Cholangiocarcinoom, een kwaadaardige tumor van de galwegen, komt wereldwijd steeds vaker voor. De prevalentie is echter het hoogst in Azië, waar het verband houdt met infecties van de galwegen, zoals die door helminthen (bijvoorbeeld Clonorchis sinensis of Opisthorchis viverrini). De tumor kan zich in verschillende delen van de galwegen ontwikkelen: ongeveer 50% ontstaat ter hoogte van de confluente galwegen (perihilair, ook wel de Klatskin-tumor genoemd), 40% in de distale extrahepatische galwegen, en de rest in de intrahepatische galwegen. Sinds de jaren zeventig is het aantal gevallen van intrahepatisch cholangiocarcinoom toegenomen, met name vanaf de jaren negentig. Dit type kanker heeft een hoger sterftecijfer dan extrahepatisch cholangiocarcinoom.

Patiënten met een choledochuscyste lopen een verhoogd risico op cholangiocarcinoom, met een incidentie van meer dan 14% na twintig jaar. Bij dergelijke patiënten wordt chirurgische verwijdering aanbevolen. De meeste gevallen van cholangiocarcinoom zijn echter sporadisch en er zijn meerdere risicofactoren, waaronder cirrose, diabetes mellitus, chronische pancreatitis, zware alcoholconsumptie en roken. Infecties zoals hepatitis C (en mogelijk ook hepatitis B), evenals het gebruik van sommige geneesmiddelen zoals protonpompremmers (PPI), kunnen het risico verhogen. Bij patiënten met primaire scleroserende cholangitis, een inflammatoire aandoening die de galwegen aantast, is het risico op cholangiocarcinoom eveneens verhoogd.

De juiste diagnose stellen vereist zorgvuldig onderzoek en het gebruik van geavanceerde beeldvormingstechnieken. MRI met cholangiopancreatografie (MRCP) is de gouden standaard voor het visualiseren van de galwegen en het detecteren van vasculaire invasie. In sommige gevallen kan een PET-scan tumoren tot wel 1 cm detecteren, evenals lymfeklier- en verre metastasen, hoewel valse positieven mogelijk zijn. Endoscopische retrograde cholangiografie en percutane transhepatische cholangiografie zijn nuttige diagnostische hulpmiddelen om het type tumor en de betrokkenheid van omliggende structuren te beoordelen.

Wat betreft de behandeling is chirurgie de primaire behandelingsoptie voor operabele tumoren, maar de kans op genezing is sterk afhankelijk van het stadium van de ziekte. Bij jonge, goed geschikte patiënten kan een curatieve operatie worden geprobeerd als de tumor goed gelokaliseerd is. De vijfjaarsoverleving voor galblaascarcinoom is tot 85% in geval van vroege opsporing, maar deze zakt naar 60% bij meer uitgebreide tumoren. Voor perihilaire tumoren kunnen bilaterale stents worden geplaatst, maar de effectiviteit hiervan is beperkt in vergelijking met chirurgie.

De 5-jarige overleving varieert afhankelijk van het type cholangiocarcinoom: intrahepatisch (47%), hilar (41%) en distaal (37%). Adjuvante chemotherapie met capecitabine heeft aangetoond de algehele overleving te verbeteren ten opzichte van geen aanvullende therapie. Bij patiënten waarbij chirurgie niet mogelijk is, kunnen palliatieve ingrepen zoals het plaatsen van een zelf-expanderende metalen stent verlichting bieden van symptomen zoals obstructie van de galwegen.

Beeldvorming speelt een cruciale rol in het diagnosticeren en beoordelen van cholangiocarcinoom. In aanvulling op de eerder genoemde technieken zoals MRCP, kunnen contrastenhanced CT-scans en echografie helpen bij het identificeren van massa’s in de galblaas en andere abnormale bevindingen die wijzen op galwegobstructie. Laboratoriumtests kunnen verhoogde bilirubine- en alkalische fosfatasewaarden vertonen als gevolg van galwegobstructie. Ook een verhoogd niveau van CA 19-9 kan helpen bij het onderscheiden van cholangiocarcinoom van goedaardige galwegvernauwingen, hoewel deze marker niet bijzonder gevoelig of specifiek is.

Voor een grondige diagnostische aanpak moeten artsen rekening houden met verschillende risicofactoren bij het stellen van de diagnose en de keuze voor de juiste behandeling. Het is van essentieel belang om een team van specialisten in te schakelen voor het beheer van deze complexe aandoening, omdat het vroegtijdig herkennen en behandelen van cholangiocarcinoom de overlevingskansen aanzienlijk kan verbeteren.

Hoe behandel je community-acquired pneumonie en wat moet je weten over resistente pathogenen?

Community-acquired pneumonie (CAP) wordt veroorzaakt door verschillende pathogenen, waarbij de meest voorkomende bacteriën bij niet-gehospitaliseerde patiënten Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae en respiratoire virussen zijn, waaronder influenza. Bij patiënten zonder recente antibioticagebruik of comorbiditeiten wordt vaak gekozen voor amoxicilline, een macrolide (zoals claritromycine of azitromycine) of doxycycline als eerstelijnsbehandeling. In gebieden met een hoge resistentie tegen macroliden kan een combinatie van een bèta-lactam en een macrolide of een respiratoire fluorochinolon worden overwogen.

Patiënten met chronische aandoeningen, eerdere antibioticatherapie binnen 90 dagen, of andere risicofactoren verdienen een bredere behandeling. Hierbij wordt vaak een combinatie van macrolide of doxycycline met een bèta-lactam gebruikt, waarbij hoge doseringen van amoxicilline of amoxicilline-clavulaanzuur de voorkeur hebben boven cefpodoxime of cefuroxim. Respiratoire fluorochinolonen zijn ook een optie als monotherapie. Specifieke risico’s voor resistente bacteriën zoals MRSA of Pseudomonas moeten worden meegewogen in het antibioticakeuzeproces.

MRSA is een zeldzame maar ernstige oorzaak van necrotiserende pneumonie, vaak geassocieerd met een voorafgaande influenza-infectie. Linezolid heeft de voorkeur boven vancomycine bij CA-MRSA vanwege het effect op bacteriële toxines, terwijl daptomycine niet geschikt is omdat het onvoldoende concentratie in de long bereikt. Bij patiënten met tekenen van gecompliceerde pleurale effusie, zoals positieve pleurale culturen, is drainage via tube thoracostomie noodzakelijk. Voor patiënten met caviterende afwijkingen zijn sputumculturen op schimmels en mycobacteriën verplicht.

Bij hospitalisatie wordt de therapie uitgebreid met intraveneuze antibiotica. De combinatietherapie bestaat uit een macrolide plus een bèta-lactam of monotherapie met een respiratoire fluorochinolon. Bij opname op de intensive care zijn de meest voorkomende verwekkers naast S. pneumoniae Legionella, H. influenzae, Enterobacteriaceae, S. aureus, Pseudomonas en virussen. Hier wordt vaak gekozen voor een anti-pneumokokken bèta-lactam gecombineerd met azitromycine of een respiratoire fluorochinolon. Bij aanwezigheid van risicofactoren voor Pseudomonas of MRSA dient het empirische antibioticumbeleid hierop te worden aangepast met bredere dekking.

De duur van de antibiotische behandeling is in principe vijf dagen bij klinische stabiliteit, maar verlenging tot minimaal zeven dagen is geïndiceerd bij MRSA, Pseudomonas of complicaties. De de-escalatie van antibiotica is mogelijk indien sputum- en bloedkweken voorafgaand aan de start van therapie negatief zijn en klinische verbetering optreedt. Nasale swabs voor MRSA zijn waardevol om de noodzaak van MRSA-gericht te behandelen te heroverwegen.

Bij patiënten met CAP die ook geïnfecteerd zijn met influenza is antivirale behandeling met oseltamivir essentieel, ongeacht of er sprake is van een co-infectie met bacteriën. Oseltamivir werkt het beste bij aanvang binnen 48 uur na de eerste symptomen, maar kan ook bij ernstigere gevallen later worden toegepast.

De rol van corticosteroïden in CAP is controversieel en hangt af van de ernst van de ziekte. Eerdere richtlijnen waren terughoudend vanwege het gebrek aan duidelijk sterftevoordeel en risico’s zoals hyperglycemie. Recente onderzoeken tonen aan dat hydrocortisonetoediening bij ernstig zieke patiënten op de intensive care kan leiden tot een lagere mortaliteit en minder noodzaak voor mechanische ventilatie. Corticosteroïden zijn vooral aan te bevelen bij patiënten met septic shock, acute verergering van astma of COPD, of bij bijnierinsufficiëntie. In influenza-pneumonie worden corticosteroïden afgeraden vanwege een mogelijk verhoogde mortaliteit, terwijl bij COVID-19 pneumonie juist corticosteroïden worden geadviseerd bij zuurstofafhankelijkheid.

Vaccinatie tegen pneumokokken en influenza blijft een hoeksteen in de preventie, met prioriteit voor risicogroepen zoals ouderen, immuungecompromitteerden en patiënten met chronische ziekten.

Belangrijk is te beseffen dat het klinische verloop, onderliggende comorbiditeiten en lokale resistentiepatronen de keuze en duur van de behandeling bepalen. Ook het tijdig en adequaat verzamelen van microbiologisch materiaal voor diagnostiek is cruciaal om gerichte therapie mogelijk te maken en onnodig breed-spectrumgebruik te voorkomen. Daarnaast vergt de behandeling van CAP een multidisciplinaire benadering waarin ook ondersteuning van de ademhaling en zorg voor comorbiditeiten essentieel zijn.

Hoe wordt hartfalen gedetecteerd en behandeld bij patiënten met een verlaagde ejectiefractie?

Bij patiënten met hartfalen (HF), vooral die met een ernstig verminderde linkerventrikel (LV) functie, kunnen de symptomen subtiel zijn, zelfs bij aanzienlijke cardiale dysfunctie. Dergelijke patiënten vertonen vaak weinig tekenen van contractiliteit, zoals een S3-galop afkomstig van de LV, en vertonen kenmerken van zowel linkerventrikel- als rechterhartfalen (HF). Bij sommige patiënten kan dit moeilijk te onderscheiden zijn van geïsoleerd rechterhartfalen, vooral bij chronische aandoeningen. Het vinden van een S4-galop kan wijzen op diastolisch hartfalen, een toestand die vaak gepaard gaat met symptomen van ernstige HF. Murmels dienen te worden onderzocht om primaire klepaandoeningen of secundaire mitralis- of tricuspidalisklepinsufficiëntie uit te sluiten, die vaak voorkomen bij patiënten met gedilateerde ventrikels.

Acute gevallen van HF, bijvoorbeeld als gevolg van een myocardinfarct (MI), myocarditis, of acute klepinsufficiëntie door endocarditis, presenteren zich vaak met pulmonale oedeem. Patiënten met chronisch hartfalen kunnen episodische symptomen vertonen die soms het gevolg zijn van myocardischemie, vaak door intermittente ischemie, of exacerbaties van eerder stabiel hartfalen. Exacerbaties kunnen worden veroorzaakt door therapiewijzigingen of non-compliance van de patiënt, overmatige zout- en vochtinname, aritmieën, overmatige activiteit, pulmonale embolieën, infecties of verergering van de onderliggende ziekte.

Laboratoriumonderzoek

Bloedonderzoek kan anemie en een verhoogde rode bloedcelverdelingsbreedte (RDW) aan het licht brengen, die beide geassocieerd worden met een slecht prognose bij chronisch hartfalen, hoewel de precieze mechanismen hiervoor niet volledig begrepen zijn. Nierfunctieonderzoek kan helpen bepalen of hartfalen gepaard gaat met een verminderde nierfunctie, wat kan wijzen op onvoldoende nierperfusie. Chronische nierschade (CKD) is een andere risicofactor die de behandelingsopties kan beperken. Elektrolytenonderzoek kan hypokaliëmie (wat het risico op aritmieën verhoogt), hyperkaliëmie (wat het gebruik van renine-angiotensinesysteemremmers kan beperken) of hyponatriëmie (wat een sterke activatie van het renine-angiotensinesysteem aangeeft) onthullen, wat een slecht prognostisch teken is.

Klinische presentatie en diagnostische hulpmiddelen

Veel patiënten met hartfalen, zelfs met ernstige symptomen, lijken in rust relatief comfortabel. Anderen kunnen dyspneu vertonen bij lichte activiteit of zelfs tijdens een gesprek. In gevallen van langdurig ernstig hartfalen kunnen patiënten cachectisch of cyanotisch lijken. De vitale functies kunnen normaal lijken, hoewel tachycardie, hypotensie en verminderde polsdruk aanwezig kunnen zijn. Patiënten vertonen vaak tekenen van verhoogde sympathische activiteit, zoals koude extremiteiten en zweten.

Serum BNP (B-type natriuretisch peptide) is een krachtige prognostische marker die bijdraagt aan de klinische beoordeling, vooral bij het onderscheiden van dyspneu door hartfalen en niet-cardiale oorzaken. BNP is zeer gevoelig bij patiënten met symptomatisch hartfalen, ongeacht of dit door systolische of diastolische dysfunctie wordt veroorzaakt, maar minder specifiek bij ouderen, vrouwen of patiënten met COPD. Studies hebben aangetoond dat BNP nuttig kan zijn bij de triage op de spoedeisende hulp voor de diagnose van acuut gedecompenseerd hartfalen. Bij patiënten met acuut hartfalen wordt een NT-proBNP van minder dan 300 pg/mL of een BNP van minder dan 100 pg/mL, in combinatie met een normaal ECG, als weinig waarschijnlijk voor hartfalen beschouwd.

Beeldvormend onderzoek

Echocardiografie blijft de gouden standaard voor het beoordelen van de grootte en functie van de linkerventrikel, evenals de klepfunctie. Radionuclide-angiografie en cardiale MRI zijn nuttige alternatieven wanneer echocardiografie technisch moeilijk uitvoerbaar is, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstige pulmonale aandoeningen. Cardiale MRI kan ook helpen bij het detecteren van littekenweefsel of infiltratieve ziekten. In gevallen van vermoede myocardischemie als oorzaak van LV-dysfunctie, kan stressonderzoek of coronaire angiografie noodzakelijk zijn, tenzij er een andere duidelijke oorzaak is.

Behandeling van hartfalen met verminderde LVEF

De behandeling van hartfalen richt zich primair op het verlichten van symptomen, verbeteren van de functionele status, en het voorkomen van overlijden en ziekenhuisopnames. De meeste behandelingen, inclusief geneesmiddelen zoals angiotensine-receptor-neprilysine-inhibitoren (ARNI), bètablokkers en mineralocorticoïde-receptorantagonisten, zijn gericht op patiënten met hartfalen en een verlaagde ejectiefractie (LVEF ≤ 40%). De combinatie van deze therapieën kan de mortaliteit met meer dan 70% verlagen. Het gebruik van SGLT-2-remmers voor patiënten met hartfalen met behouden ejectiefractie is een uitzondering, aangezien het ziekenhuisopnames kan verminderen.

Er zijn echter enkele nuances in de behandeling. Bijvoorbeeld, bij patiënten die worden behandeld met sacubitril/valsartan (een ARNI), mag BNP niet worden gebruikt voor het monitoren van de ernst van hartfalen, omdat neprilysine het BNP afbreekt. In deze gevallen kan NT-proBNP betrouwbaarder zijn. Bovendien is er geen bewijs dat het gebruik van herhaalde metingen van natriuretische peptide-waarden de therapie effectief begeleidt, zoals aangetoond in de GUIDE-IT-studie.

In gevallen waar hartfalen gepaard gaat met acute exacerbatie en tekenen van myocardischemie, kan coronaire angiografie noodzakelijk zijn voor patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor revascularisatie.

Hoe het Conservatisme en de Rechterzijde de Taal van de Verandering Absorberen
Waarom de Koekoekseieren in de Nest van een Ander Vogeltje Zetten?
Hoe werd Kember vermoord zonder dat iemand het doorhad?
Aanvraagformulier voor rechtspersonen geregistreerd in het aandeelhoudersregister van PJSC "Aeroflot"
Aanvraagformulier voor natuurlijke personen, geregistreerd in het aandeelhoudersregister van PJSC "Aeroflot"
Buitenschoolse Activiteitencursus "Perscentrum" voor de Klassen 5–9: Ontwikkeling van Journalistieke Vaardigheden en Communicatieve Competenties
Annotaties bij werkprogramma's voor het vak: "Engels"
Weigering van wijzigingen in het vergunningenregister voor medische activiteiten door het Ministerie van Volksgezondheid van de regio Krasnojarsk