Wat zijn de oorzaken van aanhoudende pijn na een totale knieprothese?

Pijn na een totale knieprothese (TKA) is een veelvoorkomend probleem dat de kwaliteit van leven aanzienlijk kan beïnvloeden. Eén van de frequente oorzaken is patella maltracking, waarbij de knieschijf niet correct over het femorale component glijdt. Dit wordt vaak veroorzaakt door een interne rotatie van het femorale of tibiale component, en kan leiden tot symptomen zoals pijn bij flexie tussen 70°–90°, patellaire clunk en zelfs fracturen. Patella maltracking wordt radiografisch beoordeeld door specifieke opnames in 30°, 45° en 60° flexie, terwijl computertomografie vereist is om rotatiefouten van componenten te diagnosticeren.

Insufficiëntie van het posterior cruciate ligament (PCL) bij behoudende prothesen leidt tot instabiliteit, vooral merkbaar bij traplopen. De diagnose wordt vaak gesteld via klinische testen zoals de posterior sag sign of een gegradeerde Posterior Drawer Test. Malpositie van componenten speelt hier een belangrijke rol, waarbij inadequate blootstelling van de posterolaterale tibia vaak resulteert in interne rotatie en dus disfunctie.

Een andere oorzaak van postoperatieve pijn is het fenomeen van de patellar clunk. Dit manifesteert zich meestal 7–11 maanden na de ingreep en presenteert zich met een hoorbare klik en pijn bij overgang van 30–45° flexie naar volledige extensie. De oorzaak is een fibreuze verdikking aan de overgang van de patella en de quadricepspees, die zich vastzet in de femorale box. Diagnostiek is voornamelijk klinisch, al kan echografie bevestiging bieden. Behandeling vereist in veel gevallen open of arthroscopische debridement.

Popliteuspeesimpingement, zelfs bij correct geplaatste componenten, is een vaak gemiste oorzaak van laterale kniepijn. De diagnose wordt bevestigd door echogeleide infiltraties met lokale anesthetica en de behandeling bestaat uit chirurgische release.

Vernieuwde aandacht is er ook voor hypersensitiviteitsreacties op metaal, cement of antibiotica die worden gebruikt tijdens de ingreep. Deze reacties manifesteren zich als dermatitis of pijnlijke synovitis, en vragen om dermatologische evaluatie met behulp van patch-tests of lymphocytenproliferatietesten.

Complex Regionaal Pijnsyndroom (CRPS) is een andere, zij het zeldzamere, oorzaak van hardnekkige pijn en stijfheid. Dit syndroom, veroorzaakt door een ontregeling van het autonome zenuwstelsel, heeft een incidentie tot 12% na TKA. Symptomen omvatten oedeem, huidveranderingen, overmatige pijn en bewegingsbeperking. Tijdige herkenning is cruciaal, met behandelingen die variëren van medicatie tot sympathische blokkades en intensieve revalidatie.

Tot slot mogen extra-articulaire oorzaken van pijn na TKA niet over het hoofd worden gezien. Lumbale wervelkolompathologie of heupafwijkingen kunnen pijn uitstralen naar de knie, wat leidt tot verkeerde interpretaties van postoperatieve klachten. Ook vasculaire aandoeningen dienen te worden uitgesloten via onderzoek naar perifere pulsaties en huidveranderingen.

Belangrijk voor de lezer is het inzicht dat pijn na TKA zelden een enkelvoudige oorzaak heeft. Het is vaak het resultaat van een combinatie van biomechanische, chirurgische en patiëntgebonden factoren. Het systematisch analyseren van deze pijn vereist een klinisch algoritme dat verder gaat dan enkel de knie, en ook rekening houdt met neurologische, dermatologische en vasculaire componenten. Alleen via zo’n holistische benadering kan de oorzaak van het falen correct worden vastgesteld en een geschikte herziening overwogen worden.

Hoe bepaal je de juiste positionering en balans tijdens een re-revisie van een totale knieprothese?

Het gebruik van trialcomponenten is hierbij cruciaal. De femorale component moet aanvankelijk ‘snug’ passen – stevig, maar zonder overmatige spanning – zodat subtiele aanpassingen mogelijk blijven. Vooral bij re-revisie is het vaak nodig om de flexieruimte iets ruimer te maken dan de extensieruimte, waardoor upsizing van de femorale component gerechtvaardigd kan zijn. Dit proces vereist een verfijnd gevoel voor intraoperatieve balans: een te grote component kan leiden tot overstuffing en patellofemorale incongruentie, terwijl een te kleine component een instabiel extensiepatroon veroorzaakt.

De oriëntatie van de femorale component in rotatie wordt problematisch wanneer traditionele anatomische landmarks niet langer betrouwbaar zijn. De posterior condylar axis, Whiteside’s line of zelfs de transepicondylaire as kunnen afwijkend zijn of volledig afwezig na meerdere ingrepen. In dergelijke gevallen moet het intraoperatieve referentiekader gebaseerd zijn op het eerder vastgestelde tibiale vlak, aangevuld met een beoordeling van de patella-tracking. De rotatie wordt bij voorkeur ingesteld met de knie in 90 graden flexie, waarbij een optimale balans tussen stabiliteit en mobiliteit wordt nagestreefd.

De proximaal-distale positionering van de femorale component is bepalend voor het herstel van de gewrichtslijn. Deze zou idealiter circa 1 cm onder de inferieure pool van de patella moeten liggen, ervan uitgaande dat de patellapees een normale lengte heeft. Alternatieve oriëntatiepunten, zoals de afstand tot de fibulakop (1–1,5 cm), de laterale epicondyl (2,5 cm) en de mediale epicondyl (2,8 cm), worden intraoperatief gemeten met een lineaal. Het doel is een anatomisch correcte gewrichtslijn te herstellen zonder gebruik van overmatige augmentatie of constraint.

Tijdens het balanceren van de knie in extensie moeten eventuele afwijkingen zoals hyperextensie of flexiecontracturen worden geëlimineerd door gerichte augmentatie. Het type polyethylene insert en de grootte van de femorale component staan in een dynamisch verband met elkaar: een grotere femorale component vereist een dunnere insert en verlaagt de gewrichtslijn, terwijl het omgekeerde een verhoogde gewrichtslijn geeft. Deze balans beïnvloedt rechtstreeks de functionele as en de krachten die worden overgedragen in het kniegewricht.

Wat betreft constraint is het leidende principe: kies het laagst mogelijke constraintniveau dat stabiliteit garandeert. In de context van een meervoudig gereviseerde knie is de achterste kruisband zelden intact, waardoor cruciate substituerende implantaten het minimum zijn. Indien instabiliteit wordt vastgesteld – met name varus-valgus laxiteit in extensie of 30 graden flexie – moet constraint worden verhoogd, bijvoorbeeld door gebruik van een varus-valgus constrained insert. Indien ondanks maximale upsizing en insertdikte de flexieruimte te los blijft, is verhoogde constraint eveneens aangewezen.

Bij botverlies is het onderscheid tussen contained en uncontained defecten fundamenteel. Kleine contained defecten worden bij voorkeur behandeld met morselized grafts. Grotere of uncontained defecten vereisen structurele oplossingen zoals metalen sleeves, cones of allograftconstructies. In het patellacompartiment zijn er nieuwe oplossingen ontstaan, zoals poreuze tantalum patellacomponenten, die met hechtingen worden gefixeerd aan het resterende weefsel en later worden voorzien van een conventionele cementgefixeerde patellacomponent. Hoewel langetermijngegevens ontbreken, tonen deze ontwerpen potentieel voor duurzame integratie en functieherstel.

Wat essentieel is om te begrijpen, is dat bij re-revisie van de knie de chirurg niet werkt met een vast stappenplan, maar met een dynamisch en adaptief beslissingsmodel. Iedere keuze – van componentgrootte tot insertdikte, van augmentatie tot constraintniveau – wordt bepaald door het samenspel van botkwaliteit, weke delen stabiliteit, en eerder geplaatste componenten. Er is zelden sprake van één juiste oplossing; in plaats daarvan moet de chirurg streven naar een biomechanisch verantwoorde reconstructie die de belasting herverdeelt en het gewrichtsmechanisme herstelt met minimale invasie van gezonde structuren.