Об организации аналитической работы по случаям расхождения клинических и патолого-анатомических (судебно-медицинских) диагнозов (стр. 4 )

б) протокола вскрытия (детальность вскрытия, полнота макро - и микроскопических описаний, сроков развития заболеваний и их осложнений (в первую очередь - ИБС, ЦВБ, инфекционно-воспалительных поражений, включая пневмонии), необходимость дополнительных анализов - микробиологических, биохимических и др., учет клинических данных, адекватность клинико-анатомических сопоставлений, конструкция диагноза, информативность эпикриза, правильность заключения о причине смерти).

5. При отмене патологоанатомического вскрытия дается заключение о правомерности и обоснованности его отмены.

6. Вносятся предложения, направленные на устранение выявленных ошибок и упущений.

Приложение

  утверждено приказом

  Государственного комитета Псковской области  по здравоохранению и фармации

Положение

о регистрации ятрогенных осложнений

1. Особый раздел при оформлении диагнозов представляют случаи смертельных исходов и тяжелых осложнений, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами, обозначаемые как ятрогении.

2. Ятрогенные заболевания – патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур.

3. Ятрогенная патология должна отражаться (регистрироваться)  в диагнозах в соответствии с рекомендациями и требованиями МКБ-10.

4. Диагностика и клинико-морфологический анализ ятрогенной патологии ответственны, сложны, нередко требуют не только медицинской, но и юридической оценки. Это определяет необходимость тщательного совместного обсуждения клиницистами и патологоанатомами каждого случая ятрогений в рамках КИЛИ, КАК, ЛКК.

5. Целесообразно выделение трех категорий ятрогений в зависимости от их значения в течении заболевания, его исходов, места в пато - и танатогенезе.

5.1. Ятрогении I категории – патологические процессы, реакции, осложнения, патогенетически не связанные с основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) и не играющие существенной роли в течении болезни. В диагнозе ятрогении I категории занимают место сопутствующего заболевания (постинъекционные абсцессы, лекарственные сыпи, реанимационные переломы ребер и т. д.).

5.2. Ятрогении II категории – это патологические процессы, реакции, осложнения, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по обоснованным показаниям и выполненным правильно. Ятрогении II категории не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием конкретного больного (тяжелые, нередко смертельные, осложнения, обусловленные высоким хирургическим риском или технической сложностью инструментального или оперативного вмешательства, наличие тяжелой сопутствующей или фоновой патологии, возрастные изменения, иммунодефицит и т. д.).

5.3. Ятрогении III категории – это патологические процессы, необычные смертельные реакции, в том числе обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся непосредственной причиной летального исхода (гемотрансфузионные и анафилактические шоки, инструментальные перфорации полых органов или крупных сосудов, смертельные интраоперационные кровотечения, обусловленные повреждениями сосудов, воздушные эмболии при инструментальном воздействии, достоверно установленные «наркозные» смерти и т. д.). Ятрогении III категории в соответствии с классификацией причин смерти ВОЗ должны трактоваться как основное заболевание (первоначальная причина смерти) и стоять во главе диагноза. Заболевания, по поводу которых были предприняты медицинские мероприятия, могут приводиться в диагнозах в качестве второго основного патолого-анатомического диагноза.

6. Окончательное заключение о категории ятрогении дается ЛКК. В спорных случаях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают, официально принимается точка зрения патологоанатома. Для дальнейшего обсуждения материалы могут передаваться главным и ведущим специалистам комитета по здравоохранению.

7. Исходя из профиля ятрогений, задач статистического учета  унификации оценки материала, следует руководствоваться следующей рубрикацией (видами) ятрогений:

медикаментозные; инструментально-диагностические; хирургические; наркозно-анестезиологические; связанные с неисправностью технических средств; трансфузионно-инфузионные; септические; лучевые; интенсивной терапии и реанимации; профилактических мероприятий; информационные; прочие.

8. При наличии данных о возможной ятрогенной патологии отмена вскрытия не допускается. Случаи ятрогений, особенно II и III категорий, в обязательном порядке докладываются руководителю МО и рассматриваются на КИЛИ и ЛКК.

  Приложение

  утверждено приказом

  Государственного комитета Псковской области

  по здравоохранению и фармации

Положение

о сопоставлении клинического и паталого-анатомического

(судебно-медицинского) диагнозов

1. Сличение клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов - одна из основных форм контроля диагностической и лечебной работы, важный способ воздействия на организацию медицинской помощи, возможность постоянного повышения квалификации врачей.

2. Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать окончательный клинический и окончательный патолого-анатомический диагнозы: а) основное заболевание; б) осложнения; в) сопутствующие заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.

Основное заболевание (как правило, нозологическая единица) ("первоначальная причина смерти" по МКБ-10) - болезнь или травма, последовательно вызвавшая цепь процессов, непосредственно приведших к смерти.

Осложнения - патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.

Сопутствующее заболевание - нозологическая единица, синдром, патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающее влияния на его течение.

3. Клинический и патолого-анатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменений, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадию). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы, а кодирование осуществляется в соответствии с рубриками МКБ-10. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а "диагнозом конкретного больного".

4. Основной клинический и патолого-анатомический диагнозы могут включать одну или более нозологических единиц. В последнем случае диагноз называют комбинированным. При его формулировании выделяют:

- конкурирующие заболевания - два или более заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;

- сочетанные заболевания - не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;

- фоновые заболевания - нозологические единицы, сыгравшие существенную роль в возникновении и неблагоприятном течении основного заболевания и способствующие возникновению тяжелых, порой смертельных осложнений.

5. В соответствии с положениями МКБ-10 и других нормативных документов в качестве основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы и осложнения. Речь идет, главным образом, о цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ишемической болезни сердца (ИБС) ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертоническая болезнь и атеросклероз не должны исчезать из диагноза). Вышеизложенное относится также и к случаям ятрогений III категории.

6. Сопоставление клинических и патолого-анатомических диагнозов, как правило, независимо от сроков пребывания в медицинской организации, должно производиться совместно патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

- совпадают или не совпадают основные клинический и патолого-анатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;

- совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках "фоновые заболевания", "осложнения" и "сопутствующие заболевания". Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.

В раздел расхождений по основному заболеванию включаются следующие варианты:

- расхождение диагнозов по нозологическому принципу - этиологии, локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса);

- отсутствие одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного диагноза;

- подмена нозологической формы синдромом, осложнением (кроме ЦВБ и ИБС);

- неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).

Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патолого-анатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях КАК, ЛКК и КИЛИ.

7. Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.

К I категории относят случаи, при которых заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данной медицинской организации установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, кратковременности пребывания больного в данном учреждении и других объективных трудностей.

Ко II категории относят случаи, при которых заболевание в данном учреждении не было распознано в связи с недостатками в обследовании больного; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен.

К III категории относят случаи, когда неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

После сопоставления основных диагнозов проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При недиагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно, как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного основного заболевания.

8. Большое значение в оценке качества диагностики имеет временной фактор. Поэтому целесообразно наряду со сличением диагнозов уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, повлияла ли запоздалая диагностика на исход заболевания. Кратковременным пребыванием больного в стационаре условно считают срок менее 24 часов (для ургентных больных срок сокращается и индивидуализируется).

9. Определение категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов обязательно должно сопровождаться выявлением причин расхождения, нередко - дефектов в работе лечащего врача.

Причины расхождений диагнозов подразделяют на 2 большие группы: объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, когда диагноз установить было невозможно (кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния, атипичность течения болезни и т. д.). К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильную оценку результатов лабораторных и пр. исследований. Суждение об объективности или субъективности отражаются в эпикризе.

10. В спорных ситуациях, когда мнения клиницистов и патологоанатомов не совпадают и после разбора случая на КИЛИ и ЛКК, официально принимается точка зрения патологоанатомов. Для дальнейшего обсуждения материалы передаются главным специалистам Комитета.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4