Лихорадка у детей (клинические и патофизиологические аспекты) (стр. 2 )

"Гипертермические" реакции (ГР) – условное название для СПТТ, не являющихся результатом внешнего воздействия и не связанных с контролируемой активацией "центра терморегуляции". ГР сопровождают различные заболевания и состояния и за редким исключением требуют снижения температуры. Принято выделять эндогенные и экзогенные ГР. В числе первых – психогенные, нейрогенные и эндокринные, к экзогенным относят лекарственные и нелекарственные ГР. Важно, что при ГР и гипертермии НПВС не эффективны, что является дифференциальным диагностическим признаком лихорадки [25].

Термин гипертермический синдром (ГС) не является общепризнанным и отсутствует в энциклопедических изданиях, МКБ Х и большинстве руководств по неотложной педиатрии. Однако он часто встречается в картах вызовов педиатрических бригад СМП [53]. Нередко термином ГС обозначается «бледная» лихорадка [36, 66]. При этом нет указания на качественные отличия данного варианта лихорадки и нового состояния – гипертермического синдрома. Ретроспективный анализ в нашем исследовании показал, что, как правило, дифференциально-диагностическим критерием между синдромом лихорадки и ГС является лишь уровень повышения температуры ,5ºС), что конечно, не верно [53].

Основываясь на немногочисленных источниках, поддерживающих выделение ГС [13, 45], мы определяем его как тяжелое (или крайне тяжелое) общее состояние с признаками инфекционного токсикоза (в том числе, различные степени изменения сознания), нарушения (централизации) кровообращения и повышением температуры тела.

Лихорадка – закономерное проявление любого инфекционного заболевания, аллергической реакции или некоторых травм и не является их осложнением. ГС – всегда нежелательный вариант течения инфекционного заболевания, его осложнение.

В большинстве случаев, лихорадка (без учета этиологического лечения) требует только правильного ухода за пациентом, ГС – интенсивной терапии. Без качественных клинических признаков (изменение со стороны ЦНС и ССС), такой количественный признак, как повышение температуры тела, не может определять два разных состояния (лихорадку и ГС) одновременно. В некоторых источниках состояние, аналогичное ГС, принято обозначать как нейротоксикоз (НТ, токсическая энцефалопатия) или острый инфекционный токсикоз [30]. Однако термин "нейротоксикоз" в бóльшей степени ориентирует врача на ведущий элемент патогенеза данного тяжелого состояния.

Безусловно, основным СПТТ у детей является лихорадка. Наиболее частой причиной лихорадки являются инфекционные пирогены (от греч. pýr — огонь, жар + genés — рожденный, рождающий) [25, 39, 40, 41, 61, 71]. Пирогены по происхождению могут быть экзогенными (бактериальные, небактериальные) и эндогенными (лейкоцитарными), а по механизму действия – первичными и вторичными.

Первичные пирогены могут образовываться в организме или проникать извне, являясь стимулом к образованию вторичных пирогенов, синтез которых закодирован в геноме лейкоцитов. Способность к образованию пирогенов у лейкоцитов сохраняется также вне организма (in vitro).

Первичные пирогены опосредованно вызывают экспрессию генов, кодирующих синтез цитокинов в лейкоцитах. Следовательно, способность отвечать развитием лихорадки на повреждение генетически детерминирована через систему образования вторичных пирогенов. Лейкоцитарные (вторичные, истинные) пирогены относятся к классу цитокинов. В отсутствие патологического процесса лейкоциты не продуцируют, не содержат и не секретируют пирогены. Среди цитокинов лишь немногие имеют доказанное неспецифическое пирогенное действие. Это прежде всего интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, фактор некроза опухолей (ФНО), γ-интерферон (γ-ИФ) [61, 71, 93].

Цитокины термолабильны и не обладают видовой специфичностью, не вызывают толерантности при повторном введении.

ФНО представлен в двух формах – α и β. Лихорадку вызывает ФНО-α. Вклад в развитие лихорадки ИЛ-6 и γ-ИФ невысок. Основным вторичным пирогеном принято считать ИЛ-1, который вырабатывается в лейкоцитах под влиянием первичных пирогенов. Под влиянием ИЛ-1 и других цитокинов разворачивается целый комплекс реакций, который принято называть ответом острой фазы, или преиммунным ответом.

Цитокиновый каскад обеспечивает перестройку многих функциональных систем, биологическая значимость которой состоит в сдерживании процессов повреждения и создании неблагоприятных условий для размножения микроорганизмов. Появление сонливости при развитии лихорадки также связывают с действием цитокинов на зоны мозга, ответственные за течение медленного сна. Повышение продукции синовиальной жидкости, боли в мышцах и костях также приписывают действию ИЛ-1.

Изолированное использование ИЛ-1 способно вызвать лихорадку, однако, по поводу его способности проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) до сих пор нет единого мнения. Ряд источников сообщает, что при развитии ответа острой фазы (воспаления) ИЛ-1 приобретает способность проникать в ЦНС. Другие источники сообщают, что ИЛ-1 не проникает через ГЭБ, а стимулирует выработку метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов) на уровне мозговых артериол и капилляров.

Простагландины, в первую очередь Е1, ингибируют фермент фосфодиэстеразу (ФДЭ), разрушающую циклический 3’, 5’-аденозинмонофосфат (цАМФ), который накапливается в нейронах гипоталамуса, изменяет содержание внутриклеточного кальция, повышает чувствительность нейронов гипоталамуса к холоду. В результате смещается порог температурной чувствительности, и нормальная температура воспринимается как пониженная [3].

Повышение температуры тела при лихорадке, в первую очередь, достигается за счет ограничения теплоотдачи (физическая терморегуляция), а интенсивность основного обмена увеличивается не более чем на 20 – 30 % от исходного уровня.

Общепринятой "рабочей" классификации лихорадки не существует. Чаще всего определяющими критериями выступают: этиология, уровень и стадийность повышения температуры тела, особенности температурной кривой, продолжительность лихорадки и другие.

Остановимся на двух классификационных признаках: уровне повышения температуры тела и стадиях лихорадки, так как первые могут определять начало антипиретической терапии, а вторые характер оказываемой помощи.

По уровню повышения температуры тела принято выделять лихорадку (аксилярная контактная термометрия):

·  субфебрильную (слабую) от 37,3ºС до 37,9ºС;

·  фебрильную (умеренную) от 38ºС до 38,9ºС;

·  пиретическую (высокую) от 39ºС до 39,9ºС;

·  гиперпиретическую (чрезмерную) более 40ºС.

Лихорадочная реакция в своем развитии проходит ряд стадий [3,25]:

·  стадию повышения температуры тела (первая стадия, stadium incrementi), характеризующуюся разогреванием организма. Усиление тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы приводит к сужению периферических сосудов и "централизации" кровотока. Клинически данная стадия характеризуется бледностью кожных покровов, феноменом "гусиной кожи", "мраморным" рисунком и похолоданием кожи (особенно акральных отделов), дрожью, ощущением холода, ознобом, специфической позой (поза "эмбриона", "сворачивание в клубок"). Таким образом, внутренний теплоперенос путем конвекции ограничивается, что приводит к разогреванию «ядра» организма. Продолжительность данной стадии, как правило, не превышает 30-45 минут;

·  стадию стояния температуры тела на повышенном уровне (вторая стадия, stadium fastigii), для которой характерна сбалансированность процессов теплопродукции и теплоотдачи на новом, более высоком, уровне. Периферические сосуды расширяются, что приводит к усилению внутреннего теплопереноса путем конвекции, усиливается теплоотдача испарением. Для данной стадии характерны гиперемия кожи, ощущение пациентом тепла (жара). Двигательная активность тормозится, характерна сонливость, что ошибочно относят к проявлениям интоксикации;

·  стадию снижения температуры тела (третья стадия, stadium decrementi), характеризующуюся преобладанием процессов теплоотдачи. Интенсивность реакций обмена снижается до основного уровня. Периферическое сосудистое сопротивление снижается, кровоток в поверхностных тканях интенсифицируется. Усиливается перспирация, диурез, теплоотдача испарением.

Возможны два варианта снижения температуры тела: медленное (литическое) и быстрое (критическое). Второй вариант, часто имеет искусственное происхождение и связан с введением метамизола натрия (Анальгина). Клинически характерна картина коллапса: вялость, слабость, заторможенность, сонливость, снижение артериального давления, тахикардия, положительный симптом "белого" пятна, быстрое и значительное снижение высокой температуры тела (до субнормальных величин). Однако быстрое и значительное снижение температуры тела, сопровождающееся сонливостью, воспринимается медиками, как положительная реакция на введение Анальгина. В данной ситуации коллапс остается незамеченным!

Признаки, определяющие отличие первой и второй стадии, часто используются для выделения клинических вариантов лихорадки – "бледной" и "розовой". Подобное деление – особенность отечественной педиатрической школы [31, 36, 42, 45, 56, 57, 64, 69]. Возможно, что оно продиктовано наблюдениями, о которых может рассказать каждый педиатр. Нам нередко приходится наблюдать детей, у которых значимое повышение температуры тела сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорадки в течение длительного времени (нескольких часов).

В отличие от детей с повышением температуры тела и клиническими признаками второй стадии, дети с "бледной" лихорадкой чувствуют себя хуже. Признаки ограничения теплоотдачи в сочетании со значимым повышением температуры тела, сохраняющиеся в течение длительного времени (более часа), не имеют физиологической целесообразности и могут быть предикторами фебрильных судорог у детей раннего возраста. В беседе с родителями часто удается выяснить, что у этих детей значимое повышение температуры тела всегда сочетается с клиническими признаками первой стадии лихорадки, то есть такой вариант лихорадки для них типичен.

С практической точки зрения противоречия между терминами: стадии лихорадки и варианты лихорадки – нет. Если у ребенка имеется значимое повышение температуры тела, сопровождающееся признаками периферического вазоспазма ("централизации" кровотока), можно говорить о неблагоприятном течении синдрома лихорадки. В такой ситуации температура тела продолжает повышаться из-за ограничения теплоотдачи, аксилярно–дигитальный градиент высок, и патогенетически обоснованным является применение не только антипиретиков, но и "вазоактивных" препаратов, а так же сдержанное отношение к применению физических методов охлаждения.

Авторы поддерживают целесообразность выделение клинических вариантов лихорадки и считают, что оно позволяет осуществлять дифференцированный терапевтический подход. Разработав балльную систему оценки клинических симптомов лихорадки, в своем исследовании мы разделили всех пациентов на две основных группы – "розовой" и "бледной" лихорадки (табл. 2).

Таблица 2. Система балльной оценки клинического варианта лихорадки

Примечание: * определяется на ощупь; ** формирование терморегуляторной позы (позы "эмбриона"); *** превышение возрастной нормы частоты сердечных сокращений не менее, чем на треть.

При сочетании повышения температуры тела и клинических признаков (табл. 2) с общим количеством баллов, равным 6 (и более), принимается решение о назначении комбинированной антипиретической терапии.

С практической точки зрения не важно, чем являются два отличных друг от друга состояния с лихорадочным повышением температуры тела − стадиями или клиническими вариантами. Главное, что целесообразность дифференцированного терапевтического подхода к ним доказана и обоснована [49], в той же мере, что и способ их количественного разделения (табл. 2).

Каково же значение лихорадки для живых существ и человека? Первые млекопитающие животные на нашей планете появились предположительно в конце триасового периода около 250-199 млн. лет назад [129]. Именно такой период времени на нашей планете "оттачивается" одно из важных свойств млекопитающих – гомойотермия, являющаяся выгодным, с точки зрения эволюции, приобретением организма, так как обеспечивает ему бóльшую степень независимости от факторов внешней среды, позволяя сохранять активность в холодное время. Но гомойотермия – это не только способность живых существ поддерживать температуру тела на определенном постоянном уровне, но и временно увеличивать ее под влиянием патогенных факторов. Комплекс проявлений (в том числе повышение температуры тела) гомойотермного организма на повреждение получил название лихорадки. Простота и гениальность природы заключается в том, что при лихорадке создаются некомфортные (нетипичные) условия для "захватчика", определяющие его сдерживание и уничтожение.

Несколько позже в эволюционный процесс по "развитию гомойотермии" включились прародители современного человека. Согласно научным данным, древнейшие представители вида Homo sapiens появились в результате эволюции 400-250 тыс. лет назад. В эволюционном контексте термин «человек» относится не только к ныне живущим людям, но и к представителям вымерших видов рода Homo. Кроме того, исследования антропогенеза распространяются на других гоминин, например, австралопитеков. Род Homo отделился от австралопитеков или подобных им гоминид около 2 млн. лет назад в Африке [129].

Развиваясь только в условиях патологии, в первую очередь, при инфекционных заболеваниях, лихорадка помогала выживать человечеству на протяжении сотен тысяч лет.

По словам : «Воспаление, лейкоцитоз и повышение температуры составляют рука об руку идущие три момента, противодействующие бактериям в случае их нашествия на организм».

Изучение жизнедеятельности микроорганизмов позволило выявить их температурный оптимум, при котором они активно размножаются и колонизируют питательные субстраты. Для большинства микроорганизмов, способных вызывать заболевания у человека, этот температурный оптимум находится в пределах 35-37 ºС. Нет практически ни одного патогенного для человека микроорганизма, который способен активно размножаться и расти на питательных средах при температуре, превышающей 39-40ºС.

При повышении температуры тела усиливается образование интерферонов (ИФ) и антител. Максимальная противовирусная активность ИФ проявляется при пирексии в 38-39,5ºС. Аналогичный эффект отмечен и при назначении противомикробных препаратов [55, 61, 62, 71].

По-видимому, повышение температуры тела при лихорадке является не только важным фактором санации организма, но и необходимым условием формирования иммунного ответа. Недавно появились сведения о том, что фармакологическое подавление лихорадки в поствакцинальном периоде достоверно снижает уровень специфических антител, как при первом, так и при повторном введении вакцин [110].

Известны результаты многочисленных экспериментов на животных: фармакологическое подавление лихорадки негативно отражается на способности организма сопротивляться инфекции. Даже пойкилотермные животные после инфицирования патогенными микроорганизмами "имитируют" лихорадку, перемещаясь в более теплую среду: рыбы плывут в более теплую воду, ящерицы выползают на раскаленные Солнцем камни. Лишенные в эксперименте такой возможности живые существа достоверно чаще гибнут, чем те, которым удается "нагреть" свой организм [41].

В клинических исследованиях показана достоверно большая продолжительность инфекционного заболевания у детей при систематическом назначении антипиретиков [61].

Однако не у всех детей лихорадка протекает "гладко". Любой педиатр знает о возможности развития судорог при повышении температуры тела. Данное состояние обозначено в МКБ Х как судороги при лихорадке (табл. 1).

Традиционно любые пароксизмы при повышении температуры тела принято называть фебрильными, однако это не совсем правильно. Только при возникновении пароксизма у детей до 5 лет, ранее не имевших в анамнезе афебрильных судорог, а так же при отсутствии интракраниальных инфекций (иных поражений ЦНС) и метаболических нарушений, принято говорить о фебрильных судорогах (ФС). До настоящего времени их причина не ясна. Возможно, что комплекс реакций организма на повреждение, который принято называть лихорадкой, потенцирует реализацию генетической предрасположенности в судорожный пароксизм. Возможно, что ФС – это гетерогенная группа состояний, объединенная пусковым фактором – лихорадкой. В настоящее время картированы "гены фебрильных судорог" в 8 и 19 хромосомах, достаточно убедительно показана наследственная предрасположенность. Широко обсуждается вопрос наличия причинно-следственных связей между ФС и склерозом гиппокампа. Курение матери, приём некоторых лекарственных средств, а так же ряд соматических заболеваний во время беременности достоверно повышают риск развития судорог у детей [74].

Более половины случаев дебюта судорог приходится на возраст 18-24 месяца. Однако возможность развития данного состояния сохраняется у детей до 5 лет. ФС возникают, как правило, в первой стадии лихорадки при температуре °С. Доказано, что уровень пирексии не влияет на тяжесть пароксизма. Принято выделять простые и сложные ФС. В большинстве случаев (80-90%) регистрируются простые ФС. Их основные отличия от сложных ФС представлены в таблице 3 [13, 16, 55, 74].

Таблица 3. Дифференциально-диагностические признаки простых и сложных фебрильных судорог (ФС)

Простые ФС, как правило, возникают у детей, не имевших неврологических заболеваний в анамнезе. Сложные пароксизмы, напротив, чаще регистрируются у детей имеющих неврологические нарушения.

Особенности простых ФС таковы, что врач СМП, часто не может их фиксировать, получая описание от родителей. Как правило, они продолжаются менее 5 минут и на момент осмотра дети уже в сознании. Иная ситуация возникает если у ребёнка развиваются сложный пароксизм или фебрильный эпилептический статус. Последний характеризуется возникновением на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тонико-клонических приступов продолжительностью более 30 минут [74].

Важно помнить и информировать родителей, что ФС в подавляющем большинстве случаев не представляют угрозы для здоровья и, главное, жизни ребёнка. Длительное наблюдение за детьми, перенёсшими ФС, не показало отклонений в их физическом или интеллектуальном развитии [24, 74].

МЕТОДЫ И СПОСОБЫ СНИЖЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

ФАРМАКОЛОГИЯ ЛИХОРАДКИ

Существуют два основных метода снижения температуры тела у детей с лихорадкой: метод физического охлаждения и фармакологический (медикаментозный) метод. Оба метода направлены на различные звенья теплоотдачи, без непосредственного влияния на процессы теплопродукции.

Способы, относящиеся к физическому методу снижения температуры, действуют преимущественно на процессы наружного теплопереноса: радиацию, конвекцию, испарение и контактную передачу тепла.

Традиционно одним из основных способов является обтирание. Именно с его применением связаны основные ошибки.

Как показало наше исследование, родители или лица, осуществляющие уход за ребенком, часто по рекомендации медицинских работников используют для обтирания холодную/прохладную воду, а также уксус - и спиртсодержащие жидкости [49, 53]. Подобный подход недопустим с точки зрения физиологии терморегуляции. Рецепторы, воспринимающие холод, почти исключительно располагаются в коже, резкое охлаждение которой приводит к возбуждению рецепторов, формированию афферентации и реакций в "терморегуляторном" центре, направленных на защиту от охлаждения (снижение кожного кровотока).

Следовательно, использование ЛЮБЫХ способов физического охлаждения, резко и/или существенно снижающих температуру кожи, не только не эффективно, но и вредно, особенно если у ребенка регистрируется "бледная" лихорадка. Авторам не раз приходилось выслушивать контраргументы для утверждения приведенного выше: "Температура тела снижается после использования холодного обтирания или использования спиртсодержащих растворов". И она действительно снижается, но только не температура тела, а кожная температура, температура "оболочки"! Во время таких процедур ребенок плачет или жалуется на ощущение ХОЛОДА! Именно как замерзание "воспринимает" данное воздействие гипоталамус.

Снижение кровотока, последующее охлаждение кожи, помноженные на неверно проведенную термометрию (недостаточная длительность), создают ощущение эффективности данной процедуры. Понять, каков на самом деле эффект от нее, можно, если измерять, например, ректальную температуру. Ошибочно считать, что обтирание должно имитировать контактную потерю тепла. Правильно проведенное обтирание схоже по своему действию с испарением пота. Разве пот выделяется на кожу холодным или содержит спирт?

В ряде зарубежных публикаций приводятся данные по сравнительной эффективности различных способов физического охлаждения, которые показывают, что обтирание в лучшем случае не эффективно [99].

Авторы придерживаются несколько иной точки зрения. Применение обтирания возможно при учете следующих факторов:

·  температуры в помещении, где находится ребёнок (около 25ºС);

·  температуры жидкости, используемой для обтирания (не менее 37-38ºС);

·  варианта или стадии лихорадки (только для "розовой" лихорадки).

·  После обтирания ребёнка не нужно обмахивать. Правильно проведенная процедура обтирания не должна вызывать у ребёнка негативной реакции (ощущения холода, беспокойства)!

Из всех приведенных выше "ошибочных" способов обтирания, наиболее вредным и подлежащим категорическому "истреблению" является использование уксус содержащих растворов. Применение уксуса вовсе не повышает коэффициент испарения раствора, как принято считать, да и этот эффект не нужен. История применения данного способа "уходит корнями" в глубь веков, когда считалось, что сам уксус и испарение его растворов обладают антисептическим действием. Такое растирание вызывает раздражение кожи, иногда выраженное, а ошибочное использование концентрированных растворов, особенно у детей раннего возраста или у детей с повышенной кожной чувствительностью, особенно в сочетании с последующим укутыванием, приводит к результатам, схожим с химическим ожогом 1 степени.

Усиление конвекции мявляется наиболее физиологически обоснованным способом снижения температуры тела у ребёнка с лихорадкой. Недостаток способа – организационно-технические сложности. Электровентиляторы есть далеко не во всех семьях и стационарах. Но если они имеются, то при их использовании необходимо учитывать ряд факторов:

·  температуру в помещении, где находится ребёнок (около 25ºС);

·  скорость вращения винта и расстояние (по ощущениям ребенка);

·  вариант или стадию лихорадки (только для "розовой" лихорадки);

·  влажность кожи (кожа должна быть сухой!);

·  длительность процедуры.

Правильно проведенная процедура, так же как и обтирание, не должна вызывать у ребёнка неприятные ощущения! Длительность определяется индивидуально и может составлять 5-10 минут.

После испарения воды с кожи (при обтирании) или прекращения обдувания температуру тела измеряют и при достижении оптимального уровня продолжают мониторинг (каждые 1-3 часа).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4