Hoe kan DAIR effectief worden ingezet bij de behandeling van prosthetische gewrichtsinfecties?

DAIR (Debridement, Antibiotics, Irrigation, and Implant Retention) is een chirurgische en antibiotische strategie die vooral wordt toegepast bij prosthetische gewrichtsinfecties (PJI) met als doel het behoud van het implantaat zonder dat een volledige revisie-operatie nodig is. Het succes van DAIR hangt sterk af van een zorgvuldig gekozen indicatie en een adequate uitvoering van de behandeling, waarbij chirurgische verwijdering van geïnfecteerd weefsel (debridement) essentieel is voordat antibiotica worden ingezet. Onvoldoende debridement en verkeerd gebruik van intraveneuze antibiotica vergroten het risico op resistentie, bijvoorbeeld tegen rifampicine, wat het behandelresultaat negatief beïnvloedt.

Een goede selectie van antibiotica is cruciaal, omdat verkeerde keuze een belangrijke voorspeller is voor het falen van DAIR. De respons op therapie kan gemeten worden met ontstekingsmarkers zoals de bezinkingssnelheid van erytrocyten (ESR) en C-reactief proteïne (CRP). Klinische factoren zoals hoge anesthesierisico’s, infecties van de knie in plaats van de heup, een hoog CRP-gehalte, en langdurige symptomen vóór behandeling worden geassocieerd met slechtere uitkomsten. Infecties met coagulase-negatieve stafylokokken komen het meest voor bij geslaagde DAIR-behandelingen, wat wijst op een patroon van specifieke pathogenen.

Het falen van DAIR kan worden ingedeeld in vroege en late mislukkingen. Vroege mislukkingen ontstaan vaak door onvoldoende infectiebeheersing, wat leidt tot noodzaak voor onvoorziene operaties of langdurige suppressieve antibiotische therapie. Late mislukkingen houden meestal verband met een terugkerende infectie na aanvankelijk succes. Prognostische scores zoals KLIC en CRIME-80 zijn ontwikkeld om de kans op succes te voorspellen en zo de behandelkeuze te vergemakkelijken. De KLIC-score is vooral bedoeld voor vroege infecties (<90 dagen na implantatie), terwijl CRIME-80 geschikt is voor late acute infecties (>3 maanden). Hoge scores op deze systemen wijzen op een grotere kans op falen van DAIR, wat impliceert dat implantaatverwijdering meer aangewezen kan zijn.

Herhaalde debridementprocedures kunnen bij sommige patiënten overwogen worden, maar een optimum van twee tot drie ingrepen wordt als gunstig gezien. Meer dan drie debridements correleren met slechtere uitkomsten. Bij late infecties of patiënten met hoge risicofactoren wordt implantaatverwijdering meestal geadviseerd om recidieven te voorkomen. DAIR kan ook ingezet worden als palliatieve maatregel bij patiënten met chronische infecties en beperkte operatieve opties, gevolgd door suppressieve antibiotische therapie.

Naast het genoemde is het van belang te beseffen dat succesvolle behandeling van PJI met DAIR niet alleen afhankelijk is van technische en farmacologische factoren, maar ook van de systemische conditie van de patiënt en de nauwkeurige diagnostiek vooraf. Inflammatoire markers, microbiologische identificatie en gevoeligheidstesten zijn essentieel om de juiste therapie te bepalen. Het multidisciplinaire karakter van PJI-behandeling, waarbij orthopedisch chirurgen, infectiologen en microbiologen samenwerken, speelt een sleutelrol. Bovendien verdient de patiëntgerichte benadering, waarbij de risico’s en verwachtingen van behandeling zorgvuldig worden afgewogen, bijzondere aandacht.

Wat zijn de voordelen en complicaties van de behandeling van periprosthetische distale femurfracturen?

De voordelen van lockingplaten zijn duidelijk geworden in verschillende studies, bijvoorbeeld door Hoffman et al., die de complicaties en klinische resultaten van deze platen bij de behandeling van distale femurfracturen onderzochten. In hun studie met 111 fracturen rapporteerden ze een union rate van 74,8% en een non-union rate van 20%. Ze merkten ook op dat het aantal non-unions lager was in de submusculaire groep (10,7%) vergeleken met de open reductiegroep (32%). Desondanks werd gevonden dat de fracturen boven een prothese vaak slechtere klinische uitkomsten vertoonden en vaker mislukte hardware vertoonden.

Hoewel lockingplaten over het algemeen goede resultaten geven, zijn ze niet zonder nadelen. Sommige studies wijzen erop dat de platen te stijf zijn, waardoor de callusvorming voor secundaire botgenezing wordt belemmerd. Dit kan leiden tot vertraagde genezing en zelfs non-unions, vooral wanneer alle schroeven in de constructie van de plaat worden gebruikt. William et al. vonden bijvoorbeeld dat constructies met alleen locking-schroeven in de diaphyse 2,9 keer vaker een non-union vertoonden dan andere constructies. Daarom werd aanbevolen om de dichtheid van de locking-schroeven in de diaphyse tot minder dan 0,5 te beperken.

Er zijn ook nieuwe variabele hoekplaten geïntroduceerd die het mogelijk maken om de hoek van de distale schroeven aan te passen, wat handig is bij zeer distale fracturen of wanneer het femorale implantaat een grote box heeft. Bij het gebruik van deze platen is het belangrijk om de juiste reductie te verzekeren voordat de plaat wordt aangebracht, aangezien een verkeerde stand van de fractuur kan leiden tot slechte uitkomsten. De volgorde van het aanbrengen van de schroeven en het zorgvuldig vastzetten van de schroeven zijn cruciaal voor een succesvolle behandeling.

Het gebruik van intramedullaire spijlen is een andere benadering bij het behandelen van periprosthetische fracturen, vooral bij stabiele fracturen. Hoewel retrograde intramedullaire spijlen voordelen bieden, zoals het behoud van de fractuurhematomen en een minder invasieve benadering, kunnen er ook complicaties optreden, zoals perforatie van de anterieure cortex of een extensiedeformatie. Meneghini et al. ontdekten dat intramedullaire spijlen in vergelijking met lockingplaten minder non-unions vertoonden en dat patiënten in de spijlgroep sneller volledige belasting konden verdragen.

Bij het kiezen tussen een intramedullaire spijl of een plaat, moet rekening worden gehouden met de stabiliteit van het femorale implantaat en de specifieke kenmerken van de fractuur. Het gebruik van een revisie-TKR of een endoprothese kan nodig zijn wanneer het component losraakt. Dit hangt af van de mate van fractuurreductie en de mate van instabiliteit van het implantaat.

Bij de chirurgische planning voor het fixeren van periprosthetische fracturen zijn er verschillende overwegingen die van invloed zijn op het succes van de behandeling. Het type fractuur, de kwaliteit van het bot, de aanwezigheid van voldoende botvolume, en de stabiliteit van het implantaat spelen allemaal een rol. Een nauwkeurige reductie van de fractuur en de keuze van de juiste fixatiemethode zijn cruciaal voor een goed klinisch resultaat. Het gebruik van een minimaal invasieve benadering om weefselschade te beperken, evenals het zorgvuldig plaatsen van schroeven en platen, kan de kans op complicaties minimaliseren.

Het is belangrijk te benadrukken dat het succes van de behandeling van periprosthetische distale femurfracturen niet alleen afhankelijk is van de keuze van het fixatiemateriaal, maar ook van de ervaring van de chirurg en de specifieke omstandigheden van de patiënt. Het gebruik van zowel intramedullaire spijlen als platesystemen heeft zijn eigen voor- en nadelen, en de beslissing moet altijd in overleg met de patiënt worden genomen, waarbij alle mogelijke risico’s en voordelen in overweging worden genomen.