ГУ ТФОМС ПК проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи реестров счетов, при наличии претензий составляет протокол с мотивированным отказом и направляет его в медицинскую организацию. При отсутствии претензий ГУ ТФОМС ПК оплачивает счета МО по тарифам, утвержденным настоящим Соглашением.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным на территории Приморского края, медицинскими организациями, находящимися вне территории края, осуществляется по видам, включенным в базовую программу ОМС, по способам оплаты и тарифам, действующим на территории оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС другой территории предъявляет в ГУ ТФОМС ПК к оплате реестр счетов и счет на общую сумму оказанных  услуг.  Реестр передается согласно правилам представления информации при проведении межтерриториальных взаиморасчетов. ГУ ТФОМС ПК производит оплату счета после получения его на бумажном носителе или в электронном виде, с электронно-цифровой подписью, по тарифам, действующим на другой территории, на момент оказания медицинской помощи.

МО представляет реестры счетов и счета в ГУ ТФОМС ПК в соответствии с утвержденными нормативными документами.

Объемы медицинских услуг, не включенные в реестр или возвращенные с протоколом ошибок для уточнения информации, выполненные за предыдущий месяц, направляются в ГУ ТФОМС ПК не позднее первого месяца, следующего за отчетным, при этом расчёты производить с учетом представленных дополнительных объемов, то есть по месяцу реестра, в том числе подведение итогов по модели конечного результата.

3.  Структура и размер тарифа на оплату медицинской помощи.

Структура и размер тарифов на оплату медицинской помощи определяется в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленной разделом XI Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 000н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 марта 2011 года, регистрационный № 000), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 ноября 2013 года № 000ан «О внесении изменений в Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года № 000н» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 ноября 2013 года, регистрационный № 000).

3.1.  Структура тарифа на оплату медицинской помощи.

В расчет тарифов на оплату медицинской помощи включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги):

расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других организациях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств[1] (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В составе затрат, непосредственно связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), учитываются следующие группы затрат:

- затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

- затраты на приобретение материальных запасов, потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов);

- иные затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) (расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации).

В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат:

- затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги));

- затраты на содержание медицинской организации (коммунальные услуги, содержание объектов движимого и недвижимого имущества, приобретение услуг связи, транспортных услуг, арендная плата, оплата программного обеспечения, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь), стоимостью до ста тысяч рублей за единицу).

Затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда относятся как к затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (для персонала, принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги), так и к затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (для административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги)). Данные затраты соответствуют фонду оплаты труда медицинских организаций, определенному на основании штатных расписаний, рассчитанных в соответствии с нормативными документами федерального и регионального уровней, в соответствии с действующей системой оплаты труда, включая денежные выплаты стимулирующего характера врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов (заведующим фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерам, акушерам (акушеркам), медицинским сестрам, в том числе медицинским сестрам патронажным) за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях; врачам, фельдшерам и медицинским сестрам медицинских организаций и подразделений скорой медицинской помощи за оказанную скорую медицинскую помощь вне медицинской организации; врачам-специалистам за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

В целях правильного применения Соглашения следует руководствоваться Указаниями о порядке применения Бюджетной классификации Российской Федерации, ежегодно утверждаемыми соответствующими приказами Министерства финансов Российской Федерации и Инструкцией по применению единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений.

3.2.  Тарифы на оплату медицинской помощи.

3.2.1. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях медицинских организаций системы ОМС:

-  Тарифы за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, оказанной в стационарных условиях (Приложение );

-  Тарифы отдельно оплачиваемых услуг, выполняемых в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах всех типов (Приложение );

-  Тарифы простых медицинских услуг, оказываемых методом рентгенологической компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, а также с использованием ангиографического комплекса (Приложение );

-  Тарифы простых медицинских услуг для взаиморасчетов между медицинскими организациями (Приложение );

-  Нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи (содержащего в том числе методы лечения), финансирование которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования (Приложение ).

3.2.2. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях медицинских организаций системы ОМС:

-  Среднедушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в месяц на одно прикрепившееся застрахованное лицо (Приложение );

-  Тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях медицинских организаций, работающих в системе подушевого финансирования, специалистами не входящими в расчет подушевого норматива, для оплаты по гонорарному способу (Приложение );

-  Тарифы на медицинские услуги, оказываемые в амбулаторных условиях медицинских организаций, работающих в системе подушевого финансирования, специалистами, входящими в расчет подушевого норматива, для взаиморасчетов (Приложение );

-  Тарифы на медицинские услуги для оплаты медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями системы ОМС (Приложение );

-  Тарифы на медицинскую услугу, оказываемую в центрах здоровья (Приложение );

-  Тарифы на медицинские услуги в приемном отделении стационара; (Приложение );

-  Тарифы для оплаты диспансеризации определенных групп взрослого населения (Приложение );

-  Тарифы для оплаты диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение );

-  Тарифы для оплаты профилактических медицинских осмотров взрослого населения (Приложение );

-  Тарифы для оплаты профилактических, предварительных и периодических медицинских осмотров несовершеннолетних (Приложение );

-  Тарифы простых медицинских услуг, оказываемых методом рентгенологической компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, а также с использованием ангиографического комплекса (Приложение ).

3.2.3. Тарифы для оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара медицинских организаций системы ОМС:

-  Тарифы за случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, оказываемой в условиях дневных стационаров медицинских организаций, работающих в системе ОМС (Приложение );

-  Тарифы отдельно оплачиваемых услуг, выполняемых в условиях круглосуточного стационара и в дневных стационарах всех типов (Приложение );

-  Тарифы простых медицинских услуг, оказываемых методом рентгенологической компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, а также с использованием ангиографического комплекса (Приложение );

-  Тарифы простых медицинских услуг для взаиморасчетов между медицинскими организациями (Приложение ).

3.2.4. Тарифы на оплату скорой медицинской помощи, скорой медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации:

-  Подушевой норматив на одного застрахованного, обслуживаемого станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи (Приложение );

-  Тариф за вызов с проведением тромболитической терапии (Приложение );

-  Тариф на медицинские услуги, оказываемые станцией (подстанцией) скорой медицинской помощи (для взаиморасчетов) (Приложение ).

4.  Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен Приложениями №№ 33, 34 настоящего Соглашения.

5.  Заключительные положения.

Приложения являются неотъемлемой частью настоящего Соглашения.

По соглашению всех Сторон настоящее Соглашение может быть изменено или дополнено, в том числе в части тарифов для оплаты медицинской помощи.

Пересмотр (индексация) тарифов для оплаты медицинской помощи производится при получении дополнительных источников финансирования и внесении соответствующих изменений в Территориальную программу ОМС.

Изменения и дополнения оформляются в письменной форме и являются неотъемлемой частью настоящего Соглашения с момента их подписания сторонами.

[1] Федеральный закон от 01.01.2001 N 317-ФЗ

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5