Внебольничная пневмония: зависимость состояния внутригрудных лимфатических узлов от локализации, длительности течения и исходов заболевания (стр. 1 )

На правах рукописи

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: ЗАВИСИМОСТЬ СОСТОЯНИЯ ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.25 – пульмонология

14.01.13 – лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Барнаул – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Трубников

Георгий Викторович.

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ;

доктор медицинских наук, профессор .

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» (г. Томск).

Защита диссертации состоится «13» октября 2010 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Барна).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «17» мая 2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Актуальность проблемы

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний, встречается у 10-15 человек на 1000 населения ( и соавт., 2004). В структуре заболеваемости органов дыхания пневмония занимает первое место, на её долю приходится более 60%. Расхождение клинического диагноза с паталого-анатомическим при пневмонии достигает 22,7% ( и соавт., 1999). Среди ошибочной диагностики, с одной стороны, обнаруживается гиподиагностика, достигающая в стационарах общего профиля 34,5%, с другой, гипердиагностика - 54,8% наблюдений ( и соавт., 1995).

По наблюдениям (1995) среди причин ошибочной диагностики существенное значение имеет техническое несовершенство стандартной рентгенографии по выявлению у части больных инфильтративного затемнения, что формирует понятие «рентгеннегативных» пневмоний, составляющих около 20%. Наиболее сложна рентгенодиагностика интерстициальных пневмоний, а также пневмоний на фоне пневмосклероза, эмфиземы лёгких, туберкулёза, онкопатологии ( и соавт., 2006).

В последние годы в связи с применением цифровой флюорографии лёгких в рентгенодиагностике становится доступным выявление изменений легочного рисунка, очаговых и инфильтративных теней малой плотности в паренхиме лёгких, изменений со стороны корней лёгких, с обнаружением сайтов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов ( и соавт., 2001; и соавт., 2004; Е. А., 2005). Технические возможности мультислайсовой компьютерной томографии (МСКТ) помимо выявления очагово-инфильтративных изменений в паренхиме лёгких, позволяют визуализировать внутригрудные лимфатические узлы (ВЛУ), оценивать их характеристики с учётом размеров, денситометрических данных, количества в сайтах. Изучение лимфатических узлов у больных пневмонией в динамике течения заболевания представляется актуальным в диагностике пневмонии.

Цель исследования

Изучить вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов у больных внебольничной пневмонией при цифровой флюорографии, линейной томографии и мультислайсовой компьютерной томографии в зависимости от локализации, длительности течения и исходов заболевания.

Задачи исследования

1.  Определить по результатам цифровой флюорографии, линейной томографии и мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов.

2.  Изучить по данным мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией характеристику внутригрудных лимфатических узлов по величине, плотности, структуре и количеству в сайтах.

3.  Выявить при цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией диагностическую значимость визуализируемых сайтов внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от локализации, тяжести, длительности течения и исходов заболевания.

Научная новизна

Впервые по результатам мультислайсовой компьютерной томографии, линейной томографии и цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией выявлено системное и локальное вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов.

Впервые при мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией изучена характеристика вовлеченных в патологический процесс внутригрудных лимфатических по размерам, плотности, структуре и количеству в сайтах.

Впервые по данным цифровой флюорографии у больных пневмонией установлена зависимость визуализации сайтов внутригрудных лимфатических узлов от сроков, тяжести течения и исходов заболевания.

Практическая значимость

Визуализация сайтов внутригрудных лимфатических узлов при диагностической цифровой флюорографии лёгких у больных внебольничной пневмонией является одним из рентгенологических признаков в определении длительности течения и исходов заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1.  По данным мультислайсовой компьютерной томографии у больных внебольничной пневмонией обнаруживается системное двустороннее вовлечение в патологический процесс внутригрудных лимфатических узлов с преимущественным их выявлением в правых нижних паратрахеальных, в правых трахеобронхиальных и в субкаринальных сайтах, в меньшей степени в аналогичных левых и в аортопульмональных сайтах и регионарное - в интрапульмональных сайтах на стороне поражения. Визуализируемые лимфатические узлы характеризуются незначительной и умеренной степенью увеличения, средней и высокой плотностью, однородной структурой, множественностью в сайтах.

2.  По результатам цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией выявляется системное двустороннее вовлечение в патологический процесс нижних паратрахеальных, трахеобронхиальных, субкаринальных, аортопульмональных сайтов внутригрудных лимфатических узлов, регионарное - интрапульмональных сайтов на стороне поражения.

3.  По результатам цифровой флюорографии у больных внебольничной пневмонией обнаружена зависимость визуализации сайтов лимфатических узлов от длительности течения и исходов заболевания.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены на итоговых научно-практических конференциях кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2005 г., 2006 г.); на дорожной научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения в пульмонологии (Барнаул, 2005 г.); на научной конференции молодых учёных (Барнаул, 2005 г.), на итоговых научно-практических конференциях по пульмонологии (Барнаул, 2006 г., 2007 г., 2010 г.); на обществе рентгенологов (Барнаул, 2006 г.); на заседании кафедры факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии (Барнаул, 2009 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования по выявлению у больных пневмонией сайтов внутригрудных лимфатических узлов при цифровой флюорографии с их оценкой по результатам мультислайсовой компьютерной томографии внедрены в практику работы негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческой клинической больницы на станции Барнаул железные дороги» (г. Барнаул) и краевого государственного учреждения здравоохранения «диагностический центр Алтайского края» (г. Барнаул).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией - 1, в научных журналах - 12.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, трёх глав описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, клинических примеров, двух приложений. Список литературы включает 137 отечественных и 30 иностранных источника. Текст иллюстрирован 12 рисунками и содержит 47 таблиц.

Материал и методы исследования

В основу работы положены данные о 204 больных внебольничной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в отделениях терапевтического профиля отделенческой клинической больницы на станции Барнаул. Отбор пациентов для исследования осуществлялся по принципу случайной выборки. Критерием отбора больных служило наличие клинико-лабораторных и рентгенологических признаков пневмонии. В исследование не включались больные, имеющие сопутствующие или фоновые заболевания в фазе декомпенсации, онкопатологию и туберкулёз органов дыхания. За стандарт рентгенологического исследования принята цифровая флюорография лёгких, проведённая всем больным. Критерием разделения пациентов на группы послужило проведение дополнительной диагностической линейной или компьютерной томографии органов грудной полости. Пациенты были разделены на две группы: I группа - обследованные только методом цифровой флюорографии - 140 человек, II группа - больные, в лучевой диагностике которых дополнительно была использована томография органов грудной полости - 64 человека. Среди последних выделены: подгруппа А - пациенты, обследованные методом МСКТ - 31 человек, подгруппа В - больные, обследованные методом линейной томографии - 33 человека.

На каждого больного пневмонией при поступлении заполнялась клиническая карта, в которой отмечались жалобы, анамнестические сведения, сроки госпитализации, развернутый клинический диагноз, результаты непосредственного обследования, клинические симптомы в процессе наблюдения и проводимая терапия. Всем пациентам проводились лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, исследование крови с изучением наличия показателей воспаления: СРБ, фибриногена, сиаловых кислот, проводился общий анализ мочи, мокроты, микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму. Регистрировалась ЭКГ, спирография, выполнялась ФБС. Среди больных пневмонией в обеих группах большинство составили мужчины 150 человек (73,5 %), четвёртую часть женщины 54 человек (26,5 %). Среди всех обследованных лиц в обеих группах преобладали больные 18-44 лет,1 %), треть составили пациенты 60-80 лет,2 %), малую часть 45-59 лет,7 %). В обеих группах,2 %) больных поступили в стационар на 1-3 день от начала заболевания, ,5 %) больных на 4-7 день,,4 %) на 8-21 день.

На каждого пациента при поступлении заполнялась рентгенологическая карта, в которой отмечались сроки флюорографии лёгких от начала заболевания и сроки повторного исследования. Указывался объём и характер инфильтративного затемнения, наличие сайтов увеличенных лимфатических узлов при поступлении и в динамике, отмечались изменения воспалительного характера со стороны плевры, изменения органов средостения.

Группировка внутригрудных лимфатических узлов была проведена с использованием карты внутригрудных лимфатических узлов The American Thoracic Society (ATS) (рис.1).

Рис. 1 Карта ВЛУ по сайтам (ATS) С. Higgins et al. (1991); L. Naidich et al. (1991).

(1) - надключичные;

(2R/L) - верхние паратрахеальные (до 7 мм)

(4R/L) - нижние паратрахеальные (до 10 мм)

(5) - аортопульмональные (до 9 мм)

(6)  - передние медиастинальные (до 8 мм)

(7)  - субкаринальные (до 11 мм)

(8R/L) - параэзофагеальные (R 10 мм, L 7 мм)

(9R/L) - легочных связок

(10R/L) - трахеобронхиальные (R 10 мм, L 7 мм)

(11R/L) - интрапульмональные (до 7 мм).

У больных обследованных методом МСКТ заполнялись таблицы с указанием размеров и количества лимфатических узлов в сайтах, их денситометрических данных и среднеквадратичного отклонения плотности. Размеры лимфатических узлов оценивали по длинной и короткой оси в аксиальной плоскости, увеличенные лимфатические узлы были подразделены на: незначительно увеличенные (на 1-5 мм больше нормы соответствующего сайта), умеренно увеличенные (на 6-10 мм больше нормы соответствующего сайта), значительно увеличенные (свыше, чем на 11 мм больше нормы соответствующего сайта). Плотность лимфатических узлов оценивалась по денситометрическим данным в единицах Хаунсфилда, с их подразделением на низкую (от - 10 до 10 HU), среднюю (от 11 до 30 HU) и высокую (от 31 до 100 HU) степень плотности. Структура внутригрудных лимфатических узлов оценивалась по денситометрическим данным среднеквадратичного отклонения их плотности в шкале Хаунсфилда, однородной считалась структура с показателями среднеквадратичного отклонения денситометрии (от 1 до 30 HU), неоднородной (от 31 и более HU). У больных визуализировались как одиночные (1-2), так и множественные лимфатические узлы в количестве (3-5) в сайтах.

Флюорографическое обследование больных было проведено на малодозовом цифровом флюорографе ФЦ-01 «Электрон», с программным комплексом DIRA, напряжение на рентгеновской трубке 40-60 кВ, экспозиция 80 мАс. Проводилась постпроцессорная обработка изображения на экране монитора, с визуализацией тканей от самых «воздушных» до наиболее плотных. Диагностика пневмонии основывалась на выявлении затемнений инфильтративного характера в паренхиме лёгких, определялась локализация, объём поражения, изменения со стороны плевры. Особое внимание уделялось выявлению сайтов увеличенных лимфатических узлов.

Линейная томография была проведена на КРД «Электрон». Напряжение на рентгеновской трубке 50-70 кВ, экспозиция 150 мАс, угол качания 300, фокусное расстояние 100 см. В прямой проекции выполнялось 3 среза: на уровне бифуркации трахеи, на 1,0 см кпереди и на 1,0 см кзади от неё. В боковой проекции на стороне поражения проводилось 3 среза на уровне корня лёгкого: 5-7 см латеральнее позвоночника. Выявлялось наличие инфильтративных затемнений, сайтов увеличенных лимфатических узлов.

МСКТ проводилась на КТ Light Speed 16TM (General Electric Medical Systems). Напряжение на рентгеновской трубке 200 kV, сила тока - 80 мА, питч = 1,375:1, матрица - 512х512 элементов, толщина скана 1,3 мм, после реконструкции -1 мм. Полученные сканы записывались в формате DICOM на оптические компакт-диски. Апостериорный анализ сканов проводился на персональном компьютере Pentium 4 (тактовая частота процессора - 2,4 ГГц, емкость ОЗУ - 512 МГб) с помощью программы eFilm Medical. В работе были использованы алгоритмы standart, lung, bone, трёхмерная и мультипланарная реконструкция, оценивались очагово-инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, проводилось изучение размеров, плотности, структуры и числа лимфатических узлов внутри сайтов.

Результаты, полученные при анкетировании и обследовании больных были обработаны методами медико-биологической статистики с использованием программного пакета BIOSTAT. Статистическая значимость различий групп по качественным признакам оценивалась с помощью критерия согласия хи-крадрат (Х2), используя схему таблицы сопряжённости формата 2х2, в малых группах - с применением точного критерия Фишера (р). Для каждого метода исследования вычислялся условный показатель «индекс визуализации ВЛУ» равный соотношению количества визуализируемых лимфатических узлов к числу больных. При оценке диагностической значимости методов исследования рассчитывались показатели чувствительности, специфичности и точности.

Результаты собственных исследований

В обеих группах больных при поступлении ведущими клиническими признаками было наличие кашля с отделением мокроты, одышки, лихорадки, реже - болей в грудной клетке на стороне поражения и слабости. При физикальном обследовании над областью поражения лёгких у большинства пациентов выявлялось притупление перкуторного звука, крепитации, а также ослабленное или жёсткое дыхание, реже высокочастотные и низкочастотные хрипы. По лабораторным данным определялось повышение СОЭ, количество лейкоцитов у половины больных было в пределах нормы, у пятой части пациентов наблюдался умеренный лейкоцитоз, у седьмой части - выраженный, выявлялось наличие палочкоядерного сдвига в лейкоцитарной формуле.

В обеих группах у 45 (22,1 %) пациентов была выявлена фоновая патология, ХОБЛ - у,3 %) больных I группы и у,7 %) II группы, хронический необструктивный бронхит у 4 (2,9 %) и у 2 (3,1 %). В обеих группах у,3 %) наблюдались сопутствующие заболевания, из них большую часть составили болезни сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь и ИБС - стенокардия, у малой части пациентов был выявлен хронический гастрит и сахарный диабет. В обеих группах у,5 %) больных были обнаружены осложнения, с преимущественным поражением плевры - в виде экссудативного и междолевого плеврита. В обеих группах большую часть составили больные пневмонией средней степени тяжести у,4 %) и у,1 %), лёгкой степени пневмония была у 51, (36,4 %) и у,3 %), тяжёлая пневмония была у больных I-й группы у 10 (7,1 %). Группы были сопоставимы между собой по клинико-лабораторным данным, наличию фоновой и сопутствующей патологии, осложнениям (p > 0,05).

По результатам цифровой флюорографии у ,2 %) больных была выявлена правосторонняя локализация пневмонии, у,8 %) - левосторонняя. Объём поражения составил два сегмента у,4 %) и у,6 %), три сегмента и более у,4 %) и у,8 %), один сегмент у,1 %) и у,6 %). Структура инфильтративного затемнения была преимущественно однородной, с нечёткими контурами. У части больных визуализировалась перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация к корню лёгкого, у подавляющего большинства из них корни были малоструктурны - расширены, имели нечёткие контуры. У малого количества больных определялась инфильтрация междолевой плевры, экссудат в плевральной полости, плевро-костальные наслоения. У части пациентов визуализировались уплощённые и деформированные куполы диафрагмы с плевро-диафрагмальными спайками, деформированные контуры средостения с плевро-кардиальными спайками, запаянные плевральные синусы, что было обусловлено фоновым патологическим процессом. У малого количества больных определялись признаки расширения средостения за счёт увеличения левого желудочка, что отмечалось преимущественно у лиц с наличием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца. При выписке по результатам цифровой флюорографии у пациентов с полным выздоровлением отсутствовали признаки наличия инфильтративного затемнения, у лиц с остаточными изменениями визуализировалось уплотнение легочной ткани, усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение плевры. У больных при линейной томографии и цифровой флюорографии визуализация инфильтративных затемнений была без статистически значимых различий (p > 0,05). У больных при МСКТ было выявлено больше чем при цифровой флюорографии очагово-инфильтративных изменений в паренхиме лёгких, чаще обнаруживались плевро-костальные наслоения, спайки, инфильтрация прилежащей плевры (р < 0,05).

При цифровой флюорографии у больных пневмонией помимо визуализации инфильтративных изменений в паренхиме лёгких проводилось апостериорное исследование наличия сайтов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. По данным литературы известно, что методом цифровой флюорографии непосредственное выявление лимфатических узлов не осуществимо, это связано с пределом разрешающей способности метода, а также из-за проекционных наслоений на лимфатические узлы теней костно-суставной системы, сердца и сосудов, однако при цифровой флюорографии можно обнаружить наличие сайтов с увеличенными лимфатическими узлами. Необходимо отметить, что при цифровой флюорографии не все сайты внутригрудных лимфатических узлов выявляются одинаково убедительно, лучше всех визуализируются интрапульмональные сайты, поскольку они проецируются на легочную ткань и, как правило, не перекрываются тенью средостения и крупных сосудов. Сложнее обнаруживаются нижние паратрахеальные, аортопульмональные, субкаринальные и трахеобронхиальные сайты лимфатических узлов, особенно при их левосторонней локализации.

По результатам диагностической цифровой флюорографии лёгких у больных пневмонией определялась двусторонняя визуализация сайтов лимфатических узлов (рис. 2).

Рис. 2 Распределение сайтов увеличенных ВЛУ по рангам с учётом локализации пневмонии при цифровой флюорографии лёгких

1 ранговое место 2 ранговое место 3-4 ранговые места

А - правосторонняя верхнедолевая и среднедолевая пневмония, Б - левосторонняя верхнедолевая пневмония, В - правосторонняя нижнедолевая пневмония, Г - левосторонняя нижнедолевая пневмония.

У больных пневмонией независимо от локализации воспалительного процесса часто выявлялись интрапульмональные сайты лимфатических узлов на стороне поражения (68,6 %, p = 0,001), занимающие 1 ранговое место; реже обнаруживались правые трахеобронхиальные (30,9 %) находящиеся на 2 ранговом месте, правые нижние паратрахеальные (11,3 %), субкаринальные (12,7 %) и интрапульмональные сайты (5,9 %) противоположной стороны, которые располагались на 3 ранговой позиции (p > 0,05). При левосторонней локализации пневмонии дополнительно обнаруживались левые трахеобронхиальные (22,2 %) и аортопульмональные сайты лимфатических узлов (23,7 %), занимающие 2 ранговое место. При верхнедолевой локализации пневмонии обнаруживалась тенденция в более частом выявлении нижних паратрахеальных сайтов лимфатических узлов на стороне поражения (19,1 %), занимающих 2-3 ранговые места. Индекс визуализации сайтов ВЛУ при цифровой флюорографии составил 1,5, чувствительность - 30,2 %, специфичность - 7,6 %, точность - 35,1 %.

Таблица № 1

Распределение сайтов увеличенных внутригрудных лимфатических узлов при цифровой флюорографии у больных на 1-3, на 4-7, на 8-21 день от начала заболевания

Примечание: А – ранние сроки, Б – средние сроки, В – поздние сроки.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3