Wanneer is het nodig om een PFO of ASD te behandelen?

Een complete hartblokkade komt vaak voor, vooral bij sinus venosusdefecten, waarbij de P-as naar links verschuift van +15° door abnormale atriale activatie als gevolg van het verlies van het bovenste RA-weefsel rondom de sinusknoop. Dit creëert negatieve P-golven in de inferieure leads. De röntgenfoto van de borst (CXR) toont vergrote pulmonale arteriën, een toegenomen pulmonale vasculariteit en een vergroot rechteratrium (RA) en rechterventrikel (RV), zoals bij alle links-rechteshuntingen vóór de tricuspidalisklep. Het linkeratrium (LA) is niet traditioneel vergroot bij een atriaal septum defect (ASD) shunt, omdat het kamer wordt gedecomprimeerd.

Echocardiografie toont vaak bewijs van overbelasting van het RA en RV-volume. Het atriale defect is meestal zichtbaar, hoewel sinus venosusdefecten moeilijker te identificeren zijn omdat ze hoog in het atriale septum liggen. Veel patiënten met een patent foramen ovale (PFO) vertonen geen significante shunting en zijn hemodynamisch asymptomatisch met een normaal hartformaat. Toch kunnen PFO's paradoxale embolieën veroorzaken, wat een mogelijke oorzaak van cryptogene beroertes is bij patiënten onder de 55 jaar. Sommige shunting kan optreden bij inspanning, vooral als het rechterhart vergroot of stijf is.

Interessant is dat het risico op terugkerende paradoxale embolieën laag is, ongeacht of het PFO gesloten is, wat de waarde van het sluiten van deze defecten bij cryptogene beroertes vermindert. Daarnaast is er vastgesteld dat paroxismale atriale fibrillatie bij deze patiënten vaker voorkomt, wat suggereert dat dit de werkelijke risicofactor voor beroertes of voorbijgaande ischemische aanvallen (TIA) kan zijn, in plaats van het PFO zelf. Dit is verder onderzocht door middel van 30-dagen monitoring, wat het belang van PFO-sluiting voor het voorkomen van beroertes in twijfel trekt.

Bij patiënten met een PFO die geen pathologische kenmerken vertoont, maar cyanose vertoont, vooral bij verhoogde RA-druk door pulmonale of RV-hypertensie of ernstige tricuspidalisklepinsufficiëntie, is het belangrijk om de shunt te sluiten als geen andere oorzaak van hypoxemie wordt aangetroffen. Het sluiten van het PFO kan overwegen worden bij patiënten met een cryptogene beroerte of TIA als geen andere oorzaak wordt geïdentificeerd, hoewel de voordelen van deze ingreep in combinatie met medicamenteuze therapie, zoals DOAC's (directe orale anticoagulantia), nog niet volledig duidelijk zijn.

Patiënten jonger dan 55 jaar met een cryptogene beroerte of TIA die geen andere oorzaak vertonen dan een PFO, moeten in overweging worden genomen voor sluiting van het foramen ovale. Dit geldt vooral voor degenen met een atriaal septum aneurysma, aangezien dit de kans op een terugkerende beroerte of TIA verhoogt. Een werkup voor hypercoagulabiliteit en een 30-dagen monitor moeten deel uitmaken van de klinische evaluatie om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten.

Bij VSD’s (ventriculair septum defect) zijn er een aantal overwegingen die relevant zijn bij de behandeling. Kleine defecten kunnen asymptomatisch zijn, maar grotere defecten kunnen leiden tot pulmonale hypertensie (Eisenmenger-fysiologie) als ze niet gerepareerd worden of als het pulmonale circuit niet beschermd is door obstructie van de RV-uitstroom. De grootte van de linkse-rechteshunting speelt hierbij een rol, omdat bij een kleiner defect de gradient over het atriumseptum hoger is en de shunt daardoor kleiner is.

Echocardiografie en Doppler zijn cruciaal voor de diagnostiek van VSD’s. De murmur bij een restrictief VSD is vaak luider dan bij een onrestrictief VSD, vaak met een begeleidende thrill. Het is van belang om te begrijpen dat, hoewel kleine defecten weinig symptomen veroorzaken, grotere defecten altijd een serieuze impact op de pulmonale circulatie kunnen hebben en bij niet-behandeling leiden tot ernstige complicaties.

Patiënten met hypoxemie, vooral bij rechtop staan of tijdens inspanning, moeten worden overwogen voor sluiting van het PFO als geen andere oorzaak van hypoxemie wordt gevonden en er een rechts-links shunt zichtbaar is bij echocardiografie met geagiteerde zoutoplossing. Er is echter geen consensus over de voordelen van PFO-sluiting bij cryptogene beroerte of TIA, en de keuze tussen medische therapie of chirurgische sluiting moet zorgvuldig worden afgewogen.

Hoe Acute Cholecystitis Te Behandelen: Diagnose en Therapie

Acute cholecystitis is een ontsteking van de galblaas die meestal wordt veroorzaakt door galstenen. Bij ongeveer 90-95% van de gevallen is er een directe link met galstenen, die de cystische ductus blokkeren en zo de galblaas verstopt raken. Het ontstekingsproces ontstaat meestal wanneer een galsteen vast komt te zitten in de cystische ductus, wat resulteert in de ophoping van gal achter de blokkade en de daaropvolgende ontsteking. Deze aandoening kan acute pijn in de rechterbovenbuik, koorts, misselijkheid, en soms geelzucht veroorzaken.

De behandeling van acute cholecystitis kan conservatief beginnen, vooral in de vroege stadia, maar vaak is een chirurgische ingreep noodzakelijk. Laparoscopische cholecystectomie wordt beschouwd als de meest effectieve behandeling, zelfs voor patiënten met acute cholecystitis, en kan meestal op poliklinische basis worden uitgevoerd. Dit type operatie heeft het voordeel dat patiënten vaak binnen een dag naar huis kunnen en sneller herstellen dan bij een traditionele open cholecystectomie. De pijnverlichting na een cholecystectomie is het meest waarschijnlijk bij patiënten met episodische pijn die minder dan een jaar aanhoudt.

Hoewel laparoscopische cholecystectomie de behandeling van keuze is, kan het nodig zijn om over te schakelen naar een open cholecystectomie in 2-8% van de gevallen. Dit komt vaker voor bij patiënten met acute cholecystitis dan bij die met oncompliceerde cholelithiasis. Het risico op galwegenblessures is laag (minder dan 0,1% bij ervaren chirurgen), maar complicaties zoals infecties of bloeding kunnen het herstel vertragen. Het algehele complicatietarief ligt rond de 11% en wordt beïnvloed door comorbiditeiten van de patiënt en de duur van de operatie.

In gevallen van acalculous cholecystitis, die vaak voorkomt bij ernstig zieke patiënten of na grote operaties, kan de ontsteking ook worden veroorzaakt door infectieuze agentia zoals cytomegalovirus of bepaalde medicijnen. Deze vorm van cholecystitis vereist een andere benadering, die kan bestaan uit antibiotische therapie en voorzichtig afwachten, voordat eventueel tot chirurgie wordt overgegaan.

De diagnose van acute cholecystitis wordt vaak bevestigd met behulp van beeldvorming. Een echografie van de buik wordt vaak als eerste uitgevoerd, waarbij tekenen van galstenen en galblaaswandverdikking zichtbaar kunnen zijn. Daarnaast kan een HIDA-scan nuttig zijn om te bevestigen of de cystische ductus verstopt is, wat typisch is voor acute cholecystitis. MRI en CT-scans kunnen ook complicaties zoals perforatie of gangreen detecteren, maar worden meestal pas in meer gecompliceerde gevallen gebruikt.

Naast de diagnostische en behandelingsmethoden moeten artsen aandacht besteden aan de mogelijke complicaties van acute cholecystitis. Dit omvat de mogelijkheid van perforatie van de galblaas, galblaasganggangreen, en de ontwikkeling van galwegstenen of fistels naar de darmen. Zeldzamere vormen van chronische cholecystitis, zoals xanthogranulomateuze cholecystitis, kunnen ook optreden, wat kan leiden tot acute geelzucht.

Het is belangrijk om te begrijpen dat hoewel laparoscopische cholecystectomie een effectief behandelingsmiddel is, het niet altijd zonder risico’s is. Patiënten met acute cholecystitis moeten zorgvuldig worden geselecteerd voor deze procedure en het risico op complicaties moet altijd tegen de voordelen worden afgewogen. Naast de fysieke behandeling moeten patiënten worden geïnformeerd over de mogelijke veranderingen in hun dieet en levensstijl na de operatie, omdat de galblaas een rol speelt in de vetvertering.