На этом фоне возникает тема справедливости в здравоохранении. При этом можно выделить два подхода к справедливости: справедливость иметь доступ и использовать ресурсы здравоохранения и финансовая справедливость, оцениваемая как бремя финансовых взносов различных социально-экономических групп населения в систему здравоохранения.

Доступ традиционно связывается с такими параметрами, как своевременность и качество. Система здравоохранения обеспечивает доступ, если медицинская помощь надлежащего качества может быть получена гражданином вовремя. Поэтому существующая система медицинских учреждений, их территориальное распределение и организация работы должны быть оценены с этой точки зрения. Очевидно, что для оценки доступа относительные показатели развития здравоохранения более полезны, чем абсолютные. Например, важно не просто общее число врачей той или иной специальности, а, например, число врачей на 1 тыс. населения.

В свою очередь для понимания относительных показателей необходимо определиться с ориентирами. Сколько должно быть врачей или коек на 1 тыс. населения, чтобы обеспечить доступ? Если число врачей или количество коек снизится, например, на 100, это хорошо или плохо? Ограничивает ли это доступ и увеличивает ли нагрузку на врачей, снижая качество их работы?

Обеспечение доступа часто связывают с возможностью выбора врача или медицинского учреждения. При этом принимается, что, если у пациента есть такой выбор, это расширяет доступ. Однако представляется, что данный вопрос не может решаться однозначно. Очевидно, что хорошего врача или больницу будут выбирать многие, а их возможности по оказанию медицинской помощи не безграничны. Соответственно положительное влияние выбора на доступность медицинских услуг для большинства населения проявляется только при высоком общем уровне работы врачей и медицинских учреждений и их адекватном территориальном распределении.

Таким образом, оценить доступность достаточно сложно ввиду расплывчатости самой концепции. Это вызывает практические трудности при применении на практике и требует серьезной методологической работы.

Достижение качества работы медицинских организаций предполагает постоянный мониторинг и оценку принимаемых мер для трансляции полученной информации лицам, принимающим решения. Назначение мониторинга – регулярный сбор данных (индикаторов) и последовательное отслеживание ситуации в сравнении текущего момента с заявленными задачами. Оценка предполагает систематический сбор информации с заранее определенными целями  и по широкому кругу вопросов. Она может быть формирующая, то есть позволяет по ее результатам повлиять на ход исполнения и итоговая, фиксирующая конечный результат, когда можно извлечь уроки на будущее, но изменить настоящее уже нельзя. 

Концептуальные модели оценки качества.

Разработка стратегии для обеспечения качества медицинской услуги требует четкой концептуальной основы и ясного набора программных целей для того, чтобы эта стратегия была успешно реализована. Наиболее признана модель: структура-процесс-результат, которая известна как триада Донабедиана7. Эта модель уже на протяжении долгого периода позволяет проводить сопоставимые исследования и оценивать результаты, поэтому ее, как правило, называют традиционной. Она хорошо описана и в отечественной литературе8. В традиционной модели, больше усилий направлено на оценку качества, чем гарантии качества.

Для различных вариантов, которые возникли в конце 1980-х-начале 1990-х годов в измерениях качества, был применен другой общепризнанный термин: «непрерывное улучшение качества»9. Философская и техническая база для этой модели заимствованы из набора управленческого и статистического методов управления, разработанных американскими статистиками для работы в промышленности. Но аббревиатура «постоянное совершенствование» была рассмотрена в качестве «идеала в сфере здравоохранения»10.  Чтобы применить эту модель в сфере здравоохранения были сделаны четыре основных допущения:

Люди, участвующие в предоставлении медицинских услуг, работают в основном в организациях, и для улучшения качества используют все возможности и ресурсы организации. Все работающие в здравоохранении – от администраторов до вспомогательного персонала должны выполнять работы в соответствии со своими возможностями. Если работники не могут достичь лучших результатов, это означает, что сложившиеся системы расточительны, ненадежны или плохо организованы Взаимодействие индивидов и организаций и систем, в которых они практикуют, всегда можно улучшить.

Образец использования этой модели может быть рассмотрен на примере американской программы Medicare11, в рамках которой такой мониторинг ведется уже много лет12.

Проанализировав усилия разных стран по ведению национального мониторинга качества работы медицинских организаций, можно заметить, что многие страны делают  это, но есть и те, кто к формированию рейтингов относятся с недоверием. В одних странах программы обсечения качества строятся на традиционной модели: структура-процесс-результат. В других, показатели эффективности и финансовый (бухгалтерский) учет являются доминирующими элементами программ обеспечения качества.

Программа может иметь несколько целей, каждая из которых может быть выражена в разной степени. Стремясь к достижению этих целей, программа обеспечения качества может стараться предотвратить возникновение проблем, обнаружить и исправить те недостатки, которые уже имеют место, и поощрять более высокие стандарты обслуживания. Она может исключить неудачные практики, поддерживать передовой опыт, или использовать различные комбинации для достижения целей. То есть возможности для разнообразной деятельности есть. 

Методологические проблемы построения рейтингов: международная практика

Мониторинг и оценка качества деятельности медицинских организаций предоставляет возможность, прежде всего политикам, обеспечить улучшение работы и проконтролировать отчетность. Это своеобразный показатель, который позволяет сделать вывод о правильности избранного курса или, наоборот, о необходимости его смены. В конечном итоге, мониторинг и оценка нужны для того, чтобы повысить качество решений,  принимаемых разными акторами в системе здравоохранения. 

Прогресс информационных технологий и рост требований к подотчетности систем здравоохранения и обеспечению выбора пациентов привели к быстрому прогрессу в системах измерения работы, но остается ряд вопросов, которые требуют внимания и решения.

Различные способы использования показателей оценки работы позволяют привлечь  широкий спектр методов измерения, аналитических технологий и подходов к представлению результатов, включая общенациональные обследования, опросы пациентов, базы данных самих учреждений и клиническую информацию.

Основное требование в любой системе измерений – это наличие ясной концептуальной основы для разработки показателей оценки, что должно обеспечить охват измерения всех основных областей систем здравоохранения и определит приоритеты развития. В этом случае, усилия по сбору и анализу информации согласованы и не дублируются. Иначе говоря, требование состоит в разработке оптимального портфеля инструментов измерения. Примером может стать проект индикаторов качества ОЭСР, которая намерена сформировать набор индикаторов, которые обычно широко используются в национальных системах здравоохранения13.

Проблемы методологии особенно остро возникают, когда стоит вопрос о выборе отдельных индикаторов и определении уровня, на котором предоставляются данные. Это может быть макроуровень (продолжительность жизни населения страны), мезоуровень (уровень смертности после операций в больнице) и микроуровень (результаты здоровья пациентов, достигнутые отдельными врачами). Задача состоит в разработке показателей оценки работы, которые демонстрируют следующие признаки: приемлемость, выполнимость, надежность,  чувствительность к изменениям, pдостоверность.

Кроме того, необходимо учитывать политический и организационный контекст, в рамках которого данные собираются, анализируются и распространяются. Есть определенные проблемы, которые связаны с интерпретацией измерителей результата среди представителей заинтересованных сторон. Поэтому больше внимания необходимо уделять тому, как показатели интерпретируются получателями, какое влияние на них оказывают. Один из наиболее спорных вопрос - это использование композитных индикаторов, которые стремятся объединить в один измеритель несколько показателей оценки работы организации или системы. С одной стороны, такие индикаторы очень привлекательны, так как помогают суммировать уровни достижения результата в доступной форме. Но с другой стороны, композитные индикаторы следует использовать с большой осторожностью, так как в результате можно прийти к искаженным выводам.

На политическом уровне показатели работы могут быть использованы для решения многих задач в направлении улучшения работы. Они могут быть применены для публичного представления информации по оценке работы в форме организационных отчетов. Это очень важно, поскольку демонстрирует наглядный результат. Однако в этом есть и определенный ограниченный эффект для пациентов, т. к. в таких отчетах высок уровень обобщения и  существует возможность обойти вниманием частные, но важные  проблемы. Необходим механизм, который бы противодействовал таким тенденциям.

Проводятся эксперименты по исследованию того, как измерение работы может быть использовано для создания системы прямых финансовых стимулов для вознаграждения по результатам работы организаций. Это очень важная область применения индикаторов работы. Однако такие схемы поднимают ряд вопросов по поводу дизайна, как, например: какие аспекты работы учитывать, как измерять достижения, как определять цели, устанавливать ли стимулы на индивидуальном или групповом уровне, насколько сильной должна быть связь между достижением и результатом и какой денежный вес придать такому стимулу. Пока мало убедительных исследований по эффективности таких стимулов и это очевидный приоритет в перспективных исследованиях.

Обязанности государства, которые появляются при решении задач выполнения мониторинга и оценки,  можно обобщить следующим образом:

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5