Территориальное тарифное соглашение по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края (стр. 2 )

МО имеют право внести предложения по изменению объемов государственного задания текущего квартала в разрезе страховых медицинских организаций в срок до 15 числа последнего месяца квартала в соответствии с Приложением № 1.

В целях соблюдения порядков медицинской помощи МО обеспечивает оказание медицинской помощи необходимого объема и качества по договорам (если иное не установлено настоящим Соглашением), с другими МО, в части оказания диагностических и консультационных услуг, производя оплату в соответствии с действующими тарифами на медицинские услуги, предоставляемые по ОМС.

Оплата медицинской помощи в системе ОМС Приморского края осуществляется в соответствии со следующими способами оплаты медицинской помощи, установленными Территориальной программой ОМС:

2.1.  Медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях:

-  за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний) в соответствии с региональными моделями КСГ до момента перехода на КСГ в соответствии с рекомендациями Минздрава России и ФФОМС.

Средний размер норматива финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных территориальной программой ОМС, на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях 31 181,59 руб.

2.1.1. Оплата медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, производится за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний).

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, приведен в Приложении № 2 настоящего Соглашения.

Законченный случай лечения заболевания - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи по основному заболеванию, предоставленных пациенту в стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия.

Расчет стоимости законченного случая лечения заболевания производится по тарифам случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, с учетом коэффициента относительной затратоемкости, к которой отнесен данный пролеченный случай, тарифов на отдельно оплачиваемые услуги и рассчитывается по формуле:

,

где:

- стоимость законченного случая лечения заболевания;

- тариф случая лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний;

- коэффициент относительной затратоемкости случая заболевания;

- тариф случая лечения заболевания в ОРИТ;

- нормативная длительность лечения случая заболевания;

- фактическая длительность лечения случая заболевания;

- тариф отдельно оплачиваемой услуги.

Отдельно оплачиваемые простые медицинские:

- согласно приложению 15 подлежат оплате при условии включения их в региональные КСГ;

- согласно приложению 16 подлежат оплате при условии фактически выполненных услуг в соответствии с установленной маршрутизацией.

При расчете стоимости законченного случая лечения заболевания значение показателя «коэффициент относительной затратоемкости случая заболевания» принимается равным «единице».

Прерванным случаем лечения заболевания считается случай со следующими исходами заболеваний: «летальный исход», «переведен в другой стационар», «самовольный уход», «цель госпитализации не достигнута», «переведен в другое отделение».

Расчет стоимости прерванного случая лечения заболевания производится за количество проведенных пациентом койко-дней в стационаре и рассчитывается по формуле:

,

где:

- стоимость прерванного случая лечения заболевания;

- фактическая длительность лечения случая заболевания, но не более нормативной длительности лечения случая заболевания.

Случаи пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии принимаются к оплате по фактическому пребыванию пациента. Руководителям страховых медицинских организаций включать в проведение плановых ЭКМП в медицинской организации сто процентов случаев сверхнормативного пребывания пациентов с тяжелым течением заболевания в ОРИТ (ПИТ).

Оказание медицинской помощи в приемном отделении стационара как самостоятельно обратившимся больным, так и больным, поступающим по направлениям амбулаторно-поликлинических учреждений или по экстренным показаниям (осмотр, обследование, установление диагноза, оказание лечебной помощи) является функциональной обязанностью медицинского персонала приемного отделения независимо от того, выявлены показания к госпитализации или нет. При этом должна быть оформлена медицинская документация, в т. ч. учетная форма № 000/у – «Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации», учетная форма № 000/у «Журнал регистрации амбулаторных больных» и др. Расходы приемного отделения на оказание медицинской помощи, в том числе на медикаменты госпитализированным пациентам учтены в стоимости случая госпитализации. Медицинская помощь, оказанная в приемном отделении пациентам, не требующим госпитализации, оплачивается по тарифам за посещение (первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях), утвержденным настоящим Соглашением.

Направление на плановую госпитализацию оформляется амбулаторно-поликлиническим учреждением, за которым закреплен пациент по полису ОМС, за исключением госпитализации взрослых по профилям «онкология», «дерматология», «гематология» и госпитализации детей по всем профилям.

В исключительных случаях право направления на плановую госпитализацию также имеют специалисты, ведущие консультативные приемы в медицинских организациях третьего уровня, при соблюдении условий направления на плановую госпитализацию (третий уровень МО - оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях).

Администрация амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечивает контроль за выдачей направлений застрахованному больному, зарегистрированному в этой медицинской организации, на плановую госпитализацию в стационары системы ОМС.

Направление больного на госпитализацию должно соответствовать требованиям, установленным в Территориальной программе ОМС.

2.1.2. Оплата за случай лечения заболевания по нормативам финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), финансирование которых осуществляется за счет средств ОМС.

Расчет стоимости случая лечения заболевания производится на основании нормативов финансовых затрат, на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи включенных в базовую программу ОМС, утвержденных разделом 1 Приложения к Программе государственных гарантий, скорректированных на величину коэффициента дифференциации, согласно письму Министерства здравоохранения Российской федерации от 01.01.2001 №11-9/10/2-9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов».

2.2.  Медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях:

-  по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

-  за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным в Приморском крае за его пределами, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

-  по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Средний размер норматива финансового обеспечения медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема, установленных территориальной программой ОМС:

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, приведен в Приложении № 2 настоящего Соглашения.

2.2.1. Оплата по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи).

Оплата по данному методу зависит от размера подушевого норматива, численности населения, закрепленного по полисам ОМС за данной поликлиникой и выполнения показателей результативности деятельности медицинской организации - модели конечного результата.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5