Wat zijn de belangrijkste diagnostische en behandelingsbenaderingen voor pneumocystose en cocidioidomycose?

Lymfeklierzwelling, hoesten en verhoogde sputumproductie zijn vaak de eerste symptomen die wijzen op de aanwezigheid van infecties zoals cocidioidomycose of pneumocystose. In een progressieve stadia van pulmonale of extrapulmonale ziekte kan de infectie zich uitbreiden, met complicaties zoals longabcessen die kunnen doorbreken in de pleuraholte, wat resulteert in empyeem. Bij vergevorderde gevallen kunnen ook complexe huid- en botinfecties optreden, evenals fungemie, die klinisch vaak wordt gekarakteriseerd door een diffuse miliary patroon op de röntgenfoto van de borst en een vroege dood.

Laboratoriumtests spelen een cruciale rol bij het stellen van de diagnose. In de vroege stadia van cocidioidomycose is er vaak sprake van een matige leukocytose en eosinofilie. Serologische testen, zoals de immunodiffusie- en ELISA-testen, kunnen IgM-antistoffen detecteren binnen de eerste 1-3 weken na het begin van de ziekte. Dit maakt ze nuttig voor een vroege diagnose. Het volgen van complementfixatietiters kan helpen bij het monitoren van de effectiviteit van de behandeling, aangezien een persistent stijgende IgG-titer vaak wijst op een gedissemineerde ziekte. In het geval van cocidioidomycose die gepaard gaat met HIV, kan de valse-negatieve rate oplopen tot 30%, wat het belang van zorgvuldige opvolging benadrukt.

De prognose voor patiënten met beperkte ziekte is over het algemeen goed. Wanneer de titer van complementfixatie stijgt, dient de therapie te worden hervat om terugval te voorkomen. Bij de behandeling van meningitis kunnen late complicaties zoals cerebrale vasculitis of hydrocephalus optreden, die mogelijk een shunting vereisen. Het risico van overlijden zonder adequate behandeling voor gedissemineerde vormen en meningeale complicaties kan oplopen tot meer dan 50%.

Bij pneumocystose, veroorzaakt door Pneumocystis jirovecii, treedt de ziekte vaak op bij patiënten met een verminderde of verstoorde immuniteit, zoals bij AIDS, kanker of malnutritie. De infectie manifesteert zich doorgaans als een subacute interstitiële longontsteking, die vaak pas opvalt wanneer de patiënt zijn CD4-cellen onder de 200/µL heeft, of na het stoppen van immunosuppressieve therapieën zoals corticosteroïden. Patiënten zonder AIDS die immuunsuppressieve behandelingen ondergaan, vertonen vaak symptomen nadat corticosteroïden zijn verminderd.

Wat betreft de diagnostiek van Pneumocystis-ziekte, wordt het aanbevolen om sputum, bronchiale lavagevloeistof of longweefsel te testen op de aanwezigheid van de P. jirovecii of door middel van PCR in de bronchoalveolaire lavagevloeistof. Bovendien kan (1,3)-beta-D-glucaan in het bloed helpen bij de diagnose. Het is belangrijk om op te merken dat de röntgenfoto vaak diffuse interstitiële afwijkingen laat zien of zelfs normaal kan zijn. Bij patiënten met een hiv-infectie kan er vaak alleen een subtiele verslechtering van de longafwijkingen zijn.

Hoewel therapieën zoals TMP-SMZ effectief zijn, kan het lang duren voordat de patiënt verbeteringen vertoont. In sommige gevallen kan de klinische toestand zelfs tijdelijk verslechteren in de eerste dagen van behandeling, wat kan leiden tot een vertraging in de diagnose of behandeling. Dit benadrukt het belang van het gebruik van een systematische benadering van diagnose en therapie, vooral bij immunosuppressieve patiënten, om te voorkomen dat er geen adequate respons is.

Wat is Amyloïdose en Hoe wordt het Behandeld?

Amyloïdose is een zeldzame maar ernstige aandoening die wordt gekarakteriseerd door de ophoping van amyloïde-eiwitten in weefsels, wat leidt tot orgaanfalen en uiteindelijk de dood. Deze ziekte kan verschillende vormen aannemen, afhankelijk van het type amyloïd-eiwit dat zich in het lichaam afzet. De ophoping van amyloïde kan zowel lokaal als systemisch zijn, en het proces verloopt vaak langzaam, waardoor de diagnose in een later stadium van de ziekte wordt gesteld.

Amyloïd is een abnormaal eiwit dat zich kan ophopen in verschillende organen, zoals het hart, de nieren, de lever en het zenuwstelsel. De ophoping veroorzaakt meestal functieverlies in de getroffen organen. Bij primaire cardiale amyloïdose bijvoorbeeld, ontwikkelen patiënten infiltrerende cardiomyopathie, wat leidt tot verdikking van de ventriculaire wanden, zoals zichtbaar op een echocardiogram. Interessant is dat de QRS-voltage op een ECG vaak laag is, zelfs in aanwezigheid van duidelijke symptomen van hartfalen. Dit maakt de diagnose uitdagender, aangezien de symptomen zich vaak subtiel aandienen en aanvankelijk niet direct wijzen op amyloïdose.

Het proces van amyloïdaccumulatie in het lichaam is complex en wordt beïnvloed door verstoringen in de eiwitvouwingsprocessen. Amyloïdogeniteit, of het vermogen van een eiwit om amyloïd te vormen, kan optreden als gevolg van abnormale translatie of post-translationele eiwitvouw. Dit leidt tot de onoplosbaarheid van het eiwit in water, waardoor het zich ophoopt in weefsels en uiteindelijk het functioneren van organen belemmert.

Amyloïdose wordt geclassificeerd op basis van het type amyloïd-eiwit dat zich ophoopt in het lichaam. De zes belangrijkste categorieën zijn primaire amyloïdose (geassocieerd met immunoglobuline lichte ketens [AL]), secundaire amyloïdose (geassocieerd met serum-eiwit A, geproduceerd in inflammatoire aandoeningen [AA]), erfelijke amyloïdose (geassocieerd met gemuteerde transthyretine [TTR]), seniele amyloïdose (geassocieerd met wild-type TTR), dialyse-gerelateerde amyloïdose (geassocieerd met beta-2-microglobuline [Abeta-2M]), en LECT2 amyloïdose, die geassocieerd wordt met Latino/Latina-etniciteit.

Een ander belangrijk aspect is het onderscheid tussen amyloïdose en andere aandoeningen zoals monoklonale gammopathie van onduidelijke betekenis (MGUS) en plasma-cel myeloom. Ongeveer 12% van de patiënten met MGUS zal na gemiddeld negen jaar ontwikkelen tot primaire amyloïdose. Het is dus van groot belang om een gedegen differentiële diagnose te stellen bij patiënten met symptomen die suggestief zijn voor amyloïdose, aangezien de ziekte vaak wordt verward met andere hematologische aandoeningen.

Systemische amyloïdose kan zich op verschillende manieren manifesteren, afhankelijk van de betrokken organen. Vaak voorkomende symptomen zijn hartfalen, nefrotisch syndroom, malabsorptie, gewichtsverlies, leverdisfunctie, autonome insufficiëntie, carpaal tunnel syndroom (meestal bilateraal), en sensorimotorische perifere neuropathie. Patiënten kunnen ook een vergrote tong, wasachtige huidplaques, blauwe plekken (inclusief peri-orbitaal), hoesten, kortademigheid, en slikproblemen ervaren. Deze symptomen treden vaak geleidelijk op, wat het moeilijk maakt om de diagnose vroeg te stellen.

De diagnostische benadering voor amyloïdose omvat meestal een weefselbiopsie, waarbij de aanwezigheid van een roze interstitiële substantie in het weefsel kan worden aangetoond met behulp van de hematoxyline-eosine-kleuring. Amyloïd kleurt rood met Congo-rood en krijgt een appelgroene kleur wanneer gepolariseerd licht wordt gebruikt. De amyloïdfibrillen vormen beta-gevouwen bladen, zoals zichtbaar onder elektronenmicroscopie. In het geval van primaire amyloïdose kan het amyloïd-eiwit zowel de kappa- als de lambda-immunoglobuline lichte keten zijn.

Bij secundaire amyloïdose, zoals die geassocieerd met chronische ontstekingsaandoeningen, ligt de behandeling in het aanpakken van de onderliggende oorzaak van de ontsteking. Behandeling van erfelijke vormen van amyloïdose kan bestaan uit levertransplantatie, vooral bij patiënten met gemuteerd transthyretine (TTR), waarbij tafamidis of inotersen als mogelijke therapieën worden onderzocht.

De prognose van primaire amyloïdose is vaak slecht zonder behandeling. De meeste patiënten ontwikkelen na verloop van tijd ernstig orgaanfalen, vooral van het hart, de nieren of het zenuwstelsel, wat leidt tot een vroegtijdige dood. Hoewel er geen genezing is voor primaire amyloïdose, kan de behandeling in sommige gevallen leiden tot significante verbetering van de orgaanfunctie en een verlengde overleving, vooral wanneer er een complete hematologische remissie wordt bereikt.

Patiënten met vermoedelijke systemische amyloïdose moeten altijd doorverwezen worden naar een specialist, zoals een hematoloog of oncolo

Wanneer is chirurgische of endoscopische behandeling nodig bij chronische pancreatitis?

In sommige gevallen kan de behandeling met enzymvervanging, zoals enteric-coated microsferen, de vetmalabsorptie verminderen en de steatorrhea (vet in de ontlasting) verlichten. Het gebruik van protonpompinhibitors (zoals omeprazol) kan helpen de afbraak van lipase door maagzuur te verminderen, wat de effectiviteit van de enzymtherapie kan verhogen. Er moet echter rekening worden gehouden met de mogelijke bijwerkingen, zoals strikturen in de opgaande dikke darm bij cystische fibrosepatiënten die hoge doses van pancreasenzymen gebruiken.

Bij patiënten met alcohol-geassocieerde pancreatitis of cystische fibrose kunnen enteric-coated preparaten een voordeel bieden, hoewel de voordelen niet altijd opwegen tegen de risico’s, zoals de vorming van strikturen. Bij idiopathische chronische pancreatitis, vooral wanneer er een auto-immuuncomponent speelt (zoals IgG4-geassocieerde cholangitis), kan rituximab effectief zijn als inductie- en onderhoudsbehandeling. Andere therapieën, zoals octreotide of lage dosis corticosteroïden, worden soms aanbevolen, hoewel dit afhankelijk is van de klinische situatie.

Sommige gevallen van chronische pancreatitis vereisen chirurgische ingrepen of endoscopische behandelingen om de onderliggende problemen, zoals obstructie van de pancreaskanaal of de galwegen, te verhelpen. De endoscopische plaatsing van stents, bijvoorbeeld in gevallen van verstopping van de distale galwegen, kan de pijn verlichten en de doorstroming van gal naar de twaalfvingerige darm verbeteren. Als endoscopische behandelingen niet effectief zijn, kan een operatie nodig zijn, zoals de Puestow-procedure, waarbij een anastomose wordt gemaakt tussen het pancreaskanaal en de dunne darm, wat in ongeveer 80% van de gevallen leidt tot pijnverlichting. In sommige gevallen kan een totale of subtotale pancreatectomie met autotransplantatie van eilandjes van Langerhans een laatste redmiddel zijn, hoewel de effectiviteit variabel is.

De chirurgische opties zijn meestal bedoeld voor patiënten die niet reageren op conservatieve behandelingen of voor wie een ernstige obstructie van de pancreas een significante impact op de levenskwaliteit heeft. Het doel van chirurgie is om de druk in de pancreas te verlichten, de pijn te verminderen en, indien mogelijk, het functioneren van de alvleesklier te behouden. Dit kan onder meer door de pancreas te ontlasten van chronische ontsteking of door delen van de pancreas die ernstige schade hebben opgelopen te verwijderen.

Er is ook aandacht voor het management van het lipidenprofiel, omdat hyperlipidemie de frequentie van pancreatitisaanvallen kan verhogen. Bij patiënten met alcohol-geassocieerde pancreatitis is het essentieel om alcoholgebruik te vermijden, aangezien het een belangrijke trigger is voor de aandoening. Evenzo moet het gebruik van opioïden in chronische gevallen voorzichtig worden beheerd, omdat patiënten met een gedecompenseerde aandoening vaak een verslaving aan pijnstillers ontwikkelen. In gevallen van ernstige pijn die niet reageert op standaardbehandeling, kan een celiac plexusblokkade of zelfs stralingsbehandeling overwogen worden om pijn te verlichten.

Het is van cruciaal belang dat patiënten met chronische pancreatitis vroegtijdig doorverwezen worden voor diagnostische en therapeutische procedures, zoals endoscopische of chirurgische ingrepen. Dit geldt met name voor gevallen waarin er sprake is van grote pseudocysten, obstructie van de pancreas of andere complicaties die de kwaliteit van leven ernstig kunnen verminderen. Chirurgische ingrepen kunnen de patiënt helpen bij het beheersen van pijn, het verbeteren van de algehele gezondheid en het voorkomen van verdere verslechtering van de pancreatische functie.

Wat is de impact van glomerulonefritis en hoe wordt het behandeld?

Glomerulonefritis is een ontsteking van de glomeruli, de filtereenheden van de nieren, en kan verschillende oorzaken hebben, variërend van immuunreacties tot infecties of zelfs genetische factoren. Dit ziektebeeld kan zich op verschillende manieren manifesteren, afhankelijk van het type glomerulonefritis en de betrokken organen. Veelvoorkomende klinische verschijnselen zijn oedeem, hoge bloeddruk, hematurie (bloed in de urine) en in ernstigere gevallen nierfalen. De behandeling moet nauwkeurig worden afgestemd op het type glomerulonefritis en de ernst ervan, aangezien vertraging in de behandeling kan leiden tot ongunstige uitkomsten, zoals eindstadium nierziekte.

Een belangrijk aspect bij de diagnostiek is de nierbiopsie, die meestal noodzakelijk is om de diagnose te bevestigen en om te bepalen welke specifieke therapieën van toepassing zijn. Bij patiënten met antilichaam-geassocieerde glomerulonefritis, zoals ANCA-geassocieerde vasculitis, kan de behandeling bestaan uit hoge doses corticosteroïden en immuunsuppressiva zoals rituximab en cyclofosfamide. Bij monoclonale immunoglobuline-geïnduceerde glomerulonefritis, die vaak gepaard gaat met een monoclonale gammopathie, kunnen plasmaferese en chemotherapie noodzakelijk zijn om het immuunsysteem te reguleren.

De behandeling van glomerulonefritis varieert per subtype en kan een breed scala aan medicijnen omvatten, van immuunsuppressiva tot plasmaferese. Het doel van de behandeling is om de onderliggende oorzaak aan te pakken, ontstekingen te verminderen en verdere schade aan de nieren te voorkomen. Het is cruciaal om vroeg in het ziekteproces in te grijpen, omdat onbehandelde glomerulonefritis kan leiden tot progressief nierfalen.

Acute nierbeschadiging (AKI), vaak veroorzaakt door systemische aandoeningen zoals COVID-19, kan het risico op glomerulonefritis verergeren. Patiënten met COVID-19, bijvoorbeeld, kunnen acute glomerulopathieën ontwikkelen, zoals collapsing glomerulopathie, die vaak gepaard gaat met een nefrotisch syndroom. Bij deze patiënten is de behandeling meestal ondersteunend, hoewel corticosteroïden enige effectiviteit kunnen hebben.

Bij chronische nieraandoeningen, zoals chronische nierziekte (CKD), is de progressie van nierfalen vaak langzaam, maar onomkeerbaar. Mensen met een verhoogd risico op CKD, zoals die met hypertensie of diabetes, kunnen lang zonder duidelijke symptomen leven, maar uiteindelijk leidt de achteruitgang van de nierfunctie tot nierfalen. De behandeling richt zich op het verlichten van symptomen en het vertragen van de progressie van de ziekte, met behulp van medicijnen zoals ACE-remmers, ARB’s en SGLT-2-remmers. Diuretica kunnen ook nuttig zijn om vochtophoping te verminderen en de bloeddruk te verlagen.

Het cardiorenaal syndroom is een belangrijk gerelateerd concept, waarbij de verslechtering van de hartfunctie direct invloed heeft op de nierfunctie, en vice versa. Dit kan zich uiten in verschillende vormen, afhankelijk van de onderliggende aandoening en de mate van nier- en hartbeschadiging. Behandeling van het cardiorenaal syndroom vereist een holistische benadering die zowel de hartfunctie als de nierfunctie in balans probeert te houden.

De prognose voor patiënten met glomerulonefritis hangt sterk af van het type en de snelheid van de diagnose. Hoe eerder een behandelingsplan kan worden opgesteld, hoe groter de kans op succesvolle behandeling en het voorkomen van chronische nierbeschadiging. Er is echter veel ruimte voor verbetering in de langetermijnzorg en monitoring van deze patiënten, aangezien het huidige onderzoek naar de effectiviteit van behandelingen nog in een vroeg stadium verkeert.