Jaký je význam albuminové terapie a léčby renální dysfunkce u pacientů s cirhózou?

Albuminová terapie představuje klíčový prvek v léčbě komplikací spojených s cirhózou, zejména při spontánní bakteriální peritonitidě (SBP), hepatorenálním syndromu (HRS) a při rozsáhlé paracentéze. Při léčbě SBP se albumin podává v dávce 1,5 g/kg tělesné hmotnosti v den diagnostiky, následně 1 g/kg na třetí den, čímž se snižuje riziko renálního selhání a zlepšuje přežití. U HRS je doporučená dávka 1 g/kg první den s udržovací dávkou 40–50 g denně. Albumin je rovněž nezbytný po odstranění velkého množství ascitické tekutiny (>5 litrů), kdy dávka 6 až 8 g na litr odstraněného ascitu pomáhá předcházet paracentézou indukované cirkulační dysfunkci (PICD).

Albuminová substituce má také význam v léčbě refrakterního ascitu, zlepšuje kvalitu života pacientů a snižuje četnost hospitalizací. U pacientů s recidivující jaterní encefalopatií či při hypalbuminémii, kdy krystaloidní roztoky nejsou dostatečné nebo jsou kontraindikovány, slouží albumin k úpravě objemové a metabolické homeostázy. Použití albuminu v extracorporeálních dialyzačních obvodech zlepšuje symptomy jaterní encefalopatie, byť přímý dopad na mortalitu není jednoznačný.

L-ornitin L-aspartát, dostupný v perorální i intravenózní formě, se využívá krátkodobě k léčbě jaterní encefalopatie díky svému účinku na metabolismus amoniaku. Podporuje syntézu glutaminu ve svalech, čímž zachycuje amoniak, který je pak vylučován ve formě fenylacetylglutaminu spojeného s fenylacetátem. Nicméně u pacientů s renální dysfunkcí by měl být používán s opatrností, protože může zhoršovat metabolické komplikace.

Léčba ascitu vyžaduje komplexní přístup, který zahrnuje abstinenci od alkoholu, omezení sodíku v potravě pod 2000 mg denně a vyhýbání se lékům jako ACE inhibitory či nesteroidní protizánětlivé léky. Diuretika, především kombinace spironolactonu a furosemidu, jsou základním pilířem terapie s postupným titrováním dávek podle klinické odpovědi. Začíná se nízkými dávkami (50 mg spironolactonu a 20 mg furosemidu), které lze po třech až pěti dnech zvýšit. Maximální denní dávky jsou 400 mg spironolactonu a 160 mg furosemidu. Poměr spironolactonu k furosemidu by měl být méně než 100:40 (např. 100:80 či 100:120) k prevenci hyperkalémie. U rezistentních případů je nutné nejprve zkontrolovat dodržování nízkosodné diety. Pacienti s hladinou sodíku pod 120 mmol/l by měli být omezeni v příjmu tekutin, i když u ostatních je přínos kontroverzní. Beta-blokátory by neměly být zahajovány nebo by měly být vysazeny při současné SBP, krvácení nebo azotémii. Pro zvýšení krevního tlaku a zlepšení renální perfuze lze použít midodrin.

V případech refrakterního ascitu je nejúčinnější první linií terapie terapeutická paracentéza s následnou albuminovou substitucí, aby se zabránilo PICD. Transjugulární intrahepatický portosystémový shunt (TIPS) je u pečlivě vybraných pacientů účinnější než opakované velké paracentézy a může přinést i přežití, avšak není vhodný pro pacienty s Child-Pugh třídou C, MELD skóre vyšším než 18, srdečním selháním či těžkou jaterní encefalopatií. Definitivní léčbou refrakterního ascitu zůstává transplantace jater.

Renální selhání u pacientů s cirhózou často bývá podceňováno kvůli snížené svalové hmotě a tím i nižší produkci kreatininu, což vede k falešně nízkým hodnotám. I malé zvýšení sérového kreatininu (např. z 0,4 na 0,8 mg/dl) může znamenat významný pokles glomerulární filtrace. Diagnostická kritéria akutního renálního selhání (AKI) zahrnují zvýšení kreatininu o více než 0,3 mg/dl během 48 hodin nebo zvýšení o více než 50 % oproti výchozí hodnotě. AKI se dělí do tří stadií podle závažnosti.

Příčiny renální dysfunkce u cirhózy jsou mnohostranné – od hypovolemie, nadměrného užívání diuretik, velkých paracentéz, gastrointestinálního krvácení, průjmů, nefrotoxických léků až po infekce jako SBP či alkoholickou hepatitidu. Laboratorní vyšetření moči pomáhá při rozlišení příčiny, přičemž parametry jako osmolalita, koncentrace sodíku a sediment moči indikují různé typy poškození ledvin (prerenální, intrarenální, glomerulonefritidy).

Léčba závisí na etiologii renálního selhání – odstranění příčiny, korekce objemu tekutin, zastavení nefrotoxických léků a antibiotická terapie při sepse jsou základními kroky. Hepatorenální syndrom, nyní označovaný jako HRS-AKI (akutní) a HRS-nAKI (chronický), představuje závažné postižení ledvin u pacientů s ascitem. HRS-AKI je charakterizován rychlým zhoršením funkce ledvin bez strukturálního poškození, způsobeným vasodilatací ve splachnickém řečišti a následnou renální hypoperfuzí.

Je důležité chápat, že v léčbě pacientů s cirhózou a renální dysfunkcí nelze považovat za dostatečné pouhé sledování laboratorních hodnot. Nutná je komplexní klinická evaluace, včetně pravidelného monitoringu funkce ledvin, vyhodnocení současné medikace, nutričního stavu a celkové hemodynamiky. Včasné rozpoznání a léčba komplikací mohou významně zlepšit prognózu a kvalitu života těchto pacientů.

Jak správně léčit invazivní kvasinkové infekce a udržet efektivní management v kritických situacích

V léčbě invazivní kandidémie, zejména v kontextu pacientů bez zjevných metastatických komplikací, je doporučeno zahájit terapii flucytosinem a pokračovat v léčbě po dobu dvou týdnů, jakmile dojde k prokázané eliminaci druhů rodu Candida z krevního oběhu (poslední negativní krevní kultura) a zmizení symptomů, které souvisejí s kandidémií. Tento přístup je základem efektivního řízení infekce v nemocničním prostředí, přičemž zvláštní důraz je kladen na eliminaci infekčních ložisek, zejména v případě zavedení intravenózních katétrů. U pacientů bez neutropenie, kteří trpí kandidémií, je zásadní odstranění katétru.

V případech endoftalmitidy, což je závažná komplikace kandidózy, je doporučena kombinace amfotericinu B deoxycholátu s flucytosinem, s délkou léčby od čtyř do šesti týdnů. Pokud dojde k těžkým formám endoftalmitidy, může být zvážena i raná parciální vitrektomie, která má za cíl minimalizovat trvalé poškození zraku. Správné načasování a intenzita léčby mohou významně ovlivnit výsledek, přičemž kladný vliv na prognózu má včasné diagnostikování a rychlé zahájení terapie.

Pokud jde o léčbu trvalé kandidurie u pacientů s katétrem, není obvykle nutné nasazovat antifungální terapii u asymptomatických pacientů, kteří nejsou febrilní a jsou stabilní. V takových případech je primárním krokem odstranění nebo výměna katétru. U neutropenických nebo předčasně narozených novorozenců, u kterých je přítomna invazivní kandidóza, je však nezbytné nasadit antifungální terapii. Pro pacienty po močových manipulacích je doporučován fluconazol, a to i při infekci močových cest způsobené Candida glabrata, kde se doporučuje vysoká dávka fluconazolu (800 mg denně).

U pacientů s intraventrikulárním zařízením je třeba zvážit možnost kandidózy centrálního nervového systému. V těchto případech je indikována kombinace liposomálního amfotericinu B (10 mg/kg denně) a flucytosinu (25 mg/kg na dávku čtyřikrát denně). Po počátečním zlepšení stavu by měla následovat deeskalace na fluconazol v dávce 400–800 mg denně. K odstranění infekce je nezbytné rovněž odstranit infikované ventrikulární zařízení.

Při diagnostice a léčbě invazivních plísňových infekcí je kladeno důraz na rychlou detekci příčiny infekce a aplikaci odpovídající antifungální léčby. Specifické terapeutické přístupy mohou být různorodé v závislosti na imunitním stavu pacienta, lokalizaci infekce a přítomnosti dalších rizikových faktorů. U pacientů s těžkými infekcemi, jako je endoftalmitida nebo kandidóza centrálního nervového systému, je třeba počítat s možností kombinované terapie a konzultací s odborníky na dané oblasti.

Je důležité si uvědomit, že prevenci infekce a jejího opětovného výskytu lze do značné míry podpořit adekvátní hygienou, správným používáním a výměnou katétrů a včasným zahájením terapie při prvních známkách infekce. V případě opakovaných problémů s kandidózou u nemocných s katétry nebo po chirurgických zákrocích je nezbytné přehodnotit rizikové faktory a zvolit vhodný způsob prevence. V případě pacientů s neutropenií nebo imunodeficiencí je kladeno důraz na intenzivní sledování a rychlou intervenci, protože u těchto pacientů se infekce často šíří rychleji a mohou mít těžší průběh.