De complexe aard van hartchirurgie bij neonaten vereist niet alleen geavanceerde chirurgische technieken, maar ook een nauwkeurige anesthetische benadering. Dit geldt met name voor gevallen van vertraagde sternum sluiting na een Arteriële Switch Operatie (ASO), zoals gezien bij pasgeborenen die een correctie ondergaan voor transpositie van de grote vaten. Deze procedure, hoewel vaak noodzakelijk vanwege hemodynamische instabiliteit en myocardiale oedeem, vereist een zorgvuldige afweging van verschillende factoren om de overleving en het herstel van de patiënt te optimaliseren.

In het geval van neonaten met complexe congenitale hartafwijkingen, zoals de transpositie van de grote vaten, kunnen de complicaties na de initiële operatie ernstige gevolgen hebben. De keuze voor vertraagde sternum sluiting komt vaak voort uit het onvermogen om de borstkas onmiddellijk te sluiten na de operatie. Dit komt doordat de hartfunctie verstoord is door een combinatie van myocardiale oedeem en verminderde bloeddruk door de ingrijpende aard van de cardiopulmonaire bypass. In dit specifieke geval werd een drie dagen oude neonatus, met een geboortegewicht van 3,6 kg, geopereerd met een Arteriële Switch Operatie, waarbij het moeilijk bleek om de sternum te sluiten vanwege lage cardiale output en hemodynamische instabiliteit na de ingreep.

Vertraagde sternum sluiting (DSC) biedt de mogelijkheid om het hart en de omringende structuren meer ruimte te geven, waardoor de druk op het hart wordt verminderd en de hemodynamische stabiliteit kan verbeteren. De eerste stap in de anesthesiologische benadering van een neonatus met DSC is een zorgvuldige beoordeling van de vitale functies van de patiënt. Hierbij wordt onder andere gelet op de zuurstofsaturatie, hartslag, bloeddruk en de bloedgassen van de patiënt. Indien de patiënt stabiel genoeg is, wordt de sternum gesloten onder algemene anesthesie.

Het gebruik van mechanische ventilatie is cruciaal tijdens de procedure. In het beschreven geval werd de ventilatie ingesteld op een fraction of inspired oxygen (FiO2) van 50%, met een positieve eind-expiratoire druk (PEEP) van 6 cm H2O en een ademfrequentie van 28 ademhalingen per minuut. Dit is een standaardinstelling om ervoor te zorgen dat de luchtwegen optimaal ondersteund worden en er geen problemen ontstaan door ademhalingscomplicaties. Tegelijkertijd werd er gebruik gemaakt van vasopressoren zoals epinefrine en norepinefrine om de bloeddruk te stabiliseren, terwijl de ventilatieparameters voortdurend werden aangepast op basis van de bloedgaswaarden van de patiënt.

De keuze van de anesthetica is van groot belang, vooral in neonaten. In het geval van de beschreven patiënt werd de anesthesie geïnduceerd met etomidate, sufentanil en rocuronium. Deze middelen zorgen voor een snelle inductie en adequate spierrelaxatie, waardoor de chirurg het borstbeen veilig kan sluiten. Tijdens de procedure werd de patiënt zorgvuldig gemonitord op vitale tekenen en er werden bloedgasanalyzes uitgevoerd om te controleren op zuur-base evenwicht en elektrolytverstoringen.

De postoperatieve zorg na het sluiten van de sternum vereist intensieve zorg in een Cardiac Intensive Care Unit (CICU). Voldoende bloedproducten moeten vooraf worden klaargemaakt, zoals bloedplaatjes, plasma, en rode bloedcellen. Bij kinderen met cyanotische hartziekten is het vaak nodig om een hoger volume bloedtransfusies toe te dienen om complicaties zoals bloedingsproblemen of anemie te voorkomen.

Hoewel vertraagde sternum sluiting een veilige optie is, mag dit niet als een simpele procedure worden beschouwd. Het vereist een goed gecoördineerde samenwerking tussen het chirurgische team, anesthesisten en andere zorgprofessionals. Risicofactoren zoals langdurige cardiopulmonaire bypass, de mate van collateral circulatie en de algehele gezondheid van de patiënt moeten zorgvuldig worden beheerd om postoperatieve complicaties te minimaliseren.

Voor de behandeling van neonaten met dergelijke complexe condities, zoals beschreven in dit hoofdstuk, is het belangrijk om de principes van perioperatief beheer en postoperatieve zorg grondig te begrijpen. De stabilisatie van hemodynamische functies, de juiste keuze van anesthesiemiddelen en het nauwgezet monitoren van de patiënt na de ingreep zijn essentieel voor een succesvol resultaat. In de toekomst kunnen verbeterde technieken in hartchirurgie en anesthesiologie mogelijk de procedure verder verbeteren, maar de fundamenten van het beheer van neonaten met vertraagde sternum sluiting blijven cruciaal voor het succes op de lange termijn.

Hoe beïnvloeden obstructieve hartafwijkingen de bloedstroom en wat zijn de gevolgen voor de circulatie?

Bij aangeboren hartafwijkingen waarbij een linker-naar-rechts shunt optreedt, overschrijdt de pulmonale bloedstroom (PBF) vaak de systemische bloedstroom (Qp:Qs > 1). Dit gaat gepaard met een verhoogde vulling van de rechterventrikel, wat de preload op het rechterhart vergroot. Door de langdurige toename van bloedstroom en druk in de longcirculatie kan de pulmonale vaatweerstand (PVR) aanzienlijk stijgen. Zodra de PVR de systemische vaatweerstand (SVR) overstijgt, keert de shunt om en ontstaat een rechts-naar-links shunt, die leidt tot cyanose en erytrocytose. Wanneer deze veranderingen in PVR onomkeerbaar worden, spreekt men van het Eisenmenger-syndroom.

De verhoogde pulmonale bloedstroom kan bovendien de longcompliantie verminderen, de luchtwegweerstand verhogen en het ademhalingswerk zwaarder maken. Een progressieve stijging van de PVR kan uitmonden in pulmonale vasculaire obstructieve ziekte. Door shunting op het niveau van de grote vaten wordt de bloedtoevoer van de longaders naar het linkeratrium versterkt, wat leidt tot een verhoogd eind-diastolisch volume in de linker ventrikel (LVEDV). Volgens het Frank-Starling-mechanisme verhoogt dit de arbeid per hartslag, wat op den duur resulteert in dilatatie van de linker ventrikel en myocardiale hypertrofie.

Obstructieve afwijkingen in het rechterventrikel of de longcirculatie, waarbij de weerstand hoger is dan in de systemische circulatie, kunnen leiden tot recirculatie van systemisch veneus bloed en fysiologische rechts-naar-links shunting. Dit veroorzaakt een vermindering van de pulmonale bloedstroom, resulterend in hypoxemie en cyanose. Dynamische obstructies, zoals bij het Tetralogie van Fallot-syndroom, kunnen bovendien tijdens de ventriculaire contractie optreden.

Aan de linkerkant kunnen obstructies in de ventrikelaanvoer of -uitvoer, zoals bij hypertrofische cardiomyopathie, coarctatio aortae, of aortastenose, systemische hemodynamische stoornissen veroorzaken. Ernstige obstructie van de linkerventrikeluitstroom verhoogt significant de afterload, verlaagt de ejectiefractie en kan systemische hypotensie en hypoperfusie veroorzaken. Bij een persistente ductus arteriosus kan de systemische perfusie afhankelijk blijven van de bloedstroom van het rechterventrikel en de longslagader, terwijl sluiting van de ductus vaak leidt tot ernstige shock, acidose en respiratoire nood. Verhoogde wandspanning en verminderde myocardperfusie kunnen myocardiale ischemie veroorzaken.

Congenitale obstructieve hartafwijkingen bevinden zich vaak in meerdere anatomische regio’s tegelijk, waarbij structurele afwijkingen in kleppen, ventrikels en grote vaten de bloedstroom belemmeren. Vaak gaan rechterhartobstructies gepaard met rechts-naar-links shunting, wat cyanose veroorzaakt. De mate van obstructie bepaalt de klinische symptomen en hemodynamische gevolgen. In gevallen van linker-naar-rechts shunting met een niet-beperkend defect, kunnen de rechterventrikelspanningen gelijk zijn aan de systemische druk, wat leidt tot verhoogde pulmonale bloedstroom en verminderde systemische perfusie. De balans tussen PVR en SVR is daarbij cruciaal; een PVR die lager is dan SVR resulteert in een dominante linker-naar-rechts shunt, terwijl een hogere PVR de shunt doet omkeren en de pulmonale bloedstroom vermindert.

Voor anesthetische behandeling is het essentieel het hartminuutvolume en de hemodynamische stabiliteit te behouden door lage doses van verschillende anesthetica te combineren. Deze aanpak voorkomt de negatieve effecten van grote doseringen op myocardcontractiliteit, vooral bij jonge kinderen. Het reguleren van de geïnspireerde zuurstofconcentratie en ventilatieparameters is belangrijk om adequate oxygenatie te waarborgen, maar beïnvloedt de shuntverhoudingen niet rechtstreeks.

Vanuit fysiologisch perspectief is het essentieel te beseffen dat zowel anatomische afwijkingen als secundaire hemodynamische veranderingen een complexe interactie vormen die het klinische beeld bepaalt. De gevolgen van obstructies reiken verder dan de directe blokkade van bloedstromen; ze beïnvloeden het hele cardiovasculaire systeem en de longcirculatie. De dynamiek tussen PVR en SVR, de mate van ventriculaire belasting en de aanwezigheid van shunts vormen samen een delicate balans die de uitkomst van de patiënt beïnvloedt.

Hoe de Anesthesie te Beheren bij Neonaten met Obstructieve TAPVC en Andere Congenitale Hartafwijkingen

Neonaten met obstructieve totale anastomose van de pulmonale veneuze circulatie (TAPVC) ervaren vaak ernstige hemodynamische instabiliteit als gevolg van pulmonale circulatiestoornissen, pulmonale arteriële hypertensie en verminderde perfusie van de systemische circulatie. De uitdagingen die hierdoor ontstaan, stellen het anesthesiemanagement voor grote moeilijkheden, vooral tijdens de inductie van de anesthesie. Een cruciaal aspect in de behandeling van deze neonaten is het behoud van een stabiele circulatie en het beperken van stressvolle invloeden die de hemodynamische status negatief beïnvloeden.

In neonaten met obstructieve TAPVC is het volume van het sarcoplasmatisch reticulum kleiner, waardoor de calciumreserves ook minder zijn. Tegelijkertijd is de vraag naar exogeen calcium relatief groter, wat deze patiënten vatbaar maakt voor hypocalciëmie en verminderde myocardiale contractiliteit. Dit verhoogt de kans op hemodynamische instabiliteit, vooral tijdens perioperatieve periodes, waar het risico op complicaties zoals perioperatieve metabole acidose aanzienlijk toeneemt. Om deze redenen is het van essentieel belang om calciumgluconaat routinematig toe te dienen bij deze neonaten.

Metabole acidose na de operatie wordt vaak geassocieerd met weefselhypoxie en ischemie, wat kan leiden tot functiestoornissen van de hartpomp, verminderde bloedstolling en een gebrek aan reactie op catecholaminen. Om deze complicaties te voorkomen, moeten er maatregelen worden genomen om de metabole acidose tijdig te corrigeren en de systemische circulatie te optimaliseren. Het verbeteren van de perfusie van het circulatiesysteem is de meest effectieve manier om metabole acidose te behandelen of te voorkomen.

Bovendien is perioperatief bloedmanagement essentieel voor neonaten die anesthesie ondergaan. De bloedstollingsfunctie van neonaten, vooral van prematuren, is vaak onvoldoende, wat kan leiden tot verminderde coagulatiefunctie en een verhoogde kans op bloeding tijdens de operatie. Acuut hemodilutie en de activering van stollingsfactoren en trombocyten door de werking van de cardiopulmonaire bypass (CPB) verergeren dit probleem. Het gebruik van lage doses van lysine-analogen, zoals tranexaminezuur (tot 20 mg/kg), kan effectief het bloedverlies en de transfusiebehoefte verminderen zonder het risico op postoperatieve aanvallen te verhogen.

Verder is het belangrijk om de hartslag van neonaten met obstructieve TAPVC binnen de normale grenzen voor hun leeftijd te houden. Aangezien deze neonaten beperkt zijn in hun vermogen om het cardiac output te verhogen, is het noodzakelijk om de hartslag te verhogen om een voldoende perfusie te waarborgen. Neonatale myocardcellen zijn onvolwassen, hebben een beperkte contractiliteit en zijn vaak minder goed in staat om de hemodynamische veranderingen te compenseren die optreden tijdens de operatie. Daarom kan het handhaven van een relatief snelle hartslag essentieel zijn voor deze patiënten. Het gebruik van isoprenaline kan helpen om de hartslag op een geschikt niveau te houden, zoals bleek uit een geval waarin de hartslag van de patiënt afnam na het loskoppelen van de aortaklem.

Daarnaast is het belangrijk om overventilatie te vermijden vóór de CPB en het verlichten van de obstructie van de pulmonale circulatie. Overventilatie kan de pulmonale vasculaire weerstand verlagen, de pulmonale bloedstroom verhogen en daardoor de pulmonale oedeem verergeren. Ook moet elke risicofactor die de pulmonale vasculaire weerstand vermindert, worden vermeden, aangezien dit de rechter-naar-linker shunt kan vergroten en de perfusie van de systemische circulatie kan verergeren. Na de CPB kan gematigde overventilatie en een hogere zuurstofconcentratie in de inademingslucht helpen om de pulmonale vasculaire weerstand te verminderen en de hemodynamica van de patiënt te stabiliseren.

De perioperatieve zorg voor neonaten met obstructieve TAPVC vereist een grondige voorbereiding, het toepassen van gerichte ventilatiestrategieën, en het zorgvuldig handhaven van de circulatie en homeostase om een veilige doorloop van de operatieperiode te garanderen. Door deze strategieën te volgen, kan de neonate succesvol door de complexe perioperatieve periode navigeren, met als doel een betere uitkomst op lange termijn.

Hoe taal en geweld samen werken om collectief solipsisme te creëren in een totalitaire samenleving
Waarom zijn voedertafels essentieel voor vogels in de winter?
Wat is de rol van wiskundige modellen in economische dynamica?
Hoe werken productie-gebaseerde stimuleringsregelingen (PBI) en feed-in tarieven (FIT) in de zonne-energiesector?