Бактериальные гнойные менингиты (клинико-лабораторная характеристика и патогенетические предикторы тяжелых форм заболеваний) (стр. 3 )

Установлено, что наиболее характерными признаками бактериального гнойного менингита являются тяжелая интоксикация, нарушение сознания, менингеальный синдром, а также синдром воспалительных изменений ликвора, характеризующийся высоким нейтрофильным плеоцитозом с числом клеток > в 100 мкл и повышенным содержанием белка, что соответствует литературным данным [ и соавт., 2003; и соавт., 2007; и соавт., 2007; Tunkel A. R. et al., 2005].

Наличие в периоде разгара бактериального гнойного менингита признаков энцефалита, в том числе судорожного синдрома, выраженное нарушение сознания («сопор-кома») свидетельствовали о тяжелом его течении, характеризовали заболевание как менингоэнцефалит, что в сочетании с воспалительными изменениями ликвора в виде выраженной белково-клеточной диссоциации, низкого коэффициента «глюкоза ликвора/глюкоза сыворотки крови» характеризовали об ациклическое течение заболевания в целом.

Установлено, в группах выживших больных пневмококковыми менингитами в 34 случаях из 36 и в 40 случаях из 46 при заболеваниях с неустановленной этиологией, развитию менингита либо предшествовала острая «очаговая» (обострение хронической) патология – чаще всего пневмония, синуит, отит, либо она диагностировалась, как наиболее вероятная в качестве источника инфицирования оболочек мозга уже в первые сутки от госпитализации. Чаще всего это была пневмония – 20 случаев из%) при пневмококковых менингитах и 23 случая из%) при менингитах с неустановленной этиологией. Несколько реже заболеванием, предшествующим развитию бактериального гнойного менингита, были отиты и синуситы - по 7 случаев из 36 при пневмококковых менингитах (39%), и в 37% случаев при заболеваниях с неустановленной этиологией. В группе больных с летальным исходом бактериальных гнойных менингитов из 35 случаев заболевания не менингококковой этиологии фоновая пневмония была диагностирована в 28 случаях, синусит – в 6 случаях, отит – в 3 случаях.

В исследуемых группах больных только в 18 случаях из из них – случаи менингококкового менингита) развитию менингита не предшествовала какая-либо очаговая патология. Таким образом, исследованием было подтверждено известное мнение о том, что бактериальные гнойные менингиты не менингококковой природы являются преимущественно вторичными [ и соавт., 2003; и соавт., 2003; и соавт., 2007; Weisfelt M. et al., 2006].

Кроме того, показано, что наиболее частой соматической сопутствующей патологией была алкогольная болезнь (алкоголизм), выявленная в 66 случаях из %), в том числе в группе умерших больных – в 28 случаях из%).

Комплексное изучение клинико-лабораторных проявлений бактериальных гнойных менингитов различной этиологии, основанный на математико-статистическом анализе 84 качественных, количественных и ранговых критериев, позволило установить наибольшую значимость ранней индивидуальной прогностической оценки следующих клинических и лабораторных критериев:

– возраста больного: при возрасте ≥ 55 лет шанс ациклического течения заболевания, в том числе летального исхода в 9 раз выше по сравнению с возрастом ≤ 40 лет, отношение шансов (ОШ) = 8,89 (95% доверительный интервал (ДИ) для ОШ=[3,12-25,36];

– длительности догоспитального периода менингита: при 3-х суточной длительности догоспитального периода шанс ациклического течения заболевания, в том числе летального исхода, почти в 14 раз выше, а при длительности ≥ 4 суток – в 67 раз выше по сравнению с 2-х суточным – ОШ =13,84(95% ДИ для ОШ=[4,85-39,50] и 67,0 (95% ДИ для ОШ=[17,27-259,70] соответственно;

– степени нарушения сознания: при поступлении больного в стационар в состоянии комы (≤ 8 баллов по шкале комы Глазго) шанс ациклического течения болезни, в том числе летального исхода, более чем в 42 раза выше по сравнению «сопором» (≥10 баллов по шкале комы Глазго) - ОШ=42,5(95% ДИ для ОШ=[10,84-166,70];

– выраженности синдрома энцефалита: у больных с выявляемыми при поступлении в стационар выраженными «очаговыми» неврологическими симптомами повышение шанс ациклического течения заболевания в 3,3 раза выше - ОШ=3,29(95% ДИ для ОШ=[1,34-8,08];

– наличие и выраженность судорожного синдрома: при однократном эпизоде генерализованных судорог шанс ациклического течения заболевания, в том числе летального исхода, в 5 раз выше по сравнению с отсутствием судорог, а при повторных эпизодах – в 3 раза выше по сравнению с однократным эпизодом генерализованных судорог - ОШ=4,93(95% ДИ для ОШ=[2,22-10,93] и ОШ=15,69(95% ДИ для ОШ=[4,56-54,03] соответственно;

– величина коэффициента «глюкоза ликвора/глюкоза сыворотки крови» при диагностической люмбальной пункции: при величине коэффициента ≤ 0,2 шанс ациклического течения заболевания в 8 раз выше по сравнению с нормальной его величиной (≥0,4) - ОШ=5,53(95%ДИдляОШ=[2,10-14,51];

– содержание белка в ликворе при диагностической люмбальной пункции более 2,7 г/л: в случаях содержания белка в 2,7-3,59 г/л шанс ациклического течения заболевания увеличивается статистически достоверно почти в 2,7 раза - ОШ= 4,69 (95% ДИ для ОШ=[1,78-12,33], а при содержании белка в ЦСЖ ≥ 3,6 г/л - более чем в 21 раз по сравнению с содержанием белка ≤ 2,0 г/л - ОШ=21,38(95% ДИ для ОШ=[6,22-73,45].

Вместе с тем прогностическая эффективность отдельного использования перечисленных критериев в отношении раннего прогноза циклического и ациклического вариантов течения заболевания составила 81%.

В связи с этим использование разработанного уравнения логистической регрессионной математической модели позволяет вне зависимости от этиологии бактериального гнойного менингита прогнозировать циклическое или ациклическое течение заболевания, а также летальный его исход в течение первых часов от момента госпитализации с диагностической эффективностью модели 92,0% и чувствительностью - 93%:

ŷ =exp(-17,6+Х1´0,128+Х2´1,704+Х3´1,441+Х4´3,007+Х5´4,124+Х6´2,536) /

(1+exp(-17,6+Х1´0,128+Х2´1,704+Х3´1,441+Х4´3,007+Х5´4,124+Х6´2,536)),

где exp – функция, равная числу «e» - константе равной 2,, возведенной в степень, равную результату вычисления внутри скобок, «ŷ» - вероятность вариантов течения (циклического и ациклического), Х1-Х6 – переменные, характеризующие проявления заболевания у больного на момент госпитализации, оцениваемые в абсолютных единицах или баллах.

Для простоты практического применения предлагаемой математической модели на базе табличного редактора MS Exel в составе стандартного пакета программ MS Office 2003 создан использующий указанное уравнение вероятностный калькулятор, в который вносятся числовые характеристики анализируемых критериев прогноза, а искомая величина ŷ отображается в числовом выражении и в процентах (рис. 2).

Рис. 2. Вероятностный калькулятор прогноза циклического и ациклического вариантов течения бактериального гнойного менингита на базе табличного редактора MS Exel в составе стандартного пакета программ MS Office 2003 (вид с экрана монитора компьютера).

Клинические и экспериментальные параллели в лабораторной и морфологической оценке выраженности и роли церебральных микроваскулярных нарушений и процессов свободно-радикального окисления и антиоксидантной защиты в патогенезе тяжелых форм бактериальных гнойных менингитов.

Результаты аутопсийного морфологического исследования ткани головного мозга 46 умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии с летальными исходами заболевания на разных его сроках выявили, наряду с признаками бактериального гнойного воспаления оболочек мозга и периоболочечных участков паренхимы мозга, признаки выраженных церебральных микроваскулярных нарушений как в оболочках мозга и в периоболочечных участках паренхимы мозга, так и в глубоких слоях коры и подкорковых структур.

Отсутствие методов и методик объективной количественной или полуколичественной сравнительной морфологической оценки выраженности церебральных микроваскулярных нарушений при нейроинфекционных заболеваниях с воспроизводимостью результатов анализа, обусловили необходимость разработки метода, который позволил бы объективизировать оценку патогенетической и танатогенетической значимости церебральных микроваскулярных нарушений при бактериальных гнойных менингитах с летальным исходом.

Предложенный метод расчета морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений (МИ ЦМВН) в аутоптатах коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии позволил полуколичественно, воспроизводимо и сравнительно (т. е. объективно и в соответствии с принципами доказательной медицины) оценить выраженность этих нарушений при различной длительностью заболевания.

Интервал величины МИ ЦМВН в коре головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии и разной длительностью заболевания составил от 7,0 баллов до 12,0 баллов, а в среднем – 8,8 ± 1,4 балла (табл. 4).

Таблица 4

Морфологическая оценка церебральных микроваскулярных нарушений с использованием МИ ЦМВН в аутоптатах коры головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами (БГМ) различной этиологии

В качестве контроля этим же методом были исследованы образцы ткани коры головного мозга 7 мужчин в возрасте 20-38 лет, погибших в результате огнестрельных ранений, основной причиной острой смерти которых были травмы, не связанные с повреждением черепа и головного мозга.

Полученные данные свидетельствуют о выраженности церебральных микроваскулярных нарушений в коре головного мозга умерших больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии вне зависимости от сроков заболевания, а величина индекса ≥ 7 баллов свидетельствовала о значимости этих нарушений в случаях летальных исходов заболеваний и статистически достоверно отличалась от таковой в группе контроля (р>0,05).

Доказанная патогенетическая значимость церебральных микроваскулярных нарушений при летальных исходах бактериальных гнойных менингитов, обусловила необходимость поиска метода, позволяющего прижизненно, в динамике заболевания объективно оценивать наличие и выраженность нарушений церебральной микроциркуляции, в том числе выраженность церебральной эндотелиальной деструкции – маркера альтеративного церебрального васкулита, и, следовательно, церебральных микроваскулярных нарушений.

Впервые выполненным исследованием определено количество десквамированных эндотелиоцитов в ликворе больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии в динамике заболевания (табл. 5).

Установлено, что максимальная выраженность эндотелиальной деструкции, а, следовательно – церебрального альтеративного васкулита, была характерной для периода разгара заболевания – число десквамированных эндотелиоцитов в ликворе в этот период было наибольшим и составило в среднем 140-194 клетки в 100 мкл. Снижение количества клеток в течение 7-10 суток лечения на 60% или в 2,5 раза и более по сравнению с исходным было характерным для заболеваний с циклическим течением. Замедление динамики снижения числа десквамированных эндотелиоцитов, равно как и увеличение количества клеток в течение заболевания, свидетельствовали о выраженности альтеративного церебрального васкулита, что, наряду с другими клинико-лабораторными параметрами, может рассматриваться, как критерий прогноза ациклического течения заболевания, вне зависимости от его этиологии.

Таблица 5

Содержание десквамированных эндотелиоцитов (ДЭ) в ликворе больных бактериальными

гнойными менингитами различной этиологии в динамике заболевания, Me[Q25;Q75]

С использованием непараметрического коэффициента ρ Спирмена в группе больных бактериальными гнойными менингитами с летальным исходом заболевания доказана (табл. 6) обратная статистически достоверная корреляционная взаимосвязь между величиной морфологического индекса церебральных микроваскулярных нарушений и коэффициентом снижения количества десквамированных эндотелиоцитов в ликворе в течение первых 7-10 суток интенсивной терапии больных бактериальными гнойными менингитами различной этиологии (коэффициент корреляции -0,69, уровень значимости р=0,001).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4