Wat zijn de belangrijke overwegingen bij de diagnose en behandeling van schistosomiasis?

Schistosomiasis is een parasitaire infectie die wereldwijd meer dan 200 miljoen mensen treft en leidt tot ernstige gevolgen voor 20 miljoen mensen, met jaarlijks ongeveer 100.000 sterfgevallen, hoewel schattingen variëren. De ziekte wordt veroorzaakt door zes verschillende soorten bloedflukes (trematoden), waarvan vijf verantwoordelijk zijn voor intestinale schistosomiasis. Deze infecties tasten de mesenteriale venulen aan: Schistosoma mansoni, aanwezig in Afrika, het Arabisch Schiereiland, Zuid-Amerika en het Caribisch gebied; Schistosoma japonicum, endemisch in China en Zuidoost-Azië; en Schistosoma mekongi, aanwezig nabij de Mekong-rivier. Schistosoma haematobium veroorzaakt urinestelselschistosomiasis in Afrika en het Midden-Oosten. Schistosomiasis kan ook leiden tot verwondingen in andere organen, afhankelijk van het type infectie.

Acute schistosomiasis komt vaak plotseling op, met symptomen zoals koorts, hoofdpijn, spierpijn, hoest, algemene malaise, urticaria, diarree (die soms bloed kan bevatten), hepatosplenomegalie, lymfadenopathie en pulmonale infiltraten. Lokale letsels kunnen leiden tot ernstige verschijnselen, zoals centraal zenuwstelselproblemen en zelfs de dood. Bij acute schistosomiasis, die meestal binnen 2-8 weken vanzelf verdwijnt, kunnen bloedcellen zoals eosinofielen verhoogd zijn, en het is mogelijk om schistosomiasis te diagnosticeren via serologische tests voordat eieren in de ontlasting of urine zichtbaar worden.

Bij chronische schistosomiasis hebben veel mensen een lichte infectie zonder symptomen, maar een geschatte 50-60% vertoont wel symptomen, en 5-10% ontwikkelt ernstige orgaanschade. Symptomen van intestinale schistosomiasis zijn onder andere buikpijn, vermoeidheid, diarree en hepatomegalie. Na verloop van tijd kunnen er anorexia, gewichtsverlies, zwakte, darmpoliepen en portale hypertensie optreden. Langdurige infectie kan leiden tot hematemesis door slokdarmvarices, leverfalen en pulmonale hypertensie.

Urinewegschistosomiasis verschijnt vaak enkele maanden na infectie en wordt gekarakteriseerd door hematurie en dysurie, vooral bij kinderen en jonge volwassenen. Fibrotische veranderingen in de urinewegen kunnen leiden tot hydronefrose, bacteriële urineweginfecties en uiteindelijk nierziekte of blaaskanker. Chronische genitale schistosomiasis wordt geassocieerd met lokale letsels en verhoogde risico's op incontinentie, onvruchtbaarheid en HIV-infectie.

Diagnose en behandeling

In gevallen van ernstige ziekte kan het gebruik van corticosteroïden in combinatie met praziquantel helpen bij het verminderen van complicaties. De standaardbehandeling voor schistosomiasis is praziquantel, dat over het algemeen een genezingspercentage van meer dan 80% heeft na een enkele dosisbehandeling. Dit medicijn is actief tegen de volwassen parasieten, maar voorkomt geen ziekte bij acute infectie. Daarom kan het nodig zijn om na enkele weken opnieuw te behandelen voor recente infecties. Alternatieve behandelingen zijn oxamniquine voor S. mansoni en metrifonate voor S. haematobium, maar deze middelen zijn niet overal beschikbaar.

Preventie en controle

Schistosomiasis komt vaak voor in tropische gebieden, vooral in gebieden met slechte sanitaire voorzieningen en ongereinigd water. Reizigers naar endemische gebieden moeten contact met zoetwater vermijden, aangezien besmette slakken de ziekte kunnen overdragen. Vigorositeit in het afdrogen na contact met besmet water kan de penetratie van cercariën beperken. Chemoprofylaxe met artemether is onderzocht en heeft enige effectiviteit, maar wordt niet routinematig toegepast vanwege de hoge kosten en het risico op malariaresistentie in endemische gebieden. Gemeenschapsmaatregelen, zoals verbeterde sanitaire voorzieningen, waterbehandeling en het elimineren van slakkenhabitats, kunnen de ziektelast drastisch verminderen.

Wat zijn de belangrijkste diagnostische en behandelingsbenaderingen voor gastro-oesofageale refluxziekte (GERD)?

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een aandoening die veel voorkomt en gepaard kan gaan met een breed scala aan symptomen, die variëren van brandend maagzuur tot atypische klachten zoals chronische hoest of keelpijn. De diagnose wordt vaak gesteld op basis van klinische symptomen, hoewel aanvullende tests soms noodzakelijk kunnen zijn om complicaties of andere aandoeningen uit te sluiten. Het belang van de juiste diagnose en behandeling kan niet genoeg worden benadrukt, aangezien onbehandelde GERD kan leiden tot ernstige complicaties zoals slokdarmstricturen of zelfs slokdarmkanker.

Een van de centrale aspecten van GERD is de rol van de onderste oesofageale sphincter (LES). In de meeste gevallen van GERD blijven de druk van de LES normaal, maar bij sommige patiënten is de LES incompetente, wat leidt tot verhoogde reflux van maagzuur, vooral wanneer de patiënt in liggende positie is of wanneer de intra-abdominale druk toeneemt. Dit kan resulteren in reflux van zure of bittere maaginhoud in de mond, wat door veel patiënten als zeer ongemakkelijk wordt ervaren. In sommige gevallen kunnen patiënten alleen milde symptomen van dyspepsie ervaren, zelfs bij ernstige oesofagitis, wat aangeeft dat de ernst van de symptomen niet altijd correleert met de mate van weefselschade.

De diagnose van GERD kan aanvankelijk klinisch worden gesteld, maar er zijn gevallen waarin aanvullende tests noodzakelijk zijn. Patiënten met atypische symptomen, zoals aanhoudende hoest of chronische laryngitis, kunnen baat hebben bij meer gedetailleerde onderzoeken zoals een pH-impedantiemeting. Dit onderzoek meet zowel zure als niet-zure reflux, wat kan helpen bij het vaststellen van een verband tussen reflux en symptomen. Dergelijke tests zijn meestal niet nodig voor patiënten met typische symptomen en een goede reactie op empirische behandeling met antisecretoire middelen.

Naast de gebruikelijke symptomen van GERD kunnen er ook "atypische" of "extra-oesofageale" symptomen optreden. Deze symptomen kunnen onder meer astma, chronische hoest, keelpijn, niet-cardiogene pijn op de borst en slaapstoornissen omvatten. In de afwezigheid van brandend maagzuur of regurgitatie is de kans klein dat deze symptomen worden veroorzaakt door GERD. Het is belangrijk om andere mogelijke oorzaken voor dergelijke klachten te overwegen voordat GERD als de primaire diagnose wordt gesteld.

Bij patiënten die last hebben van ernstige dysfagie, kan een upper endoscopie nuttig zijn om complicaties zoals oesofageale stricturen of de aanwezigheid van Barrett's slokdarm te identificeren. Een endoscopie kan ook helpen bij het vaststellen van de mate van schade aan het slokdarmslijmvlies door reflux en kan aanwijzingen geven voor de ontwikkeling van slokdarmkanker. Barrett's slokdarm is een aandoening waarbij het squameuze epitheel van de slokdarm wordt vervangen door metaplastisch cilindrisch epitheel, wat een risicofactor is voor de ontwikkeling van slokdarmadenocarcinoom.

Endoscopie wordt doorgaans aanbevolen voor patiënten die symptomen van GERD vertonen, maar die niet goed reageren op standaard behandelingen met protonpompremmers (PPI's) of voor degenen die alarmerende symptomen vertonen, zoals dysfagie, gewichtsverlies of bloedarmoede door ijzertekort. Bij patiënten die voor chirurgie in aanmerking komen, zoals antirefluxchirurgie, kan endoscopie helpen bij het vaststellen van de grootte van een hiatale hernia of het identificeren van eventuele onderliggende complicaties.

De behandeling van GERD kan bestaan uit levensstijlveranderingen, het gebruik van maagzuurremmers zoals PPI's, en in sommige gevallen chirurgische ingrepen. Het is van cruciaal belang om patiënten met GERD goed te monitoren, vooral wanneer de symptomen niet goed reageren op medicatie. Chirurgische opties, zoals fundoplicatie, kunnen worden overwogen bij patiënten met ernstige, therapieresistente symptomen of bij de aanwezigheid van complicaties zoals Barrett's slokdarm.

Het belang van vroegtijdige diagnose en interventie kan niet genoeg worden benadrukt. Aangezien onbehandelde GERD kan leiden tot ernstige complicaties, is het essentieel dat artsen niet alleen letten op de typische symptomen, maar ook op de meer atypische manifestaties van de ziekte. Dit zorgt ervoor dat patiënten tijdig de juiste zorg ontvangen en het risico op complicaties zoals slokdarmkanker wordt geminimaliseerd.

Hoe Whippleziekte en Coeliakie Beïnvloeden het Maagdarmstelsel: Diagnose en Behandeling

De diagnose wordt vaak vertraagd, aangezien de ziekte zich kan presenteren met algemene symptomen zoals een intermittente, lage koorts of gewrichtspijn. In ongeveer 50% van de gevallen wordt lymfadenopathie waargenomen en kunnen hartgeruisen door klepbetrokkenheid optreden. Bij lichamelijk onderzoek kunnen oedemen en een abnormale gewichtsdaling optreden, samen met tekenen van malabsorptie. De meest gebruikte diagnostische methode is een endoscopische biopsie van de twaalfvingerige darm, die typische PAS-positieve macrofagen en gram-positieve bacillen laat zien, hoewel PCR-tests voor Tropheryma whipplei ook van waarde kunnen zijn.

De ziekte wordt gekarakteriseerd door overgroei van bacteriën in de dunne darm, wat leidt tot malabsorptie via verschillende mechanismen, waaronder de passage van malabsorbeerde galzuren en koolhydraten naar de dikke darm, wat resulteert in osmotic en secretorische diarree. Behandeling met antibiotica, zoals ceftriaxon of meropenem, leidt vaak tot aanzienlijke klinische verbetering, zelfs bij patiënten met neurologische betrokkenheid. De keuze van het antibioticum is cruciaal, aangezien medicijnen die de bloed-hersenbarrière kunnen passeren, de voorkeur hebben bij neurologische symptomen.

De behandeling van coeliakie bestaat uit het strikt vermijden van gluten, waardoor de meeste patiënten verbetering zien binnen enkele weken. Bij een klein percentage van de patiënten die refractaire coeliakie ontwikkelen, kunnen corticosteroïden, zoals prednison of budesonide, effectief zijn. Refractaire coeliakie kan echter leiden tot ernstige complicaties, zoals lymfomen, vooral bij type II refractaire ziekte, die gekarakteriseerd wordt door een abnormale lymfocytenpopulatie. Dit type coeliakie heeft een slecht prognose en vereist intensieve behandeling.

Naast glutenverwijdering kan het voor patiënten met coeliakie noodzakelijk zijn om voedingssupplementen in te nemen, zoals foliumzuur, ijzer, calcium en vitamines A, B6, B12, D en E. Dit is vooral belangrijk in de vroege stadia van de therapie, hoewel de meeste patiënten op lange termijn geen supplementen nodig hebben zodra de darmgenezing plaatsvindt.

Voor patiënten met een geschiedenis van coeliakie die plotselinge nieuwe symptomen ontwikkelen zoals gewichtsverlies, buikpijn of malabsorptie, moet refractaire coeliakie als mogelijke oorzaak worden overwogen. Deze patiënten moeten zorgvuldig worden gecontroleerd door middel van serologische tests en mogelijk endoscopische onderzoeken om ervoor te zorgen dat ze geen gluten meer consumeren en dat andere mogelijke oorzaken van de symptomen worden uitgesloten.

De belangrijkste les uit de behandeling van zowel Whippleziekte als coeliakie is dat een strikte naleving van het dieet van cruciaal belang is voor een succesvol herstel. Zowel bij Whippleziekte als bij coeliakie kan een slechte therapietrouw leiden tot voortschrijdende ziekte en ernstige complicaties. Patiënten moeten zich bewust zijn van het belang van dieetmanagement en zich laten begeleiden door medische professionals om de juiste diagnose te stellen en een effectieve behandeling te krijgen.

Wat zijn de nieuwste behandelingsopties voor patiënten met B-cel lymfomen en reumatoïde artritis?

Het combineren van methotrexaat met andere geneesmiddelen, zoals folaatantagonisten (bijvoorbeeld trimethoprim-sulfamethoxazol), kan nuttig zijn, maar vereist voorzichtigheid. Pancytopenie kan optreden, wat kan leiden tot een verlaagd aantal bloedcellen. Het gebruik van antibiotica zoals amoxicilline kan de uitscheiding van methotrexaat in de nieren verminderen, wat leidt tot verhoogde toxiciteit. Daarom moet bij gelijktijdige behandeling met methotrexaat en amoxicilline nauwlettend worden gecontroleerd op bijwerkingen.

Een ander veelgebruikt geneesmiddel is sulfasalazine, dat vaak wordt gecombineerd met methotrexaat wanneer dit laatste alleen niet voldoende is om de ziekteactiviteit onder controle te houden. Het gebruik van sulfasalazine kan leiden tot ernstige bijwerkingen zoals neutropenie en trombocytopenie, die in 10–25% van de gevallen optreden en in 2–5% van de gevallen ernstig kunnen zijn. Bij patiënten met glucose-6-fosfaatdehydrogenase (G6PD) deficiëntie kan hemolyse optreden, wat het noodzakelijk maakt om vooraf het G6PD-niveau te testen.

Leflunomide is een alternatieve behandeling voor patiënten die geen methotrexaat kunnen gebruiken. Het wordt dagelijks ingenomen in een dosering van 20 mg, maar kan bijwerkingen veroorzaken zoals diarree, huiduitslag, en hepatotoxiciteit. Het is een teratogeen middel en wordt daarom niet aanbevolen voor vrouwen die zwanger willen worden.

Biologische geneesmiddelen, zoals adalimumab, golimumab en certolizumab pegol, zijn monoclonale antilichamen die zich richten op TNF, een ontstekingsbevorderend cytokine. Deze geneesmiddelen kunnen bijzonder effectief zijn voor patiënten met ernstige reumatoïde artritis die niet reageren op methotrexaat. Het gebruik van TNF-inhibitoren wordt echter geassocieerd met een verhoogd risico op ernstige infecties, met name granulomateuze infecties zoals tuberculose. Patiënten moeten worden gescreend op latent tuberculose voordat ze met deze therapieën starten.

Daarnaast kunnen Janus-kinase-inhibitoren zoals tofacitinib, baricitinib en upadacitinib worden gebruikt bij patiënten met ernstige artritis die niet reageren op andere behandelingen. Deze middelen hebben het voordeel dat ze oraal kunnen worden ingenomen, maar ze verhogen ook het risico op infecties. Het is belangrijk dat patiënten vooraf worden gescreend op latent tuberculose en dat vaccinatie tegen waterpokken wordt overwogen.

Rituximab, een monoclonale antilichaamtherapie die gericht is op het depleteren van B-cellen, wordt vaak gebruikt bij patiënten met reumatoïde artritis die niet reageren op TNF-inhibitoren. Dit middel verlaagt de humorale immuunrespons, wat leidt tot een verhoogde gevoeligheid voor infecties. Bij patiënten die rituximab gebruiken, moet bijzonder zorgvuldig worden omgegaan met COVID-19, omdat studies een verhoogde gevoeligheid voor ernstige infecties bij gebruik van rituximab aantonen.

Het is van groot belang dat patiënten die deze behandelingen ondergaan, regelmatig worden gecontroleerd op bijwerkingen, zoals bloedafwijkingen en infecties. Een nauwgezette opvolging van laboratoriumwaarden, zoals het aantal witte bloedcellen en leverfuncties, is essentieel om tijdig bijwerkingen te detecteren. Daarnaast moeten behandelaars altijd een zorgvuldige afweging maken tussen de effectiviteit van de therapie en de risico’s van ernstige bijwerkingen, waarbij de behandeloptie moet worden aangepast op basis van de individuele behoeften en gezondheidstoestand van de patiënt.

Wat is de invloed van hyperandrogenisme en virilisatie bij vrouwen?

Hyperandrogenisme, een aandoening gekarakteriseerd door een overmaat aan mannelijke hormonen zoals testosteron bij vrouwen, heeft aanzienlijke gevolgen voor de gezondheid en het welzijn van vrouwen. Het kan zich uiten in symptomen zoals hirsutisme, acne, virilisatie, en menstruatiestoornissen. De oorzaken van hyperandrogenisme zijn divers en kunnen variëren van fysiologische tot pathologische aandoeningen. Een van de meest voorkomende oorzaken is het polycysteus ovariumsyndroom (PCOS), dat ongeveer 50% van de gevallen van hirsutisme veroorzaakt. Er zijn echter ook andere belangrijke oorzaken, zoals aangeboren bijnierschorshypertrofie (CAH), neoplastische aandoeningen, of medicatiegebruik. Het is van essentieel belang om de onderliggende oorzaak te identificeren om een geschikte behandeling te kunnen kiezen.

Bij vrouwen met PCOS is er vaak sprake van een combinatie van hormonale onbalans, waaronder verhoogde testosteronniveaus, en ovariumdysfunctie, die zich uit in oligomenorroe of amenorroe. Dit leidt vaak tot onregelmatige menstruaties en soms tot het ontbreken van ovulatie. Vrouwen met PCOS vertonen vaak ook de fysieke tekenen van hyperandrogenisme, zoals acne, hirsutisme, en dunner wordend haar in het mannelijke patroon. Bij een aanzienlijk aantal vrouwen met PCOS kunnen cysten op de eierstokken worden waargenomen tijdens een echografie, hoewel dit niet altijd het geval is.

Virilisatie, een ernstigere vorm van hyperandrogenisme, verwijst naar de ontwikkeling van mannelijke fysieke kenmerken bij vrouwen, zoals toegenomen spiermassa, mannelijke kaalheid, een verlaagde stem en vergroting van de clitoris. Virilisatie is vaak geassocieerd met een overproductie van androgenen door de eierstokken of bijnieren. Dit kan het gevolg zijn van zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren, die androgenen produceren. In gevallen van ernstige virilisatie kan een androgeenproducerende tumor worden vermoed, en verder onderzoek, zoals een echografie of MRI, kan noodzakelijk zijn om deze tumoren op te sporen.

Naast PCOS en tumoren kunnen ook genetische aandoeningen, zoals een defect in de 21-hydroxylase van de bijnieren, virilisatie veroorzaken. Deze aandoening, bekend als aangeboren bijnierschorshyperplasie (CAH), kan zowel bij de geboorte als later in de puberteit zich manifesteren. Bij sommige vrouwen kan de aandoening pas op latere leeftijd tot uiting komen, vooral als er een gedeeltelijk defect is in de 21-hydroxylase. In dergelijke gevallen is het essentieel om de hormonale niveaus te testen, zoals de 17-hydroxyprogesteronspiegel, om de diagnose te bevestigen.

Hirsutisme zelf is ook een veelvoorkomend symptoom van hyperandrogenisme. Het wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van ongewenste terminale haargroei bij vrouwen in een typisch mannelijk patroon. Dit kan zich uiten in haargroei op de bovenlip, kin, borst en buik, en in sommige gevallen zelfs op de rug. De ernst van hirsutisme varieert, afhankelijk van genetische factoren, culturele normen en de mate van hormonale onbalans. In veel gevallen is het moeilijk voor vrouwen om deze haargroei te accepteren, wat leidt tot emotionele en psychologische problemen.

Bij de diagnose van hyperandrogenisme is het essentieel om te onderzoeken of er sprake is van een onderliggende aandoening, zoals een neoplasma of een hormonale stoornis. Het meten van het serum testosteron, DHEAS, androstenedion en de LH:FSH ratio kan belangrijke diagnostische informatie opleveren. Een verhoogd testosteronniveau duidt vaak op een ovarium- of bijnieraandoening, maar ook andere factoren, zoals medicatiegebruik (bijvoorbeeld anabole steroïden) kunnen bijdragen aan het ontstaan van hirsutisme en virilisatie.

Daarnaast moeten vrouwen die mogelijk lijden aan een neoplastische aandoening, zoals een ovarium- of bijniertumor, worden onderzocht op tumoren die androgeenproducerende eigenschappen vertonen. Hoewel deze aandoeningen zeldzaam zijn, kunnen ze leiden tot aanzienlijke hormonale stoornissen en virilisatie. In dergelijke gevallen kan chirurgische verwijdering van de tumor een essentieel onderdeel van de behandeling zijn.