Территориальное тарифное соглашение по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края

ТЕРРИТОРИАЛЬНОЕ ТАРИФНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории

Приморского края

г. Владивосток «27»февраля 2015 г.

1.  Общие положения

В соответствии с Федеральными законами от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 000 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (далее – Программа государственных гарантий), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 года № 000н, приказом Федерального фонда ОМС «Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения», постановлением администрации Приморского края от 29 января 2015 года №22-па «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов» (далее – территориальная программа государственных гарантий Приморского края), постановлением Администрации Приморского края от 19 февраля 2014 года «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края» (в ред. от 12 февраля 2015 года ) представители сторон, включенные в состав Комиссии по разработке территориальной программы ОМС

департамент здравоохранения Приморского края в лице и. о. директора

КУЗЬМИНА АНДРЕЯ ВАЛЕРЬЕВИЧА,

государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» ,

страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» ТИХОНОВА БОРИСА ПЕТРОВИЧА,

Приморская краевая организация профсоюза работников здравоохранения РФ – правовому инспектору труда ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ по Приморскому краю ФЕДОРОВОЙ СВЕТЛАНЫ НИКОЛАЕВНЫ, действующей по доверенности № б/н от 19 сентября 2014 года,

в дальнейшем совместно именуемые Стороны,

заключили настоящее Территориальное тарифное соглашение (далее – Соглашение) о тарифах на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края.

Предметом настоящего Соглашения являются:

- сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий Приморского края;

- размер тарифов на оплату медицинской помощи;

- состав и структура тарифов на оплату медицинской помощи;

- размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

- порядок изменения Cоглашения, срок его действия;

- порядок индексации тарифов на оплату медицинской помощи;

- иные аспекты оплаты медицинской помощи и взаимодействия участников системы обязательного медицинского страхования.

В настоящем Cоглашении используются следующие термины и определения:

- койко-день – сутки, проведенные больным в стационарных условиях;

- случай госпитализации - случай лечения заболевания в стационарных условиях, в рамках региональной клинико-статистической группы;

- пациенто-день – один день пребывания пациента в условиях дневного стационара;

- посещение врача – каждый контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановки диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещения в течение дня больным одного и того же врача учитываются как одно посещение;

- посещения, связанные с первичным доврачебным амбулаторным приемом - самостоятельный прием специалистами со средним медицинским образованием, ведущими самостоятельный прием. Посещения в течение дня больного к одному и тому же медицинскому работнику учитываются как одно посещение;

- приведенные посещения – фактические посещения, приведенные через коэффициент соотношения затрат времени на посещение в зависимости от цели и места оказания медицинской помощи к первичному посещению в поликлинике;

- обращение по поводу заболевания - законченный случай лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью не менее двух посещений по поводу одного заболевания;

- показатели результативности деятельности медицинской организации - модель конечного результата (МКР) - набор показателей, отражающих деятельность поликлиники или поликлинического подразделения медицинской организации и критерии их оценки за расчетный период. Модель конечного результата предназначена для численной оценки результативности деятельности медицинской организации и включает в себя две составляющих: комплексный показатель, называемый коэффициентом достижения результата (КДР), и процент выполнения посещений;

- тариф на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию – стоимостная характеристика единицы объема медицинской помощи (1 посещение, 1 обращение, 1 законченный случай лечения заболевания, 1 законченный случай при оплате диспансеризации, 1 вызов скорой медицинской помощи, комплексный медицинский осмотр в Центре здоровья), медицинской услуги, определяющая уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинской организации по выполнению Территориальной программы ОМС;

- коридор риска — допустимый размер отклонения выполненных и принятых к оплате объемов медицинской помощи от плановых объемов медицинской помощи;

- плановые объемы медицинской помощи или государственное задание - объемы предоставления медицинской помощи, установленные на год медицинским организациям решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на территории Приморского края (далее – Комиссия), осуществляющей свою деятельность на основании постановления Администрации Приморского края;

- скорая медицинская помощь (СМП) – медицинская помощь, оказанная станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи или отделением скорой медицинской помощи, входящим в состав медицинской организации, вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

- диспансеризация – комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения, в соответствии с порядками, установленными Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов);

- медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

- медицинский осмотр - комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.

2.  Способы оплаты медицинской помощи

Оплата медицинской помощи (медицинских услуг) производится по тарифам, утвержденным Cоглашением, с учетом персонифицированных реестров пролеченных медицинской организацией больных по результатам медико-экономического контроля в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для каждой медицинской организации (далее – МО) решением Комиссии на текущий календарный год, в соответствии с лицензией на осуществление медицинской деятельности.

Оплата медицинской помощи (медицинских услуг) производится, на основании выполнения объемов медицинской помощи в пределах утвержденного государственного задания в расчете на текущий квартал, которое является приложением к договорам между участниками ОМС.

Объемы предоставления медицинской помощи являются государственным заданием по оказанию бесплатной медицинской помощи в Приморском крае.

Государственное задание устанавливается в натуральных и стоимостных показателях в пределах сумм на оплату медицинской помощи, предусмотренных Территориальной программой ОМС, и учитывается при расчете стоимости оказанной медицинской помощи.

Для обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам МО самостоятельно регулирует выполнение государственного задания, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи с соблюдением порядка и условий оказания медицинской помощи в Приморском крае, установленных территориальной программой государственных гарантий Приморского края.

Объемы медицинской помощи, превышающие государственное задание в натуральных показателях свыше коридора риска, являются медицинскими услугами, оказываемыми вне Территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств обязательного медицинского страхования не подлежат.

Объемы оказанной медицинской помощи, превышающие государственное задание в стоимостных показателях, могут быть оплачены при наличии объективно обусловленных причин превышения. Решение об оплате сверхплановых объемов принимается Комиссией.

Объемы медицинской помощи в соответствии с государственным заданием, не выполненные МО в текущем квартале, учитываются в следующем квартале нарастающим итогом с начала года.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5