Les lésions de la moelle épinière (LME) entraînent une série de complications graves qui nécessitent une prise en charge minutieuse et souvent urgente. Parmi celles-ci, les troubles autonomes, les risques thromboemboliques et les complications respiratoires figurent parmi les plus fréquentes et potentiellement mortelles. La gestion de ces complications est essentielle pour améliorer la qualité de vie des patients et minimiser les risques à long terme.

L'automatisme dysréflexique (AD) est une urgence médicale courante chez les patients souffrant de lésions de la moelle épinière, particulièrement pour ceux ayant des lésions au niveau de T6 ou au-dessus. L'AD est une réaction disproportionnée du système nerveux autonome en réponse à un stimulus noxieux situé en dessous du niveau de la lésion. Ce phénomène est typiquement observé dans les lésions complètes de la moelle épinière. Lorsqu'un tel stimulus est perçu, le système sympathique réagit par une vasoconstriction massive, ce qui entraîne une élévation soudaine et dangereuse de la pression artérielle. Cette réponse est contrebalancée par une bradycardie réflexe et une vasodilatation au-dessus du niveau de la lésion. Les symptômes incluent des maux de tête, des sueurs, une hypertension, et parfois une bradycardie ou une tachycardie. Si non traitée, l'AD peut conduire à des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde ou des convulsions. Il est donc crucial de reconnaître rapidement cette condition et d'agir en conséquence, notamment en identifiant et en éliminant le stimulus sous-jacent (comme une obstruction de la sonde urinaire ou une infection urinaire) et en réduisant la pression artérielle avec des médicaments spécifiques si nécessaire.

Les complications thrombotiques, notamment les thromboses veineuses profondes (TVP) et les embolies pulmonaires, représentent un autre risque majeur pour les patients ayant subi une LME. La stase veineuse due à l'immobilité prolongée, la prédisposition hypercoagulable transitoire et les lésions vasculaires associées contribuent à la survenue de ces événements. Les premières semaines après la blessure sont les plus critiques, avec un déclin du risque après huit semaines. La prévention repose sur l'utilisation de dispositifs mécaniques de compression intermittente et la prescription de traitements anticoagulants. Bien que le dépistage systématique des TVP ne soit généralement pas recommandé, une prophylaxie à base d'anticoagulants est primordiale, particulièrement pendant les périodes de risques accrus, comme lors de l'hospitalisation ou d'interventions chirurgicales.

Les complications respiratoires, quant à elles, sont souvent la principale cause de décès chez les patients paraplégiques et tétraplégiques. La nature de ces complications dépend largement du niveau de la lésion de la moelle épinière et des structures musculaires affectées. Les lésions au-dessus de C5, par exemple, peuvent entraîner une faiblesse musculaire respiratoire sévère, nécessitant parfois une ventilation mécanique. Le diaphragme, principal muscle de la respiration, est innervé par les nerfs phréniques, qui émergent des racines cervicales C3, C4 et C5. En cas de lésion haute, la fonction du diaphragme est compromise, entraînant une difficulté à maintenir une respiration efficace, et augmentant le risque de complications comme l'atélectasie, la pneumonie et l'insuffisance respiratoire. Les patients peuvent également souffrir d'une incapacité à tousser efficacement, ce qui favorise l'accumulation de sécrétions et augmente le risque d'infections pulmonaires. L'optimisation de la fonction respiratoire inclut l'utilisation de dispositifs de ventilation, la gestion des sécrétions et l'entraînement des muscles respiratoires. Des techniques telles que la respiration glossopharyngée et l'utilisation de masques à valve peuvent aider à augmenter la capacité pulmonaire et à améliorer la capacité de toux. Un suivi rigoureux de la capacité pulmonaire et de la force de la toux est nécessaire pour prévenir les infections et améliorer la qualité de vie respiratoire.

En somme, les soins aux patients atteints de lésions médullaires doivent être multidimensionnels et adaptés à chaque individu. La gestion des complications cardiovasculaires, respiratoires et thrombotiques repose sur un diagnostic précoce, une intervention rapide et une surveillance continue. Chaque aspect de la prise en charge, qu'il s'agisse de l'automatisme dysréflexique, de la prévention des thromboses ou de l'optimisation de la fonction respiratoire, doit être intégré dans un plan de soins global. Les avancées récentes en matière de réadaptation et de gestion des complications de la LME offrent de nouveaux espoirs pour une amélioration de la qualité de vie des patients, même face à des conditions potentiellement fatales.

Comment la gestion des douleurs cervicales et lombaires impacte la fonction nerveuse et musculaire ?

Les tests cliniques permettant d’évaluer la tension nerveuse cervicale, radiculaire ou périphérique sont essentiels pour identifier l’origine de la douleur et la fonction altérée dans les membres supérieurs. Par exemple, la mobilisation de la tension nerveuse médiane peut être provoquée par une extension du poignet et des doigts, ainsi qu'une extension du cou homolatéral. Cette méthode permet de tester la tension nerveuse et de déterminer si une compression du nerf médian, souvent associée à des douleurs irradiantes, est en cause. Un autre test utile pour évaluer la tension radiale nécessite une abduction du bras avec rotation interne et flexion des doigts, ce qui permet d’identifier des irritations au niveau du nerf radial. De même, la tension du nerf ulnaire peut être observée par l'abduction du bras ipsilatéral avec une rotation externe et une extension des doigts.

Lorsqu'il s'agit de douleurs radiculaires, des tests supplémentaires comme le test de Spurling, qui consiste à déplacer passivement le cou en flexion latérale et en extension tout en appliquant une compression axiale, peuvent reproduire les symptômes radiculaires. De même, la manœuvre de Valsalva, qui consiste à prendre une profonde inspiration et à retenir sa respiration en exerçant une exhalation contre résistance, augmente la pression intra-spinale et peut exacerber les symptômes. Ces tests permettent d'évaluer le niveau de tension nerveuse dans la région cervicale et de déterminer si une compression des racines nerveuses est la cause des douleurs.

Un autre phénomène clinique intéressant est le syndrome du double écrasement, où une compression nerveuse se produit à deux endroits différents sur le trajet du nerf. Cela peut exacerber la douleur et les symptômes en réduisant le seuil de tolérance à la compression et en amplifiant la gravité des symptômes. Le syndrome du double écrasement est particulièrement fréquent chez les patients présentant une radiculopathie cervicale associée à un syndrome du canal carpien, se manifestant par des douleurs et un engourdissement sur la face latérale du bras, de la main et du cou. Ce syndrome peut être diagnostiqué à l’aide de tests électrodiagnostiques tels que l’électromyographie et les tests de conduction nerveuse.

La douleur cervicale peut également être à l’origine de céphalées cervicogéniques, un type de migraine souvent unilatérale, dont l’origine est une dysfonction des articulations cervicales supérieures. Ce type de maux de tête est généralement associé à des douleurs qui se propagent de l’occiput vers l’avant du crâne, ou qui irradiant vers l’épaule et le bras. Ces céphalées peuvent être soulagées par des traitements ciblant la dysfonction cervicale sous-jacente. La douleur cervicale peut aussi induire des vertiges, car les terminaisons proprioceptives dans les tissus mous cervicaux sont fortement connectées aux centres vestibulaires et visuels. Une dysfonction cervicale perturbe cet équilibre proprioceptif, entraînant une sensation de déséquilibre, mais elle peut être corrigée par un traitement adapté à la dysfonction cervicale.

Il est également important de prendre en compte les signes de douleur dorsale non organique tels que ceux mentionnés par Waddell. Ces signes incluent une hypersensibilité à la palpation légère du dos, des anomalies sensorielles ou motrices non anatomiques, ainsi que des réponses exagérées aux tests de simulation et de distraction, comme dans le test de la jambe tendue en position couchée et assise. Ces tests permettent de différencier les douleurs d’origine mécanique de celles d’origine psychologique.

Lorsqu'il n'y a pas de signaux d'alarme (red flags), il est raisonnable de commencer par une gestion conservatrice de la douleur cervicale et dorsale. Les examens d'imagerie peuvent révéler des anomalies anatomiques, mais ces découvertes ne sont pas toujours la source de la douleur. En fait, plus de 25 % de la population asymptomatique présente des anomalies sur leurs examens d'imagerie, ce qui montre que ces résultats ne sont pas nécessairement corrélés à des symptômes douloureux. Ainsi, les médecins doivent toujours relier l’histoire clinique, l’examen physique, les tests et la réponse au traitement afin de déterminer la véritable origine de la douleur.

Le traitement de la douleur chronique cervicale et dorsale se concentre sur la réduction de l’intensité et de la fréquence de la douleur tout en améliorant la fonction et l’autogestion du patient. Un repos absolu peut entraîner une dégradation fonctionnelle, tandis qu'un repos relatif, associé à une reprise graduée des activités, est plus bénéfique. L’équilibre musculaire et la correction des dysfonctionnements musculaires peuvent également jouer un rôle crucial, car les déséquilibres musculaires peuvent contribuer à l’irritation nerveuse et aux symptômes associés.

Les modalités physiques, telles que la traction, la chaleur et l’électrothérapie, peuvent être des traitements complémentaires utiles, mais elles restent passives et leurs effets sont généralement temporaires. Des dispositifs de soutien tels que des corsets ou des orthèses peuvent également soulager temporairement la douleur, bien qu'une utilisation prolongée puisse entraîner une décondition physique. Par conséquent, les exercices de renforcement et de conditionnement musculaire, y compris les exercices centrés sur les muscles du tronc et des fessiers, sont essentiels pour un rétablissement à long terme.

Enfin, l'utilisation de médicaments comme les analgésiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, ou des analgésiques adjuvants tels que les anticonvulsivants (gabapentine, prégabaline) et les antidépresseurs (amitriptyline, duloxétine), peut également être un aspect important de la prise en charge de la douleur chronique. Ces médicaments aident à contrôler la douleur et à réduire l’inflammation, tout en atténuant la sensibilisation centrale.

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