Hvordan fysisk træning og genoptræning påvirker patienter med mekanisk cirkulationsstøtte (MCS)

Fysisk aktivitet spiller en betydelig rolle i at opretholde livskvaliteten hos patienter med hjertesvigt. Dette gælder ikke kun for patienter med hjertesvigt, men også for dem, der er under behandling med mekanisk cirkulationsstøtte (MCS), såsom LVAD (left ventricular assist device) og TAH (total artificial heart). På trods af den teknologiske støtte, som disse enheder giver, er det essentielt, at patienter gennemgår passende træningsprogrammer for at sikre, at deres fysiske funktioner og livskvalitet opretholdes.

For patienter med LVAD er det vigtigt at overveje træning på et niveau, hvor det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) er over 60 og under 90 mmHg. Under træning kan disse patienter nogle gange opleve, at de bliver systoliske uden øget ventrikulær ekstrasystole, hvilket betyder, at deres pumpefunktion forbliver normal. Det er dog nødvendigt at sikre, at der ikke er andre komplikationer som reduceret hæmoglobinniveau, utilstrækkelig batterilevetid, eller forstyrrelser i pumpens funktion, da disse faktorer kan forværre situationen under fysisk anstrengelse.

Desuden kan patienter udvikle symptomatisk hypotension ved højere træningsniveauer som følge af perifer vasodilation og en fast enhedsoutput. Dette betyder, at blodtrykket kan falde under fysisk aktivitet, hvilket kræver nøje overvågning af hæmodynamiske parametre under træning. Træningens intensitet og type skal derfor tilpasses den enkelte patients fysiske formåen og deres specifikke behov for at forhindre skader eller forværring af tilstanden.

Fysisk træning i denne patientgruppe skal være individualiseret og tage hensyn til både den mekaniske enheds funktion og patientens generelle helbredstilstand. Derudover er det vigtigt at sikre, at rehabiliteringen ikke kun fokuserer på fysisk kapacitet, men også på psykologisk sundhed, da mange patienter oplever depression eller angst som følge af deres sygdom og behandling. Kognitiv funktion og social støtte er derfor også væsentlige elementer i genoptræningsprocessen.

Kombinationen af udholdenhedstræning og modstandstræning har vist sig at have en positiv indvirkning på både hæmodynamik og muskulær funktion hos patienter med hjertesvigt. Forskning har vist, at denne form for træning kan reducere niveauet af biomarkører som NTproBNP, der er forbundet med hjertesvigt, og dermed forbedre patientens funktionelle status. Det er dog vigtigt at forstå, at langvarig mekanisk cirkulationsstøtte kan gøre det svært at opretholde muskelstyrke i dagligdagen, hvorfor vedvarende træning bør være en del af en langsigtet rehabiliteringsplan.

Langsigtet træning under mekanisk støtte kan bidrage til forbedret muskeltilpasning, og det er nødvendigt at udvikle strategier for hjemmetræning, der hjælper patienterne med at fortsætte træningsrutinerne på egen hånd, selv efter afslutningen af det kliniske rehabiliteringsprogram. Det er afgørende, at disse patienter fortsat engagerer sig i fysisk aktivitet for at forhindre tab af muskelmasse og opretholde den funktionelle kapacitet.

Endelig bør klinikere, der arbejder med patienter med LVAD eller TAH, være opmærksomme på, at den fysiske træning ikke kun handler om at forbedre konditionen, men også om at fremme et holistisk behandlingsforløb, der inkluderer mental sundhed, social interaktion og en stabilisering af hjertets funktion. Genoptræning bør derfor betragtes som en integreret del af den overordnede behandlingsplan, der sigter mod at forbedre både livskvalitet og funktionalitet.

Hvordan påvirker LVAD-implantation højresidigt hjertesvigt og højre ventrikels funktion?

Højre ventrikel (RV) adskiller sig strukturelt og funktionelt markant fra venstre ventrikel (LV), og dette bliver særlig tydeligt efter implantation af en venstre ventrikel assist device (LVAD). RV er evolutionært tilpasset til at arbejde mod en lavtrykspulmonal cirkulation, der er eftergivelig, og hvor belastningen normalt er minimal. Ved kronisk venstresidigt hjertesvigt og dermed forhøjede pulmonaltryk trænes RV til gradvist at håndtere en højere efterbelastning. Men når LVAD installeres, ændres situationen radikalt: LV aflasteres mekanisk, hvilket forbedrer dens funktion, men samtidig stiger belastningen på RV voldsomt.

Den mekaniske aflæsning af LV fører til en ændret septal geometri med en venstreskift af interventrikulær septum, hvilket kan resultere i tab af septal støtte til RV-kontraktionen. Septum bidrager med op mod 30–40 % til RV’s trykdannelse, og uden denne assistance falder RV’s evne til at generere det nødvendige tryk dramatisk. Samtidig øges preload til RV, da den systemiske cirkulation understøttes af LVAD, hvilket skaber en akut volumenbelastning. Denne kombination af øget preload og reduceret septal kontraktion udfordrer RV’s kompensationsmekanismer.

En vigtig faktor i vurderingen af RV-funktion og risikoen for højresidigt hjertesvigt (RHF) efter LVAD-implantation er patientens anatomiske forhold, især størrelsen på LV. Mindre LV-end-diastolisk diameter (LVEDD), som ofte ses hos kvinder, forbindes med større septal skift og dermed en øget risiko for RV-insufficiens. Det indikerer, at RV svigter på en anderledes måde end LV, især efter mekanisk aflæsning, og at kønsbestemte forskelle spiller en væsentlig rolle i patofysiologien.

Biokemiske markører som forhøjet serum kreatinin, bilirubin og blodureanitrogen (BUN) afspejler multisystem organpåvirkning, herunder højresidig kongestion, og har vist sig at være stærke prædiktorer for RHF. Desuden er koagulationsforstyrrelser og lavt trombocyttal før LVAD-implantation forbundet med øget risiko, hvilket understreger den komplekse perioperative risikoprofil. MELD-scoren, oprindeligt udviklet til prognose ved avanceret leversygdom, anvendes modificeret (MELD-XI) til at vurdere risikoen for postoperative komplikationer og mortalitet hos LVAD-patienter, idet INR ofte udelades pga. antikoagulant behandling.

Den hæmodynamiske evaluering af RV foregår ofte ved transthorakal ekkokardiografi, som er bredt tilgængelig, men har begrænsninger pga. RV’s komplekse geometri og efterbelastningsafhængighed. Mål som RV systolisk funktion, fraktionel arealændring, dilatation og graden af tricuspidal insufficiens giver vigtige kvalitative og semikvantitative oplysninger. Tricuspidalinsufficiens i moderat til svær grad er hyppigt associeret med RHF og kan forværres kort tid efter LVAD pga. septal venstreforskydning og øget RV preload. Der er stadig debat om, hvorvidt kirurgisk reparation af tricuspidalklappen ved LVAD-implantation reducerer risikoen for RHF, da kliniske data er modstridende.

Efter LVAD ændres RV’s bevægelsesmønster markant. Før implantationen var RV primært afhængig af longitudinel bevægelse og septal bidrag til kontraktion. Efter implantationen reduceres disse mekanismer markant, og RV bliver mere afhængig af den tværgående bevægelse af dens frie væg, som kan påvirkes negativt af kirurgiske forhold som brystvægssammenvoksninger. Desuden kan visse LVAD-typer, især centrifugale pumper, reducere LV twist og septal kontraktion yderligere, hvilket øger sårbarheden i RV’s funktion.

Forudsigelse af RHF har været en udfordring, da mange risikomarkører kun er testet præ-implantation og ikke tager højde for intra- og postoperative hændelser, hvor belastningen på RV kan ændres dramatisk. Kombinationer af ekkokardiografiske parametre, herunder forholdet mellem RV og LV end-diastolisk diameter samt venstre atriums størrelse i forhold til LVEDD, kan indikere forhøjet RV afterload og dermed øget RHF-risiko. Avancerede billeddiagnostiske teknikker som hjerte-MR kan give bedre præcis vurdering, men er mindre anvendelige i denne patientgruppe pga. tekniske og kliniske begrænsninger.

Det er væsentligt at forstå, at RV’s evne til at tilpasse sig efter LVAD-implantation er en dynamisk proces, hvor reverseringen af pulmonal hypertension typisk sker gradvist over flere uger til måneder. Den tidlige postoperative fase er kritisk, da eventuelle belastninger på RV kan føre til akut RHF, som er forbundet med øget morbiditet og mortalitet. Atrial og ventrikulære arytmier, som hyppigt forekommer i denne periode, forværrer situationen yderligere.

Endvidere er det centralt for læseren at erkende, at RV-funktionen i denne kontekst ikke kan betragtes isoleret, men skal forstås som et resultat af komplekse interaktioner mellem mekaniske belastninger, septal dynamik, systemisk hemodynamik og biokemiske forhold. Dette kræver en tværfaglig tilgang i både vurdering og behandling, hvor tidlig identifikation af risiko for RHF kan føre til målrettede interventioner og dermed forbedre patientens overlevelse og livskvalitet.

Hvilke faktorer påvirker valget af mekaniske støtteapparater i behandlingen af kardiogent chok?

Mekanisk cirkulationsstøtte (MCS) spiller en central rolle i behandlingen af kardiogent chok, en tilstand, hvor hjertet er ude af stand til at opretholde tilstrækkelig blodcirkulation til kroppens vitale organer. Der er flere muligheder for mekanisk støtte, hvoraf de mest anvendte er Impella-enheden og intra-aortisk ballonpumpe (IABP). Valget mellem disse afhænger af en række faktorer, herunder patientens kliniske tilstand, comorbiditeter og muligheden for langsigtet cirkulationsstøtte.

Impella-enheden er en avanceret teknologi, der kan bruges til akut støtte i tilfælde af alvorligt kardiogent chok. Den arbejder ved at pumpe blod fra venstre ventrikel til aorta og derved lindre belastningen på hjertet. Denne teknologi er blevet vist at have betydelige fordele, især i patienter med alvorligt nedsat venstre ventrikelfunktion og som et hjælpeinstrument under ventrikulær støtte. I flere studier er der rapporteret forbedrede overlevelsesrater og organfunktion hos patienter behandlet med Impella-enheden sammenlignet med andre former for MCS som IABP.

IABP, på den anden side, er et ældre og mere etableret system, der bruges til at reducere arbejdsbelastningen på hjertet ved at øge diastolisk tryk og forbedre perfusionen af koronararterierne. IABP har dog sine begrænsninger, især når det gælder patienter med alvorligt kardiogent chok, hvor dets effektivitet kan være mindre udtalt. Impella-enheden giver en mere direkte mekanisk støtte og har vist sig at have en positiv effekt på den kliniske tilstand, særligt i de akutte faser af behandlingen.

Tidligere forskning har vist, at valget af MCS-enhed i høj grad afhænger af patientens individuelle situation. Det er vigtigt at overveje både kortsigtede og langsigtede mål for behandlingen, som kan variere betydeligt mellem patienter. For eksempel kan patienter, der ikke responderer på medicinsk behandling, have behov for mere invasive støtteapparater som Impella, mens patienter med lettere tilstande muligvis kan behandles med IABP i en kortere periode.

En vigtig faktor at overveje er den hemodynamiske overvågning af patientens tilstand under behandling med MCS. Det er afgørende at overvåge både blodtrykket og hjertets funktion i realtid for at justere behandlingen og sikre, at patienten modtager optimal støtte. Ved at kombinere mekanisk støtte med intensiv overvågning og behandling af underliggende årsager kan lægerne optimere patientens chancer for bedring.

Desuden er der et stigende fokus på muligheden for at bruge mekanisk støtte som en bro til transplantation. Det betyder, at patienter, der ikke responderer på medicinsk behandling, kan stabiliseres midlertidigt med MCS-enheder som Impella, indtil en hjertetransplantation kan finde sted. Denne tilgang har givet håb for patienter, der tidligere var anset for ikke at være kandidater til transplantation på grund af deres kritiske tilstand.

Når man diskuterer mekanisk støtte, bør man også overveje langsigtede perspektiver. Selvom Impella og andre MCS-enheder giver livsforlængende støtte i de akutte faser, er det nødvendigt at planlægge for, hvordan patienten vil blive håndteret på længere sigt. Det kan omfatte overvejelser omkring hjertetransplantation, permanent mekanisk støtte, eller en omfattende rehabilitering for at forbedre livskvaliteten efter en episode med kardiogent chok.

Det er også relevant at forstå, at MCS ikke er en kur, men en støttende foranstaltning, der kræver omhyggelig evaluering og justering baseret på patientens respons. Lægerne bør konstant vurdere, om det er tid til at skifte fra en midlertidig enhed som Impella til en mere permanent løsning, som for eksempel en hjertetransplantation eller en langvarig mekanisk støtte.

Hvordan håndtere nyrefunktion ved mekanisk cirkulatorisk støtte?

Venøs kongestion, som tidligere nævnt, er ofte forbundet med nyrefunktion og dårlige behandlingsresultater. Diurese for at opnå en passende volumenbalance kan være begrænset af cardiorenalt syndrom, og der er altid en bekymring for akut nyresvigt (WRF). Det er dog vigtigt at bemærke, at en mild stigning i kreatinin ikke nødvendigvis skal føre til afbrydelse af diuresen, især hos patienter, hvor volumenoverbelastning stadig er et problem. Nyresvigt som følge af aggressiv diurese er ikke nødvendigvis ledsaget af en stigning i urinbiomarkører, der peger på akut tubulær nekrose, hvilket skal tages i betragtning ved behandling af patienter med mekanisk cirkulatorisk støtte (MCS) (Ahmad et al., 2018).

Det er essentielt at opretholde en balanceret tilgang til præ- og efterbelastning i postoperativ pleje efter MCS-implantation. Undgåelse af både hypovolemi og venøs kongestion er afgørende. En passende brug af inotropika og foranstaltninger for at undgå højresidig hjertesvigt er nødvendige for at minimere risikoen for forværring af nyrefunktionen. Vær opmærksom på hypoksi-induceret vasokonstriktion, høje luftvejspres og respiratorisk acidose, som alle kan spille en rolle i forebyggelsen af WRF (Austin et al., 2020).

I tilfælde, hvor hypotension og hypoperfusion begrænser dekompressionen, anbefales det at optimere den hemodynamiske status gennem indlæggelse i intensivafdelingen og invasiv overvågning. Inotropika eller vasopressorer bør overvejes som passende behandling for at understøtte den hæmodynamiske funktion og fremme nyrefunktionen. Dette skal håndteres omhyggeligt for at forhindre yderligere forringelse af nyrefunktionen, samtidig med at volumenoverbelastning adresseres.

For patienter, der oplever hypotension og hypoperfusion, og hvor dekompression er vanskelig, bør intensiv overvågning og korrekt hemodynamisk optimering prioriteres. Dette gælder især i situationer, hvor agressiv diurese har ført til en forværring af nyrefunktionen, der ikke kan forklares ud fra mængden af væsketab alene. Det er også vigtigt at huske, at en stigning i kreatinin ikke nødvendigvis indikerer akut nyreskade, hvis der ikke er andre tegn på tab af nyrefunktion, såsom ændringer i urinoutput eller markører for akut nyreskade i blodprøver.

Mange af de ovenstående observationer er baseret på de nyeste studier og kliniske erfaringer, som har vist, at præ- og postoperativ håndtering af venøs kongestion, samt korrekt diurese og hæmodynamisk optimering, er afgørende for at forbedre både nyrefunktion og resultaterne for patienter, der gennemgår mekanisk cirkulatorisk støttebehandling. Det er vigtigt at forstå, at en integreret tilgang til hjertesvigtbehandling og nyrepleje er nødvendig for at undgå yderligere komplikationer og forbedre patientens prognose.

Endtext

Hvordan Højre Hjertefunktion Er Påvirket Af Venstre Hjertefejl og Hvilken Behandling Er Nødvendig?

Højre ventrikulær dysfunktion kan udvikle sig i forbindelse med venstre ventrikulær dysfunktion gennem flere mekanismer. Venstre ventrikulær svigt øger belastningen på højre ventrikel ved at hæve det pulmonale venetryk og efterfølgende det pulmonale arterielle tryk. Denne mekanisme virker til en vis grad som en beskyttelsesmekanisme mod pulmonal ødem. Samtidig kan den kardiomyopatiske proces, der er ansvarlig for venstre ventrikels dysfunktion, også påvirke højre ventrikel, hvilket fører til en samtidig svigt af begge ventrikler. Iskæmi i myocardiet kan involvere begge ventrikler, og venstre ventrikels dysfunktion kan reducere det systoliske tryk i højre ventrikels koronarcirkulation, hvilket er en betydelig determinant for højre ventrikels funktion.

Der er i øjeblikket ingen universelt accepteret definition og klassifikation af RVF, hvilket har resulteret i, at de anvendte forudsigelsesmodeller ikke er særlig præcise. Risikoen for RVF kan forudses ved hjælp af en række faktorer, herunder demografi, hæmodynamik, ekkokardiografiske fund, biokemi og klinisk vurdering. Flere tidligere modeller, såsom Michigan RVF-score, Penn-modellen og Utah-modellen, blev udviklet med ældre generationer af LVAD-pumper og kan derfor ikke være fuldt repræsentative for den nuværende LVAD-patientpopulation. Validationen af disse modeller har også været begrænset og viser kun dårlig til moderat præcision.

Når højre ventrikulær svigt opstår efter implantation af LVAD, kan det føre til langvarige indlæggelser, både på intensivafdeling og generelle hospitaler, med reduceret overlevelse. I disse tilfælde er behandlingsmulighederne begrænsede til inotropiske medikamenter og mekanisk cirkulationsstøtte. Det er derfor nødvendigt med en grundig forudsigelse af RV-responsen på LVAD-implantationen, men denne opgave er ekstremt udfordrende.

En af de mest alvorlige komplikationer ved RVF er elektrisk storm, der defineres som tre eller flere episoder af vedvarende ventrikulær takykardi eller ventrikulær fibrillation inden for 24 timer, som kræver kardioversion, anti-takykardi pacing eller defibrillering. Behandling af disse patienter kræver typisk koronar angiografi for at vurdere iskæmi, og i tilfælde af ikke-obstruktiv koronararteriesygdom er det svært at behandle med støttende foranstaltninger som antiarytmika og sedation. Katalysatorablation er ofte nødvendig, og i sjældne tilfælde forsøges strategier som stellat ganglionblokade.

I tilfælde af vedvarende ventrikulær takykardi (VT), der ikke er hemodynamisk stabil, og som varer længere end en time, er koronar angiografi nødvendig. Hvis der ikke findes nogen obstruktiv koronararteriesygdom, er behandlingen af disse patienter meget udfordrende og kan kræve indgreb som ablation eller avancerede støttemuligheder som midlertidige LVAD.

Når man står overfor avanceret hjertesvigt, hvor både venstre og højre ventrikler er svigtende, kan patienter have nytte af en total kunstigt hjerte som en midlertidig løsning. Selv i tilfælde af hjerteallograftfejl, hvor ventrikelsvigt er udbredt, har brugen af TAH som en bro til transplantation vist sig at forbedre patientens overlevelse.

Endtext