Jak přistupovat k rozhodnutím na konci života v intenzivní péči

Při rozhodování o péči na konci života, zejména v jednotkách intenzivní péče (JIP), se často dostáváme do situací, kdy je nezbytné zvážit etické, právní a klinické faktory. I když je v některých případech nutné zapojit právní systém, mělo by to být až poslední možností. Různé země mají odlišné právní předpisy a klinické praxe týkající se ukončení léčby, smrti mozkového kmene a rozhodování o péči, a proto je pro lékaře klíčové být si vědom těchto rozdílů.

V některých zemích, jako je například Velká Británie, lékaři nejsou povinni poskytovat život udržující péči, pokud ji považují za zbytečnou, i když pacient nebo jeho rodina o to žádají. Tento střet může vést k vysoce stresovým situacím, které mohou být nepříjemné pro všechny zúčastněné. V těchto případech je důležité usilovat o vyhýbání se konfliktům nebo jejich minimalizaci prostřednictvím citlivé komunikace a pokud je to nutné, nabídnout možnost externího druhého názoru.

Komunikace s pacientem a rodinou je v těchto situacích klíčová. Otevřený a upřímný přístup zahrnující prognózu, možnosti léčby a cíle péče pomáhá nastavit realistická očekávání. Je zásadní, aby rozhodování o dalším postupu bylo sdílené, tedy aby byly zohledněny hodnoty pacienta, pokud je to možné, a názory rodiny. V některých případech může být zapotřebí rozhodnutí o tom, zda se pacienta pokusit resuscitovat, kdy přestat s invazivními podpůrnými opatřeními nebo jak přejít k paliativní péči zaměřené na zmírnění bolesti a dalších symptomů.

Emocionální a duchovní podpora rodiny a pacienta v těchto chvílích je nesmírně důležitá. Mimo empatického přístupu zdravotnického týmu mohou být zapojeny i další specialisty, jako například duchovní nebo poradci, kteří pomáhají vyrovnat se s těžkými emocemi, které koncové fáze života přinášejí. Umožnění rodině být přítomna u pacienta a vyjádřit rozloučení může mít velký význam. Stejně tak i podpora po smrti, včetně poradenství a doporučení na podpůrné skupiny, může pomoci rodině v procesu truchlení.

Pokud pacient souhlasí nebo již je zapsán do registru dárců orgánů, otázka transplantace může vyvstat. Tato témata je třeba otevřeně prodiskutovat s pacientem (pokud je to možné) nebo s jeho blízkými, a to v souladu s místními pravidly a postupy. V některých případech může být po smrti pacienta požadováno provedení pitvy, zejména pokud příčina smrti není jasná nebo je podezřelá. To může mít význam pro vyjasnění okolností smrti, například v případě úrazu nebo vlivu léků.

Ve všech těchto situacích je důležité respektovat právo pacienta na informované rozhodnutí. Pokud pacient projevil předem své přání prostřednictvím písemného prohlášení, jako je například „životní vůle“, je nutné toto přání respektovat. Pokud pacient není schopen rozhodovat, je potřeba, aby byl zapojen zástupce (obvykle rodinný příslušník), který bude pacientovo rozhodnutí zastupovat.

V situacích, kdy pacient nemá kapacitu k rozhodování a není možné najít zástupce, mohou být využiti nezávislí advokáti pro mentální kapacitu, kteří zajistí, že rozhodování o péči bude odpovídat pacientovým nejlepším zájmům.

V některých případech je nezbytné poskytnout pacientovi a jeho rodině potřebné informace o postupech po smrti, včetně toho, co bude následovat po úmrtí, jaké kroky musí rodina podniknout a jaké formality je nutné dokončit. Tyto informace by měly být podány jasně, včas a s ohledem na psychickou pohodu rodiny.

Jak hodnotit závažnost pneumonie a rozhodnout o hospitalizaci?

Pneumonie je závažné onemocnění dýchacích cest, které může mít různý průběh v závislosti na typu infekce a stavu pacienta. Jedním z nástrojů, který pomáhá při rozhodování o nutnosti hospitalizace, je skóre CURB-65. Tento ukazatel vychází z pěti faktorů, které jsou nezávislé na sobě, a jejichž přítomnost je určující pro stanovení rizika 30denní mortality. Těmito faktory jsou: zmatenost, urea ≥ 7 mmol/l, frekvence dechu ≥ 30/min, systolický tlak < 90 mmHg nebo diastolický tlak ≤ 60 mmHg a věk ≥ 65 let.

Při skóre 0 je riziko smrti velmi nízké, přičemž pacienti s tímto skóre bývají obvykle léčeni ambulantně. Naopak skóre 5 znamená až 27,8% riziko úmrtí, což činí hospitalizaci nevyhnutelnou. V klinické praxi je tedy skóre CURB-65 velmi užitečné pro určování, zda je nutné pacientovi poskytnout intenzivní péči, nebo zda postačuje ambulantní léčba.

Diagnostika pneumonie: Jaké testy jsou nezbytné?

V některých případech mohou být indikována další vyšetření, jako je CT vyšetření, bronchoskopie nebo diagnostická pleurální punkce. Testy na respirační viry jsou nezbytné, zejména u pacientů s oslabeným imunitním systémem nebo u těch, kteří mají zvýšené riziko, například malnutrici nebo kontakt s infikovanými osobami. V některých případech je také nutné vyloučit tuberkulózu.

Radiologická vyšetření: Co nám ukážou?

Pokud jde o konsolidaci plic, pneumokoky jsou častou příčinou lobární konsolidace. Na druhé straně, při výskytu kavitačních lézí je třeba uvažovat o anaerobní infekci, zejména pokud je sputum nepříjemně zapáchající. Kavitační změny jsou také časté u pneumonie způsobené Klebsiella pneumoniae a mohou být spojeny s infekcemi způsobenými Staphylococcus aureus nebo tuberkulózou.

Mikrobiologické vyšetření: Jaký je význam kultivace?

Kultivace a molekulární diagnostika jsou klíčové pro identifikaci patogenů, ale je třeba mít na paměti, že mikrobiologický výnos může být často nízký, zejména pokud byla zahájena antibiotická terapie před odebráním vzorku. V případě nozokomiálních infekcí, tedy infekcí získaných v nemocnici, jsou nejčastějšími původci Gram-negativní bakterie, jako jsou Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. nebo Klebsiella spp.

Antimikrobiální léčba pneumonie: Jak vybrat správnou terapii?

Léčba pneumonie závisí na typu infekce, lokalizaci a závažnosti onemocnění. U virové pneumonie není obvykle nutná antimikrobiální léčba, ale pokud dojde k sekundární bakteriální infekci, například infekci Staphylococcus aureus, je nutné nasadit vhodná antibiotika. Při výběru antibiotické terapie je důležité zohlednit známé rezistence v dané oblasti, protože v některých regionech mohou být vysoce rezistentní kmeny Streptococcus pneumoniae nebo Haemophilus influenzae.

V případě komunitní pneumonie (CAP) se často doporučuje kombinovaná léčba beta-laktamovým antibiotikem a makrolidem, což je běžná praxe při mírně až středně těžké pneumonii. U pacientů s vysokým rizikem rezistence nebo hospitalizovaných pacientů je vhodné nasadit širokospektrá antibiotika. Pokud dojde k zhoršení stavu nebo nedostatečné odpovědi na léčbu do 72 hodin, je třeba přehodnotit diagnózu a případně upravit terapii.

U imunokompromitovaných pacientů je třeba zvážit možnost houbových infekcí nebo atypických mikroorganismů, jako je Pneumocystis jirovecii. Terapie by měla být upravena podle výsledků mikrobiologických testů a citlivosti.

Včasná antimikrobiální terapie je klíčová, ale příliš dlouhá léčba antibiotiky může být škodlivá. V případě bakteriálních infekcí, které nevyžadují dlouhou léčbu, jako je například pneumonie způsobená Streptococcus pneumoniae, je obvykle dostatečná krátkodobá léčba, která trvá přibližně 5 dní. Dlouhodobá antibiotická terapie je však nezbytná pro specifické podmínky, jako je empyém nebo plicní tuberkulóza.