Клинические особенности и нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника (стр. 3 )

При парных сравнениях среди мальчиков младше 13 лет в паре ХК-ХГД выявили повышение показателей Z-score (р=0,005**), BMD (р=0,0002***), BMC (р=0,005**) в группе ХК; также показатель BMD в этой группе был выше, чем у здоровых детей (р=0,008**). Обнаруженная разница видимо связана с изначально высокими показателями МПКТ среди мальчиков младше 13 лет с хроническим колитом.

Среди мальчиков старше 13 лет с различной патологией при множественном анализе обращали на себя внимание различия в показателях BMD (р=0,048*) и BMC (р=0,041*), при неотличающемся Z-score (р=0,181) и одинаковом возрасте в группах (р=0,132) (табл. 4). При последующем парном сравнении выявлена обратная ситуация группе младших мальчиков: показатели BMD (р=0,003**) и BMC (р=0,0003***) в группе хронических колитов оказались ниже, чем у здоровых сверстников, а BMC ниже, чем у детей с хроническими гастритами (р=0,0003***).

Среди девочек из обследованных групп младше 12 лет при множественном и парных сравнениях разницы показателей Z-score (р=0,650), BMD (р=0,409) и BMC (р=0,693), а также среднего возраста по группам (р=0,650) не получили (табл. 4).

Наиболее существенные различия выявили при множественном и парном сравнении среди девочек старше 12 лет (табл. 4). Множественное сравнение показало различие всех показателей МПКТ: Z-score (p=0,013*), BMD (р=0,026*) и BMC (р=0,025*), а также среднего возраста (р=0,049*) в этой группе детей с различной патологией. Парное сравнение выявило, что девочки с хроническим колитом были самыми младшими. Самые низкие значения Z-score отмечались у старших девочек с ВЗК: ниже, чем у девочек с хроническим колитом (р=0,018*), хотя девочки с ХК были младше (р=0,01*); и ниже, чем у практически здоровых сверстниц (р=0,006**). Показатели BMD и BMC были снижены у старших девочек как с ВЗК (BMD, р=0,003**; BMC, р=0,003**), так и с хроническим колитом (BMD, р=0,016*; BMC, р=0,016*), по сравнению со здоровыми сверстницами.

При сравнении уровней физического и полового развития (по Таннеру) детей с ВЗК и детей с хроническим колитом выявлены: значимое повышение частоты снижения массы тела (р=0,036*) у детей с ВЗК и повышение частоты нарушений полового развития за счет явлений дисменореи у девочек старше 12 лет (р=0,021*). Дети же с высокой массой тела и высоким ростом, напротив, чаще выявлялись в группе больных с хроническими колитами (р=0,039* и р=0,005** соответственно). Дети с низким ростом в обеих группах встречались одинаково часто (р=0,247).

При проведении корреляционного анализа связи клинических характеристик ВЗК с показателями МПКТ, отмечена умеренная обратная связь между уровнем Z-score и длительностью заболевания (r=-0,43, р=0,0006***), величиной кумулятивной дозы ГКС (r=-0,44, р=0,002**). Отмечено влияние кумулятивной дозы ГКС на снижение роста детей (r=0,26, р=0,045*), умеренная обратная связь между уровнем BMD и гистологической активностью ВЗК (r=-0,43, р=0,0007***). Связи тяжести, распространенности, внекишечными проявлениями ВЗК с показателями МПКТ не найдено. Значимая умеренная обратная связь найдена между всеми показателями МПКТ и снижением массы тела детей, ИМТ среди детей старше 12 лет.

Уровни общего и ионизированного кальция, неорганического фосфора в крови и фосфора мочи не были изменены ни у одного пациента. Уровень кальций-креатининового коэффициента (ККК) был повышен у 20 из%) больных, в том числе у% ВЗК) с ВЗК. Изменения при ВЗК были разнонаправленными, и лишь при хроническом колите выявлена связь Z-score с ККК (r=-0,52, p=0,007**). Повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) отмечено у 8 (24,2%) детей с ВЗК, было расценено нами как одно из клинических проявлений ПСХ. При проведении корреляции между Z-score, BMD, BMC и активностью ЩФ в крови, выявлена умеренная обратная связь с уровнями: Z-score (r=-0,30, р=0,0013**), BMD (r=-0,37, р=0,003**), BMС (r=-0,36, р=0,004**). Уровень паратгормона был повышен у 5 из 59 (8,5%) больных. Все они страдали ВЗК (15,2% ВЗК).

Изменения остеокальцина и 25(ОН)D3 (r=0,28, p=0,03*), остеокальцина и С-концевых телопептидов (r=0,37, p=0,01*) были сонаправленными, что отражает высокую интенсивность костного ремоделирования при ВЗК и хроническом колите у детей. Но у,5%) детей с ВЗК и у,5%) детей с ХК наблюдали снижение 25 (ОН)D3. Остеокальцин был повышен у 6 (18,2%) детей с ВЗК и 6 (23%) детей с ХК, и снижен у 7 (21,2%) и 3 (11,5%) детей соответственно. Уровень С-концевых телопептидов в моче в пересчете на креатинин колебался в пределах 0,13-3,25 нмоль/ммоль, и не отличался между обследованными группами детей.

При корреляционном анализе обнаружена умеренная прямая связь уровня альфакальцидола с клинической активностью ВЗК (r=0,35, p=0,043*), умеренная отрицательная связь уровня остеокальцина и наличия ПСХ у детей (r=-0,35, p=0,0006*), но не с активностью ЩФ. Выявляли тесную обратную связь уровня С-концевых телопептидов и BMD (у всех детей, и у детей старше 12 лет (r=-0,47, p=0,006**)), и массой тела (r=-0,46, p=0,007**); прямую связь с уровнем паратгормона крови (r=0,39, p=0,008**) и со скоростью роста (r=0,42, p=0,022*). Связи уровней остеокальцина, альфакальцидола и показателей физического развития детей не отмечали.

После проведения денситометрии на основании выявленных отклонений МПКТ 22 больных получали разные режимы антиостеопоротической терапии. Продолжительность лечения составляла от 7 до 13 мес. На фоне терапии обследовано в динамике 15 детей (12 с ЯК и 3 с ХК). Оценку результатов с помощью контрольной денситометрии проводили через 0,75±0,41г. При парном анализе показателей МПКТ отмечен статистически значимый прирост Z-score (р=0,019*), BMС (р=0,0007***) и Area (р=0,0007**) как в общей группе, так и в группе детей с ВЗК (Z-score (р=0,041*), BMС (р=0,0022**) и Area (р=0,0022**)). Показатель BMD нарастал медленнее, и значимой разницы не отмечали (рис.5).

Рисунок 5. Динамика показателей МПКТ у детей с ВЗК и ХК на фоне терапии: Z-score, BMD, BMC, Area.

На рисунках видна динамика показателей до (1) и после (2) проведения терапии – в виде смещения нормальной кривой в сторону больших значений показателей.

15 человек из группы ВЗК терапию не получали, и послужили группой сравнения для определения темпов роста (см/год).

Таблица 5.Темпы роста детей с ВЗК в зависимости от антиостеопоротической терапии.

*р<0,05, **p<0,01

При сравнении темпов роста (табл.5) выяснилось, что дети с ВЗК, не получавшие антиостеопоротической терапии, имели значительно меньшие темпы роста по сравнению с получавшими лечение детьми с ВЗК и сниженными показателями МПКТ (р=0,015*). Особенно наглядно это проявилось у детей старше 12 лет (р=0,004*).

ВЫВОДЫ

1. Дебют воспалительных заболеваний кишечника у детей возможен в любом возрасте, причем у 2/3 детей первыми симптомами ВЗК являются патологические примеси (кровь, слизь и гной) в разжиженном стуле и потеря массы тела (у 79% детей). Сочетание кишечных и внекишечных проявлений заболевания отмечено у 12% больных. Высокоспецифичная эндоскопическая картина ВЗК позволяет в 85% поставить диагноз при первичном обследовании. Специфическими морфологическими признаками ВЗК являются типичные изменения эпителия и гранулема при болезни Крона.

2. Отсутствие клинической активности ВЗК не говорит о ремиссии заболевания. Клиническая активность не соответствует гистологической в 70% случаев, эндоскопическая – в 42% случаев.

3. У трети детей (33%) с ВЗК выявлены изменения со стороны щитовидной железы, у 36% из них отмечаются явления аутоиммунного тиреоидита, у 27% - субклинический гипотиреоз.

4. Воспалительные заболеваний кишечника сопровождаются нарушением физического и полового развития детей в виде снижения массы тела и явлений дисменореи у девочек пубертатного возраста.

5. Снижение минеральной плотности костной ткани по критериям ВОЗ отмечается у 48,5% детей с ВЗК, при этом частота остеопороза составляет 15%, остеопении – 33,5%. Согласно ISCD-рекомендациям, частота «снижения минеральной плотности кости по хронологическому возрасту» при ВЗК у детей достигает 30,3%. Частота и степень нарушения МПКТ при ВЗК выше по сравнению с практически здоровыми детьми и детьми с нетяжелым хроническим воспалением верхних и нижних отделов ЖКТ. Более выражены изменения у девочек пубертатного возраста, у детей с низкими показателями физического развития, при длительном применении глюкокортикостероидов. Тяжесть течения, распространенность поражения, наличие внекишечных проявлений ВЗК и поражение щитовидной железы не оказывают особого влияния на состояние костной ткани.

6. Определение показателей костного метаболизма, включая кальций-креатининовый коэффициент мочи, уровень щелочной фосфатазы, паратгормона, а также остеокальцина или 25(ОН)D3 крови, С-концевых телопептидов мочи служат критериями для объективной оценки состояния МПКТ. Активность костного ремоделирования у детей с ВЗК повышена, с преобладанием процесса резорбции.

7. Включение в комплексную терапию ВЗК антиостеопоротических препаратов ведет к прогрессивному нарастанию показателей МПКТ и положительно влияет на темпы роста детей с ВЗК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети любого возраста при наличии примеси крови в стуле, снижении массы тела подлежат комплексному обследованию, включающему эндоскопические и морфологические методы (исследованием биоптатов слизистой оболочки кишки), для исключения ВЗК. Дети с установленным диагнозом ВЗК подлежат клиническому, эндоскопическому и морфологическому контролю в динамике, несмотря на кажущуюся ремиссию заболевания.

2. Определение у детей с ВЗК состояния физического развития (массы и роста) по центильным шкалам, полового развития по Таннеру является обязательным.

3. В план обследования всем больным с ВЗК показано включение УЗИ щитовидной железы и определение Т3, Т4, ТТГ и антител к тиреопероксидазе. При наличии изменений со стороны указанных показателей пациенты нуждаются в наблюдении эндокринолога.

4. В план обследования всем больным с ВЗК показано включение исследования состояния МПКТ с помощью рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника для исключения остеопении. Девочки с ВЗК подросткового возраста, дети с низкими показателями физического развития, с длительным течением ВЗК и применением глюкокортикостероидной терапии подлежат обследованию в первую очередь.

5. Для оценки степени нарушения минерализации у детей с ВЗК необходимо использование как ВОЗ, так и ISCD-рекомендаций.

6. Для коррекции нарушений МПКТ у детей с ВЗК эффективно использование препаратов карбоната кальция, альфакальцидола и этидроната в возрастных дозах по схеме не менее 6 мес.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. , , Ратникова минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника.// Российский Журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - Приложение . Материалы Десятой Российской гастроэнтерологической недели, 25-28 октября 2004, Москваг.– том XIV. - №5. - с. 119.

2. , , Ратникова минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника.// Материалы российского научно-практического форума «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии», г. Орел. – 2005г. – с. 76.

3. , , Ратникова минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника.// Вопросы современной педиатрии. Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». – 2005г. – том 4. Приложение 1. – 2005г. – с. 622.

4. , , Ратникова минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника.// Педиатрическая фармакология. Приложение. - Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 3-4 октября, 2005г. – 2005г. – с. 159.

5. , , Ратникова минерализации костной ткани у детей при воспалительных заболеваниях кишечника. //Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006г. – М.: Анахарсис– с. 189.

6. , , Ратникова исследования слизистой оболочки толстой кишки у детей с неспецифическим язвенным колитом до и после лечения салофальком. //Тезисы VI съезда Научного общества гастроэнтерологов России. 1-3 февраля 2006г. – М.: Анахарсис– с.190.

7. , , Чумакова как внекишечное проявление воспалительных заболеваний кишечника у детей.// Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 21-23 марта 2006г./Под ред. . – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. – 2006. - с. 338.

8. , , Ратникова щитовидной железы у детей с воспалительными заболеваниями кишечника.// Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России. Всероссийское совещание «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей», Москва, 21-23 марта 2006г./Под ред. . – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М. – 2006. - с. 341.

9. E. A. Yablokova, A. V. Gorelov, M. A. Ratnikova. Thyroid gland disorders in children with inflammatory bowel disease.// Falk symposium 154 “Inflammatory Bowel Disease – Diagnostic and Therapeutic Strategies”, June 9-10, 2006. Abstracts. - Falk Foundation e. v., 2006. – 119.

10. , , . Нарушение минерализации костной ткани у детей с воспалительными заболеваниями кишечника.// Вопросы современной педиатрии. – Том 5. - №4. – 2006г. – с. 56-61.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3