Клиническая и морфо-функциональная характеристика опухолей, продуцирующих адренокортикотропный гормон (стр. 1 )

На правах рукописи

КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ, ПРОДУЦИРУЮЩИХ АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫЙ ГОРМОН

14.00.03 – эндокринология

14.00.15 – патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр

(директор – академик РАН и РАМН, профессор,

доктор медицинских наук )

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « __ » __________ 2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр ( Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр.

Автореферат разослан « __ » __________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В структуре эндокринных заболеваний, характеризующихся избыточной продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ), главной составляющей является болезнь Иценко-Кушинга (БИК), которая встречается в 85% случаев. АКТГ-эктопический синдром (АКТГ-ЭС) диагностируют реже – до 15% случаев (, 1999; , 2000). Причиной БИК являются АКТГ-секретирующие опухоли гипофиза (кортикотропиномы). АКТГ-ЭС обусловлен возникновением различных по локализации и потенциалу злокачественности новообразований (карциноиды легких, тимуса и органов желудочно-кишечного тракта, мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы и другие), которые также могут продуцировать АКТГ в избыточном количестве (Wajchenberg B. L., 1994).

Клинические проявления столь разнообразных по характеру и локализации опухолей, уровни АКТГ в периферической крови, кортизола в крови и в моче мало отличаются. Особенно сложно установить причину АКТГ-зависимого гиперкортицизма, если не удается выявить источник избыточной секреции АКТГ. Поэтому вопросы дифференциальной диагностики БИК и АКТГ-ЭС являются актуальными (Salgado L. R., 2006).

АКТГ-секретирующие опухоли разнообразны по локализации, морфологическому строению и степени злокачественности ( и соавт., 2002; , 2005). Однако, учитывая общее происхождение указанных новообразований (из клеток диффузной нейроэндокринной системы), отечественные и зарубежные авторы (, 1998; Cortegano L., 1998; Turner H. E., 2003) указывают на сходные гистологические и иммуногистохимические черты кортикотропином и эктопических АКТГ-секретирующих новообразований. В связи с этим необходимо проведение сравнительного анализа гистологических и иммуногистохимических особенностей опухолей для уточнения их функциональной активности, прогнозирования рецидива или продолженного опухолевого роста после хирургического лечения.

Изучению рецепторов соматостатина 1-5 подтипов (РС 1-5), рецепторов дофамина 2 подтипа (РД2) в АКТГ-продуцирующих опухолях гипофиза и негипофизарной локализации в доступной литературе уделено недостаточно внимания, однако имеющиеся данные свидетельствуют, что выявление данных типов рецепторов может влиять на коррекцию лечебной тактики (целесообразность назначения аналогов соматостатина и агонистов дофамина пациентам с БИК и АКТГ-ЭС, у которых не достигнута ремиссия заболевания после удаления вышеуказанных новообразований) (, 2007; Pivonello R., 2005, 2007).

Таким образом, исследование клинических, гормональных и морфофункциональных особенностей опухолей, продуцирующих АКТГ, является актуальной проблемой, решение которой способствует улучшению клинической диагностики, прогнозированию результатов хирургического вмешательства и оптимизации медикаментозного лечения.

Цель работы

Оценить клинические, гормональные и морфо-функциональные особенности опухолей гипофизарной и негипофизарной локализации у пациентов с БИК и АКТГ-ЭС для разработки критериев клинико-лабораторной и морфологической диагностики, прогнозирования результатов хирургического лечения и теоретического обоснования показаний к назначению аналогов соматостатина и агонистов дофамина.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1.  Показать особенности клинической картины, уточнить критерии дифференциальной диагностики и проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с БИК и АКТГ-ЭС.

2.  Представить морфологическую характеристику АКТГ-секретирующих опухолей гипофизарной и негипофизарной локализаций (размер, клеточный состав, митотическая активность, инвазивные и метастатические свойства новообразований) и провести их сравнительный анализ.

3.  Сравнить кортикотропиномы и эктопические АКТГ-секретирующие опухоли по функциональной активности на основании результатов иммуногистохимических реакций опухолевых клеток с антителами к АКТГ, кортикотропин-рилизинг-гормону (КРГ), пролактину (ПРЛ), соматотропному гормону (СТГ), лютеинизирующему гормону (ЛГ), фолликулостимулирующему гормону (ФСГ).

4.  Провести сравнительный анализ экспрессии маркера пролиферативной активности (Ki-67), факторов клеточной адгезии (галектин-3) и ангиогенеза (сосудистого эндотелиального ростового фактора - VEGF и CD31) в кортикотропиномах у пациентов с ремиссией и без ремиссии заболевания и эктопических АКТГ-секретирующих опухолях.

5.  Изучить иммуноэкспрессию рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа в клетках АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза и негипофизарной локализации.

Научная новизна

Представленная работа является первым в Российской Федерации исследованием, в ходе которого проведено сравнительное изучение кортикотропином и АКТГ-эктопических опухолей во взаимосвязи с их гормональной активностью, экспрессией маркера пролиферации клеток (Ki-67), факторов ангиогенеза (CD31 и VEGF) и клеточной адгезии (галектин-3), а также рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа с использованием иммуногистохимического исследования (ИГХИ) и в сопоставлении с клинической симптоматикой различных форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма и гистологическими особенностями новообразований.

Практическая значимость

Уточнены дифференциально-диагностические признаки различных форм АКТГ-зависимого гиперкортицизма по результатам пробы с десмопрессином.

Установлено прогностическое значение маркера пролиферации клеток Ki-67 для послеоперационного течения болезни Иценко-Кушинга и АКТГ-эктопического синдрома.

Обоснована целесообразность определения иммуноэкспрессии рецепторов соматостатина 1-5 подтипов и дофамина 2 подтипа в опухолях у больных с БИК и АКТГ-эктопическим синдромом для определения показаний к назначению аналогов соматостатина и агонистов дофамина при развитии рецидива заболевания или неполном хирургическом удалении опухолей.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции в ФГУ Эндокринологический научный центр 21 апреля 2009 года.

Результаты исследования были представлены в виде устных докладов на Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Афины, 21-24 октября 2006 г.), Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 1-2 июня 2008 г.) и в виде стендовых докладов на Европейском Конгрессе по эндокринологии (Будапешт, 28 апреля – 2 мая 2007 г.) и Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Анталия, 17-20 октября 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из них 2 в рецензируемых отечественных научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, освещающей материал и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 29 отечественных и 87 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 19 таблицами.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в клиническую практику нейроэндокринологического и хирургического отделений ФГУ Эндокринологический научный центр.

Определение локализации АКТГ-секретирующих опухолей проводилось в отделе лучевой диагностики ЭНЦ (руководитель д. м.н. ) Для выявления новообразований всем пациентам проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Объем (V) опухоли гипофиза вычисляли по формуле объема эллипса, предложенной Bruneton в 1985 г. для определения объема яичников и щитовидной железы: V=0,523xLxWxT, где L – высота гипофиза, W – его ширина, T – переднезадний размер (толщина). В случае отсутствия опухоли в гипофизе проводили дальнейший поиск новообразования, секретирующего АКТГ. Таким пациентам выполнили мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки и/или органов брюшной полости.

МРТ-исследования выполняли на аппаратах «Magnetom Harmony» (фирмы Siemens). Стандартная программа обследования пациента на МРТ состояла из получения МР изображения в 3-х плоскостях как минимум, в режимах Т1 и Т2. МСКТ проводили на аппарате «Somatom Emotion» 16 спиральный (фирмы Siemens).

Всем пациентам с БИК была выполнена трансназальная транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза в отделе эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель д. м.н., профессор ). Период наблюдения пациентов после нейрохирургического лечения составил от 10 месяцев до 4 лет.

Пациентам с АКТГ-эктопическими опухолями легких выполнена лобэктомия или резекция доли, в которой находилось новообразование, в хирургическом торакальном отделении Национального Медико-хирургического центра им. (руководитель д. м.н., профессор ), пациентке с опухолью почки – нефрэктомия, больным с опухолями тимуса – удаление новообразований переднего средостения в отделении эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (руководитель д. м.н., профессор ). Период наблюдения пациентов после хирургического вмешательства составил от 9 месяцев до 8 лет.

Морфологические исследования проведены в отделении патоморфологии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. – д. м.н. ). Морфологический анализ операционного материала включал гистологический и иммуногистохимический методы исследования.

Морфологическую верификацию диагноза аденом гипофиза (базофильные, оксифильные, хромофобные и смешанные) проводили в соответствии с критериями, рекомендованными экспертами ВОЗ (1993 г.), а карциноидных опухолей (типичных, атипичных) легких и бронхов, почек, вилочковой железы, мелкоклеточного рака легкого в соответствии с гистологической классификацией ВОЗ (2004 г.). В аденомах гипофиза подсчитывали митотический индекс следующим образом: в 10 полях зрения по 100 клеток в каждом при увеличении х400 считали количество фигур митоза, затем вычисляли среднюю арифметическую величину подсчитанных фигур митоза во всех полях зрения микроскопа (, 1990).

ИГХИ проводили на срезах 46 кортикотропином и 18 опухолей, ассоциированных с АКТГ-эктопическим синдромом, с антителами к АКТГ, КРГ, СТГ, ПРЛ, ЛГ, ФСГ, Ki-67, галектину-3, CD31 и VEGF, РС 1-5 и РД2 по стандартной методике. Экспрессия Ki-67 была выявлена в ядрах опухолевых клеток, галектин-3, сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (VEGF), РС и РД – в цитоплазме опухолевых клеток, CD31 – в эндотелиальных клетках сосудов опухолей. В 6 кортикотропиномах и 3 опухолях, ассоциированных с АКТГ-ЭС, выполнено ИГХИ по методике двойного окрашивания для выявления двух гормонов в одном срезе опухоли.

Экспрессию АКТГ, КРГ, ПРЛ, СТГ, ЛГ, ФСГ оценивали в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400 как положительную (окрашено более 10% опухолевых клеток) или отрицательную (менее 10%). Экспрессию рецепторов соматостатина, дофамина, галектина-3, VEGF, CD31 оценивали в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х400 как положительную (окрашено более 30% клеток опухоли, для CD31 – окраска более 30% эндотелиальных клеток) или отрицательную (менее 30%). Индекс метки (ИМ) Ki-67 исследовали в 5 полях зрения при увеличении микроскопа х400 и рассчитывали как процентное соотношение числа позитивно окрашенных ядер к общему числу ядер в опухоли (общая выборка составила 1000 ядер).

В качестве положительного контроля использовали: для галектина-3, CD31, VEGF – ткань папиллярного рака щитовидной железы, для Ki-67 – ткань лимфоузла, для РС – ткань инсулиномы, для РД2 – ткань соматотропиномы.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая картина, результаты лабораторных и инструментальных методов обследования у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга до нейрохирургического лечения

Проведенный анализ показал, что чаще всего больные с БИК предъявляли жалобы на увеличение массы тела с диспластичным ожирением (87,0%), избыточный рост волос на лице, теле, конечностях (41,3%), багровые стрии на коже передней брюшной стенки, плечах и бедрах (37,0%), отечность лица и стоп (26,1%), гиперпигментацию кожи (13,0%). Кроме того, выявлено повышение уровня артериального давления (82,6%), нарушение менструального цикла у женщин (75,7%) и снижение половой функции у мужчин (40,0%), мышечная слабость проксимальных отделов нижних конечностей (23,9%), снижение остроты зрения в связи со сдавлением хиазмы зрительного нерва (6,5%).

При клиническом обследовании среднесуточные уровни АКТГ в крови составили от 27,5 до 310 пг/мл, медиана 80,9 пг/мл. Среднесуточные уровни кортизола в крови были от 413,5 до 1392 нмоль/л, медиана 624 нмоль/л. Уровень свободного кортизола в суточной моче был повышен у всех больных (от 421 до 6530 нмоль/сутки, медиана 1350,5 нмоль/сутки).

Результаты малой пробы с дексаметазоном (МПД) у,7%) пациентов расценили как отрицательные, у остальных 2 больных (4,3%) – как положительные. Большая проба с дексаметазоном (ПБД) оказалась положительной у,3%) больных, у остальных,7%) – отрицательной.

После проведения периферического теста с десмопрессином у,4%) больных была достигнута адекватная стимуляция секреции АКТГ и кортизола. Значения АКТГ выросли в 3-9 раз от исходного уровня с максимальным подъемом на 15 минуте после введения десмопрессина (медиана максимального подъема составила 266%). Содержание кортизола в крови увеличилось в 1,4 – 3 раза от исходного через 15 – 30 минут после повышения АКТГ (медиана максимального уровня кортизола составила 95,5%). К 120 минуте теста было отмечено снижение АКТГ и кортизол.

После проведения МР-исследования головного мозга объем опухолей гипофиза составил от 01.01.01 мм3, медиана 169,5 мм3. У,4%) пациента выявили микроаденомы гипофиза. Топографически большинство кортикотропином являлись эндоселлярными новообразованиями (n=36, 78,3%),,7%) – селлярно-экстраселлярными, из которых 5 (10,9%) были эндосупраселлярными опухолями, 2 (4,3%) эндопараселлярными (одна из них распространялась в кавернозный синус), 1 (2,8%) – параселлярной, 1 (2,8%) эндосупрапараселлярной и 1 (2,8%) парасупраселлярной с прорастанием в правый кавернозный синус и прилежанием к хиазме.

Динамика симптоматики, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с болезнью Иценко-Кушинга после нейрохирургического лечения

Рис. 1. Динамика среднесуточных уровней АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов с ремиссией БИК до и после удаления опухолей гипофиза

У всех пациентов с ремиссией заболевания МПД была положительной.

Динамическое МР-исследование показало, что у,3%) пациентов после нейрохирургического вмешательства имелся синдром вторичного "пустого" турецкого седла (ПТС), у одного из них – ПТС с кистозными изменениями в структуре аденогипофиза, у одного – ПТС с очагом дополнительной ткани в турецком седле. В 8 (25,8%) случаях наблюдали кистозные изменения в структуре аденогипофиза, среди которых так же присутствовали дополнительная ткань (1) и рубцовые изменения (1). У 4 (12,9%) больных данное исследование не определило изменений гипофиза. У 4 (12,9%) человек выявили очаговую, у 3 (9,7%) – диффузную неоднородности гипофиза, у одного (3,2%) – деформацию гипофиза, у одного (3,2%) – очаг дополнительной ткани в турецком седле.

В исходе аденомэктомии у,6%) пациентов полной ремиссии не наблюдалось: у 6 (13,0%) человек улучшения состояния не выявили в связи с сохранением активной фазы заболевания, у 4 (8,7%) установили уменьшение или исчезновение одних и сохранение других симптомов гиперкотицизма (неполная ремиссия). У 5 (10,9%) больных было отмечено исчезновение признаков гиперкортицизма, из них у 4 развились клинические признаки надпочечниковой недостаточности. В сроки от 6 месяцев до 4 лет у этих пациентов диагностирован рецидив клиники БИК. Динамика уровней АКТГ и кортизола после хирургического лечения показана на рис. 2.

Рис. 2. Динамика уровней АКТГ и кортизола в крови, свободного кортизола в моче у пациентов без ремиссии БИК до и после удаления кортикотропином

У 6 пациентов с активной фазой БИК, а так же у троих с неполной ремиссией заболевания результаты малой пробы с дексаметазоном были отрицательными. У 5 больных во время ремиссии МПД оказалась положительной, однако после развития рецидива во всех случаях МПД стала отрицательной.

При сравнении объема кортикотропином до операции у больных с рецидивом БИК и без него статистических значимых различий не найдено (р=0,8), при том, что медиана объема аденом у больных с ремиссией была больше медианы объема опухолей у пациентов без ремиссии заболевания (175,7 мм3 и 152,2 мм3, соответственно). Так же не выявлено отличий в указанных группах по количеству микро - и макроаденом, эндоселлярных и эндо-экзоселлярных опухолей (р=0,8 и р=0,9 соответственно). Однако в группе больных с ремиссией БИК отсутствует распространение опухолевой ткани в кавернозные синусы в отличие от пациентов без ремиссии заболевания.

Динамическое МР-исследование головного мозга показало, что у 6 (40%) пациентов за период времени от 7 месяцев до 2 лет после нейрохирургического вмешательства были повторно выявлены опухоли гипофиза (5 эндоселлярных микроаденом и 1 эндопараселлярная макроаденома) у 3 больных с рецидивом заболевания и 3 с активной фазой. У 4 (26,7%) пациентов в течение 6 месяцев – 1,4 года после операции наблюдали очаги дополнительной ткани в турецком седле, у 2 из которых они находились в правом кавернозном синусе (у 3 больных с неполной ремиссией, у 1 больного с активной фазой заболевания). У двух (13,3%) пациенток в исходе аденомэктомии за период времени от 1,5 до 3 лет наблюдали ПТС с очагами дополнительной ткани в турецком седле и с односторонним распространением в кавернозные синусы (у одной из пациенток диагностирована неполная ремиссия БИК, у другой – рецидив заболевания). Диффузная неоднородность в структуре аденогипофиза вывялена у 2 (13,3%) пациентов после нейрохирургиечского лечения в течение 6 месяцев – 4 лет (у одного из них наблюдалась активная фаза БИК, у другого – рецидив заболевания). У одной (6,7%) больной диагностирована очаговая неоднородность структуры аденогипофиза, у которой сохранялась активная фаза заболевания через 1 год после удаления опухоли.

Гистологическая и иммуногистохимическая характеристика АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза (кортикотропином)

В таблице 1 отражена сравнительная характеристика кортикотропином у пациентов с ремиссией и без ремиссии заболевания по тинкториальным свойствам, наличию очагов некроза, кровоизлияний, отека стромы, а так же митозам, ангиоматозу и гиперплазии аденогипофиза.

Таблица 1. Особенности морфологии кортикотропином

у пациентов с ремиссией и без ремиссии БИК

Примечание: митотический индекс был от 1,2 до 8,7 с медианой равной 2.

Таким образом, в кортикотропиномах из обеих групп имелись клетки с различной окраской с преобладанием базофильно-клеточных опухолей, однако статистический анализ не установил различий ни одного из видов клеток в исследуемых группах аденом. Частота встречаемости некроза, кровоизлияний, отека, митозов, ангиоматоза и гиперплазии аденогипофиза в группах АКТГ-секретирующих опухолей гипофиза у пациентов с ремиссией и без ремиссии БИК не отличалась.

Распределение кортикотропином в зависимости от гормональной экспрессии представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение кортикотропином по результатам иммуноэкспрессии тропных гормонов

Примечание: на кортикотропиномах ИГХИ с антителами к КРГ не проводили.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3