Een bovenste luchtweginfectie (BWI) komt vaak voor bij jonge kinderen, met name bij zuigelingen en peuters, en heeft een belangrijke impact op de anesthetische zorg bij cardiologische ingrepen zoals de transkatheter sluiting van een ventrikelseptumdefect (VSD). BWI’s worden doorgaans veroorzaakt door virale agentia zoals influenza, parainfluenza, respiratoir syncytieel virus, coronavirus en rhinovirus. Deze infecties kunnen complicaties veroorzaken door het verstoren van de ventilatie-perfusieverhouding, het verhogen van de longsluitingsvolumes en het verminderen van de diffusiecapaciteit, wat leidt tot een afname van de geforceerde vitale capaciteit en piekexpiratoire snelheid. Bij kinderen met aangeboren hartafwijkingen (AHA) is de kwetsbaarheid voor BWI extra verhoogd, vooral wanneer de infectie zich recentelijk heeft voorgedaan (binnen twee weken).

BWI’s beginnen meestal met een prikkelende of pijnlijke keel, gevolgd door waterige neussecreties die later purulent kunnen worden, en leiden vaak tot neusverstopping waardoor mondademhaling noodzakelijk wordt. Anders dan bij volwassenen zijn koorts, vermoeidheid, hoofdpijn, spierpijn en verminderde eetlust frequente symptomen. De luchtwegen van jonge kinderen zijn anatomisch en fysiologisch kwetsbaarder: hun luchtpijpdiameters zijn kleiner en hun kraakbeen is minder ontwikkeld en minder steunend. Door de kwetsbare mucosa kan zelfs geringe zwelling of afscheiding de luchtwegweerstand aanzienlijk verhogen, wat de ademhaling bemoeilijkt, met name tijdens anesthesie.

De nabijheid van het perimembraneuze VSD tot het atrioventriculaire geleidingssysteem maakt anesthesie bij deze defecten extra kritisch. Sluiting van het defect kan leiden tot geleidingsstoornissen zoals linker bundeltakblok of zelfs hartstilstand, wat onmiddellijke verwijdering van het sluitingsapparaat vereist. Bovendien moeten mogelijke obstructies van de ventriculaire uitstroombaan en aortaklepfunctiestoornissen zorgvuldig worden uitgesloten via echocardiografie en angiografie.

Airway hyperreactiviteit, die kan voortduren tot zes weken na het verdwijnen van de symptomen van een BWI, verhoogt aanzienlijk het risico op perioperatieve luchtwegcomplicaties zoals laryngospasmen en bronchospasmen. Deze reacties kunnen leiden tot ernstige hypoxemie en vereisen daarom een grondige preoperatieve evaluatie, waarbij de aanwezigheid van symptomen als loopneus, keelpijn, niezen, hoesten, koorts en vermoeidheid centraal staat. Het is belangrijk dat ouders een betrouwbare medische voorgeschiedenis kunnen aanleveren, wat anesthesiologen helpt om het risico op luchtwegcomplicaties beter in te schatten. Andere risicofactoren zijn onder meer astma, chronische hoest, allergieën, eczeem en blootstelling aan passief roken.

De timing van electieve procedures bij kinderen met een recente BWI blijft een ingewikkeld vraagstuk. De luchtwegen blijven hyperreactief tot zes weken na infectie, en algemene anesthesie met endotracheale intubatie of Larynx Mask Airway (LMA) verhoogt het risico op perioperatieve luchtwegreacties aanzienlijk. Bij kinderen die een therapeutische katheterisatie ondergaan, waarbij de luchtwegen minder belast worden dan bij openhartchirurgie, is het echter vaak onnodig om de ingreep vier weken uit te stellen. De incidentie van perioperatieve luchtwegcomplicaties neemt significant af na twee weken sinds het begin van de BWI.

Preoperatieve medicatie speelt een belangrijke rol in het verminderen van deze risico’s. Intranasale dexmedetomide vermindert angst en de incidentie van perioperatieve luchtwegcomplicaties aanzienlijk. Ook inhalatie van budesonide of salbutamol vóór de ingreep kan beschermen tegen postoperatieve stridor en hoesten. De keuze voor LMA boven endotracheale intubatie heeft de voorkeur vanwege minder irritatie van de luchtwegen, mits luchtwegsecreties grondig worden verwijderd en de verwijdering van het apparaat onder diepe anesthesie plaatsvindt om laryngospasmen te voorkomen. Bij het optreden van laryngospasmen wordt geadviseerd snel te handelen met maskerbeademing met 100% zuurstof, diepe sedatie en zo nodig intubatie met spierverslapping.

Naast de luchtwegproblemen kunnen ook hemodynamische fluctuaties, trombose en hemolyse complicaties zijn bij het plaatsen van het katheterisatie-apparaat. Daarom vereist anesthesiologische zorg bij kinderen met een recent doorgemaakte BWI niet alleen een zorgvuldige timing van de procedure, maar ook een nauwgezette monitoring van de cardiovasculaire status en de luchtwegreactiviteit gedurende de perioperatieve periode.

Het is essentieel voor de lezer om te begrijpen dat een bovenste luchtweginfectie bij kinderen niet slechts een tijdelijke aandoening is die snel voorbijgaat, maar een complex pathofysiologisch proces dat de luchtwegreactiviteit langdurig kan veranderen. Deze veranderingen beïnvloeden de anesthesiologische strategieën bij cardiale ingrepen fundamenteel. Naast de focus op het tijdstip van de ingreep en medicamenteuze voorbereiding, moet men ook rekening houden met anatomische en fysiologische kwetsbaarheden van de kinderluchtwegen, het risico op geleidingsstoornissen bij VSD-sluiting, en mogelijke complicaties door het sluitingsapparaat. Een multidisciplinaire benadering, met nauwe samenwerking tussen cardiologen, anesthesiologen en pediaters, is cruciaal om perioperatieve luchtwegcomplicaties te voorkomen en de uitkomst van de behandeling te optimaliseren.

Hoe wordt de systemisch-pulmonale circulatiebalans effectief beheerd tijdens anesthesie bij kinderen met aortopulmonale venster (APW)?

Het nauwkeurig beoordelen en beheersen van de systemisch-pulmonale circulatie is van cruciaal belang bij kinderen met aortopulmonale venster (APW), vooral tijdens anesthesie en chirurgische ingrepen. Door het meten van arteriële zuurstofsaturatie (SaO2) en gemengde veneuze zuurstofsaturatie (SvO2) kan men de verhouding tussen pulmonale en systemische bloedstroom (Qp:Qs) afleiden, wat essentieel is voor het inschatten van de mate van linker-rechter shunt en het bepalen van de hemodynamische status van de patiënt. In het besproken geval had het kind een basale SaO2 van 90% en SvO2 van 67%, met een theoretisch verschil SpaO2–SpvO2 van 10%, wat resulteerde in een Qp:Qs verhouding van 2,3:1. Dit wijst op een overmatige pulmonale bloedstroom die bijdroeg aan vroege congestief hartfalen.

De verhoogde gradient tussen SaO2 en SvO2 weerspiegelt de toegenomen pulmonale bloedstroom, welke via ademhalingsstrategieën zoals het verminderen van de ademhalingsfrequentie en teugvolume kan worden geremd. Blijft de gradient ondanks deze aanpassingen stijgen, dan moet men rekening houden met een ontoereikende zuurstofopname, mogelijk door hartfalen. Vasoactieve medicatie kan dan worden ingezet om de arteriële druk te reguleren en zo de systemisch-pulmonale circulatie in balans te houden.

Na de operatie ligt de focus op het beheersen van pulmonale hypertensie om een hypertensieve crisis te voorkomen. Anesthesiologen besteden aandacht aan het effect van anesthetica op deze circulatiebalans. Onderzoek toont aan dat routinematige doseringen van anesthetica zoals sevofluraan, halothaan en isofluraan, gecombineerd met fentanyl en midazolam, de systemisch-pulmonale bloedstroom bij linker-rechter shunts niet significant beïnvloeden, wat wijst op een veilige klinische marge voor deze patiënten. Het adequaat behandelen van postoperatieve complicaties zoals pulmonale infecties door anti-infectieuze therapie en ondersteuning van het immuunsysteem is eveneens van groot belang om het herstel van de cardiopulmonale functie te bevorderen.

Hoewel preoperatieve respiratoire management en inotrope ondersteuning soms onvoldoende blijken om een verhoogde Qp/Qs te corrigeren, benadrukt dit de noodzaak van vroege chirurgische interventie. Vertraagde behandeling kan leiden tot verergering van pulmonale hypertensie en verslechtering van de klinische toestand. Cardiale catheterisatie blijft de gouden standaard om de mate van pulmonale hypertensie en de bloedstroomverdeling nauwkeurig te evalueren, wat onontbeerlijk is voor de anesthesiologische planning en chirurgische prognose.

De combinatie van near-infrared spectroscopy (NIRS) voor cerebrale zuurstofsaturatie en gemengde veneuze zuurstofmeting biedt een waardevol instrumentarium om de systemisch-pulmonale circulatie continu te monitoren en tijdig aanpassingen in het management te maken. Dit draagt bij aan het handhaven van een stabiele aortopulmonale circulatie en het voorkomen van complicaties.

Het is belangrijk te beseffen dat de pathofysiologie van APW niet alleen een kwestie is van mechanische shunting, maar dat het tevens een complex samenspel is van hemodynamische veranderingen, pulmonale vaatweerstand en de reactie van het myocard. Het begrijpen van deze dynamiek is essentieel om ventilatie, circulatoire ondersteuning en medicatie gericht in te zetten en zo de balans tussen pulmonale en systemische circulatie te bewaren. Daarbij speelt ook de timing van de operatie een doorslaggevende rol: vroegtijdige correctie voorkomt progressie van pulmonale hypertensie en organische schade.

Daarnaast verdient het aandacht dat anesthesiologische interventies niet los gezien mogen worden van de postoperatieve zorg, waarin pijnbestrijding, sedatie en respiratoire ondersteuning de basis vormen voor het voorkomen van complicaties en het ondersteunen van de cardiovasculaire stabiliteit. De impact van anesthetica op de systemisch-pulmonale circulatie vraagt om een uitgebalanceerde aanpak waarin routine en specifieke medicatie zorgvuldig worden afgestemd op de unieke fysiologische situatie van het kind.

Wat is de essentie van een smakelijke wintermaaltijd?
Wat maakt hedgefondsen en alternatieve beleggingen zo uniek en waarom zijn ze belangrijk voor de moderne belegger?
Hoe droegen de Clan Line schepen bij aan de Britse oorlogsinspanningen?