À l’attention du responsable de l’établissement d’enseignement : Demande de participation à l’épreuve finale pour les diplômés de l’année en cours

À l’attention du responsable de l’établissement éducatif

Demande pour un diplômé de l'année scolaire en cours

Je soussigné(e),

nom de famille

prénom

Date de naissance :
j
j
.
m
m
.
a
a
patronyme (si applicable)

Document d'identité : ____________________________

Série

Numéro

Sexe :

masculin

féminin

Je demande à être inscrit(e) pour participer à

la dissertation finale

            l'exposé final

en vue de l'admission à l'examen d'État final selon les programmes d'enseignement secondaire général.

Le consentement au traitement des données personnelles est joint.
*Je demande à ce que des conditions particulières soient mises en place pour la rédaction de la dissertation (ou de l'exposé) finale, en tenant compte de mon état de santé, confirmé par (à remplir par les participants en situation de handicap, les enfants handicapés, les personnes handicapées) :

(préciser les conditions nécessaires)
Certificat d’invalidité établi

Recommandations de la commission médico-pédagogique (CMP)

Signature du demandeur /_________________ (Nom, prénom, patronyme)

Le «__» ________________ 20_

Numéro de téléphone de contact

(

)