Среди наших больных 26 человек перенесли операции спленопанкреатогастрэктомии в сочетании с РЛД и перевязкой селезеночных сосудов у места отхождения от чревного ствола. Летальный исход наступил у одного больного (3,85%) вследствие перитонита на почве несостоятельности швов пищеводно-еюнального анастомоза.

Таким образом, расширенные лимфодиссекции, по данным наших исследований, отрицательно не сказываются на ближайших результатах операций по поводу РЖ и они должны выполняться по онкологическим соображениям у всех больных, в том числе у больных пожилого возраста.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком желудка изучены по отношению к выписанным из стационара 1023 больным. Они приведены по стадиям болезни в зависимости от объема ЛД без учета объема операции по стенке желудка (табл. 6 и рис. 7). Среди выписанных из стационара больных, операции с РЛД были выполнены у 372, без РЛД - у 651.

Таблица 6

Выживаемость больных после операций на желудке по поводу рака в зависимости от объема лимфодиссекции и стадии процесса

Рисунок 7. Сравнительные зависимости общей выживаемости больных после операций на желудке по поводу рака от объема лимфодиссекции.

Общая ПВ составила 41,35%: при операциях с РЛД – 45,16%, без РЛД – 39,17%. Имеется четкая зависимость ПВ от стадии процесса: в первой стадии болезни при операциях с РЛД ПВ была 71,88%, без РЛД - 57,64%. При II стадии соответствующие показатели составили 59,18 и 40,89%, III стадии – 31,77 и 21,30%, IV стадии – 16,67 и 0%.

Применение РЛД, по данным четырех-, трех-, двух - и однолетней выживаемости, также имеет преимущества при всех стадиях РЖ. Значительное увеличение выживаемости отмечается при 2 и 3 стадиях болезни.

Из рисунка 7 следует, что при применении РЛД зависимость выживаемости W [%] от времени t [число лет] аппроксимируется уравнением W ~ (2,1*t2 - 19,9*t + 93) при величине достоверности R2 ~ 0,98; без применения РЛД - уравнением W ~ (2,14*t2 – 20*t + 87) при величине достоверности R2 ~ 0,99. Значимая статистическая достоверность полученных зависимостей выживаемости подтверждается высокими численными оценками коэффициентов детерминированности R2, величина которых достаточно близка к 1. Из зависимостей также следует, что как общая выживаемость, так и выживаемость при всех стадиях рака, при применении РЛД существенно выше, чем при операциях без его применения. При этом необходимо подчеркнуть, что указанные выводы статистически обоснованы и имеют значимую статистическую достоверность.

Во многих литературных источниках указывается, что наличие метастазов в регионарные ЛУ резко отрицательно отражается на отдаленных результатах с разницей в 5-6 раз. В то же время, наши исследования показали отсутствие такого большого различия: общая ПВ в группе из 562 больных без метастазов в ЛУ составила 52,31%, а в группе из 461 больного с метастазами в ЛУ – 27,98%, т. е. разница в ПВ составляет 1,87 раза. В группе больных, оперированных с использованием РЛД, соответствующие показатели были 61,08 и 32,2%, а без использования РЛД - 48,61 и 24,61%. По указанным данным видны преимущества РЛД и при отсутствии метастазов в регионарные ЛУ (61,08% против 48,61), и при их наличии (32,2% против 24,61).

Данные выживаемости больных в зависимости от объема лимфодиссекции и стадии процесса по системе TNM, имеющие достаточно высокую статистическую значимость, определяемую объемом выборки по числу больных (n) и полученные путем регрессионного анализа, показали преимущества операций с РЛД. Они касались стадий Т2N0M0 – ПВ в первой группе больных была 67,92%, во второй группе – 54,34% (из 53 и 173 больных соответственно); Т3N0M0 стадии соответственно 61,63% и 39,31 (из 86 и 173 больных); Т2N2M0 – 52,0% и 23,53% (из 25 и 17 больных); Т3N1M0 – 46,67% и 23,36%(из 45 и 103 больных); Т3N2M0 – 22,92% и 17,19% (из 96 и 64 больных).

Выживаемость больных в зависимости от объема лимфодиссекции и стадии процесса по системе TNM, полученные путем регрессионного анализа данных, имеющих относительно меньшую статистическую значимость, определяемую объемом выборки n, оказалась следующей: при стадии Т1N0M0 ПВ в первой группе больных была 91,91%, во второй – 76,67% (из 11 и 30 больных соответственно); при стадии Т2N1M0 - 47,06% и 41,67% (из 12 и 51 больных); при стадии Т4N1M0 – 22,22% и 15,38% (из 9 и 13 больных); при стадии Т4N2M0 – 16,67% и 0% (из 18 и 7 больных). Среди групп больных с небольшим числом выборки, выводы сделать трудно, хотя отмечается несколько лучшие показатели выживаемости при операциях с РЛД.

В таблице 7 приведены сведения о ПВ больных при наиболее частой локализации опухоли – ограниченных первым и вторым сегментами желудка - в зависимости от стадии опухолевого процесса и объема ЛД.

Таблица 7

Выживаемость больных после операций на желудке по поводу рака, локализующегося в пределах первого и второго сегментов, в зависимости от объема лимфодиссекции и стадии процесса

По таблице 7 видно, что имеется четкая зависимость ПВ от стадии процесса. При всех стадиях отмечается улучшение показателей ПВ при операциях с использованием РЛД по сравнению с операциями без РЛД. Соответствующие показатели при IА стадии составили 100 и 75,0%, IБ стадии – 76,0 и 55,46%, II стадии – 57,14 и 42,86%, IIIА стадии – 44,44 и 21,31%, IIIБ стадии – 29,73 и 12,82%, IV стадии – 25,0 и 0%. При всех стадиях улучшаются также показатели четырех-, трех-, двухлетней и годичной выживаемости. На основе регрессионного анализа получены статистически значимые сравнительные зависимости выживаемости больных от объема лимфодиссекции и стадии процесса.

При опухолях всех других локализаций, кроме дистальных ограниченных поражений, наиболее значительное улучшение показателей выживаемости наблюдалось при 2 стадии процесса: ПВ при операциях с РЛД составила 61,22%, без РЛД – 38,38%. Трехлетняя выживаемость в первой группе больных была 71,43%, во второй – 51,52%; при 1Б стадии ПВ в первой группе больных была 60,71%, во второй – 51,85%. Трехлетняя выживаемость соответственно составила 67,86% и 61,11%; при 3А стадии болезни ПВ в первой группе больных составила 41,18%, во второй – 25,64%, а трехлетняя - соответственно 49,02 и 32,05%; при 3Б стадии улучшения выживаемости не получено: ПВ в первой группе больных была 19,12%, во второй – 21,05%, трехлетняя выживаемость в первой группе больных составила 23,53%, во второй – 28,95%.Число больных в 1А и 4 стадиях болезни было незначительное. Общая пятилетняя и трехлетняя выживаемость составила для первой группы больных 40,47 и 47,91%, второй группы - 35,36 и 44,64%.

Изучение отдаленных результатов лечения больных в зависимости от макроскопической формы опухоли показало следующее (табл. 8-12).

При экзофитной карциноме и локализации опухоли в пределах первого и второго сегментов желудка (табл. 8), при всех сравниваемых стадиях (1Б, 2, 3А и 3Б) отмечаются более высокие показатели трех - и пятилетней выживаемости при операциях с РЛД.

Таблица 8

Выживаемость больных при экзофитных карциномах желудка, расположенных в пределах первого и второго сегментов

При инфильтративных формах опухоли и локализации опухоли в пределах первого и второго сегментов желудка сравниваемых групп не было.

Таблица 9

Выживаемость больных при смешанных формах карцином желудка, расположенных в пределах первого и второго сегментов

При смешанных формах рака (табл. 9) сравниваемыми по числу наблюдений были группы больных с 1Б, 2, 3А и 3Б стадиями болезни. Здесь также видны преимущества операций с РЛД, за исключением больных 3Б стадии, но разница в общей выживаемости между операциями с РЛД и без РЛД значительно меньше. Показатели трех - и пятилетней выживаемости инфильтративных форм рака сравнимы с показателями экзофитных карцином.

Ниже приводятся данные о выживаемости групп больных других локализаций (за исключением больных с поражениями первого и второго сегментов) по стадиям в зависимости от анатомических форм рака (табл. 10-12).

Таблица 10

Выживаемость больных при экзофитных формах карцином желудка, расположенных во всех отделах, за исключением первого и второго сегментов

При экзофитных карциномах (табл. 10) сравниваемыми по числу наблюдений были группы больных с 1Б, 2, 3А и 3Б стадиями. Отмечается такая же тенденция, как и при других локализациях и формах поражения, без улучшения показателей выживаемости при операциях с РЛД при 3Б стадии болезни.

Таблица 11

Выживаемость больных при инфильтративных карциномах желудка, расположенных во всех отделах, кроме первого и второго сегментов

Сравниваемыми по числу наблюдений, при инфильтративных формах опухоли (табл. 11) указанных локализаций, были больные с 2, 3А и 3Б стадиями. В этих группах больных отмечаются самые низкие показатели выживаемости. При 2 и 3А стадии наблюдаются более высокие показатели выживаемости больных при операциях с РЛД. В выживаемости между двумя группами больных при 3Б стадии практически разницы нет.

Таблица 12

Выживаемость при смешанных формах карцином желудка, расположенных во всех отделах, за исключением первого и второго сегментов

При смешанных формах рака указанных локализаций (табл. 12), по числу наблюдений можно сравнить только больных со 2 стадией, при этом отмечается преимущества операций с РЛД.

Данные о выживаемости 152 больных, перенесших операции с РЛД по поводу рака, расположенного в пределах первого и второго сегментов, в зависимости от объема операции на желудке и формы роста опухоли, приведены в таблице 13.

Таблица 13

Выживаемость больных, перенесших операции с расширенной лимфодиссекцией по поводу рака в пределах первого и второго сегментов желудка, в зависимости от объема операции и формы роста опухоли

*Выживаемость больных в %%.

Данные таблицы 13 демонстрирует, что при экзофитных и смешанных формах рака желудка показатели ПВ при ДСРЖ и ГЭ почти идентичны, то есть гастрэктомии при этих формах рака по выживаемости больных не имеют преимуществ перед дистальными субтотальными резекциями желудка. Выживаемость в течение трех и пяти лет при инфильтративных формах рака была несколько выше после гастрэктомий, чем после ДСРЖ (63,64 и 50,0% соответственно). Этот факт может быть объяснен с преобладанием в этой группе больных I-II стадии заболевания: 63,64% - при ГЭ (7 из 11 больных) и 50,0% - при ДСРЖ (5 из 10 больных). При всех анатомических формах опухоли коэффициент детерминированности R2 при ГЭ и ДСРЖ близок к единице, что определяет достоверность полученных данных.

Исследования отдаленных результатов хирургического лечения РЖ далеки от завершенности. Имеется ряд методических помех в решении этого вопроса. К ним относятся: отсутствие единообразия в обозначении групп ЛУ; многофакторность прогноза, в частности, значение локализации, степени инвазии и дифференцировки опухоли, протяженности поражения; отсутствие единства в оценке РЛД. Мы полагаем, что в настоящее время важно ответить на вопрос, является ли наличие метастазов в ЛУ париетальных коллекторов фатальным?

Пятилетняя выживаемость больных при операциях с использованием РЛД, имевших метастазы в париетальные группы ЛУ, составила 28,04% (из 107 больных). Годичная выживаемость среди этих больных была 64,49%, двухгодичная – 42,99%, трехлетняя – 34,58%, четырехлетняя – 29,91%. Эти данные свидетельствуют о возможности излечения больных, имеющих метастазы в париетальные группы лимфоузлов, при операциях с применением РЛД. Летальность среди этих больных составила 8,55%.

ВЫВОДЫ

1.  Лимфогенное метастазирование при раке желудка происходит закономерно соответственно локализациям опухоли по ангиологическим сегментам и степени инвазии. Метастазы в лимфоузлы обнаружены у 60,87% больных, в том числе в париетальные лимфоузлы – у 35,43%.

2.  При определении локализации рака следует выделять следующие объемы поражения желудка: 1) ограниченные дистальные; 2) субтотальные дистальные; 3) тела желудка; 4) центральные субтотальные; 5) ограниченные проксимальные; 6) проксимальные субтотальные; 7) тотальные поражения.

3.  На основании изучения лимфогенного метастазирования рака желудка разработана классификация объема расширенной лимфодиссекции с выделением: 1) связочных и 2) внесвязочных лимфоузлов - правосторонней и центральной (НСА), левосторонней и центральной (LСА) и полной (НLСА).

4.  Лимфодиссекция вдоль селезеночных сосудов возможна после мобилизации комплекса, включающего селезенку и поджелудочную железу без удаления этих органов; гастроспленэктомию следует производить после перевязки селезеночных сосудов стандартно – проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной - между этой артерией и терминальной веточкой, отходящей от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы.

5.  Субтотальные дистальные резекции и гастрэктомии по поводу рака желудка, в том числе комбинированные, сочетающиеся с расширенной лимфодиссекцией, не сопровождаются повышением частоты послеоперационных осложнений и летальности (летальность при операциях с РЛД составила 7,69% и без РЛД - 9,46%).

Операции с РЛД улучшают показатели общей пятилетней выживаемости: 45,16% по сравнению с операциями без РЛД - 39,17%. При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы ПВ при операциях с РЛД составила 61,08%, без РЛД - 48,61%, при их наличии - соответственно 32,20% и 24,61%. При поражениях париетальных лимфоузлов метастазами пятилетняя выживаемость составила 28,04%.

Применение РЛД значительно улучшает результаты хирургического лечения больных раком желудка при всех стадиях рака: при I стадии при операциях с РЛД ПВ составила 71,86%, без РЛД – 57,64%, II стадии – 59,18 и 40,89%, III стадии – 31,77 и 21,30% и IV стадии – 16,67 и 0% соответственно.

6.  Операции по поводу рака желудка должны включать один из вариантов расширенной лимфодиссекции: HCA - при поражениях, ограниченных рамками первого и второго сегментов и HLCA – при других объемах и локализациях поражения. Отсутствие достаточно информативных методов определения лимфогенных метастазов во время операции требует выполнения расширенной лимфодиссекции при раке желудка, имеющего локальное и локо-регионарное распространение.

Практические рекомендации

1.  Для определения локализации рака желудка необходимо пользоваться делением желудка на ангиологические сегменты.

2.  Для определения объема удаления лимфоузлов необходимо пользоваться классификацией париетальной лимфодиссекции (НСА, LCA и HLCA).

3.  Для определения объема операции на желудке необходимо ориентироваться на ангиологические сегменты: а) при локализации опухоли в пределах первого и второго ангиологических сегментов следует выполнять субтотальную дистальную резекцию желудка с лимфодиссекцией ЛУ №№ 1, 3, 4, 5, 6, 7 групп с денудацией малой кривизны и удалением париетальных лимфоузлов, расположенных вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты (НСА-лимфодиссекция). При этом в удаляемый препарат должны включаться лимфоузлы начальной части селезеночной артерии; б) при локализациях опухоли во всех отделах желудка, за исключением опухолей, локализованных в пределах первого и второго сегментов, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией в объеме HLCA; в) при ограниченных проксимальных, проксимальных субтотальных и тотальных поражениях желудка необходимо выполнять спленэктомию как компонент расширенной лимфодиссекции с перевязкой селезеночных сосудов стандартно – проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной - между этой артерией и терминальной веточкой, отходящей от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Сигал, лимфаденэктомия при субтотальной резекции и гастрэктомии по поводу рака желудка / , // Вестник хирургии. – 1985. – № 3. – С. 34-39.

2.  Сигал, М. З. О показаниях к расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / , // Вестник хирургии. – 1985. – № 11. - С. 34-39.

3.  Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка / [и др.] // Казанский медицинский журнал. – 1986. - № 2. - С. 104-106.

4.  Сигал, лимфаденэктомия в хирургии рака желудка / , // Хирургия№ 9. - С. 129-133.

5.  Сигал, рака желудка в париетальные лимфатические узлы / , // Вопросы онкологии№ 2. - С. 11-17.

6.  Сигал, метастазирование рака желудка во внесвязочные регионарные лимфатические узлы / , // Советская медицина№ 7. - С. 88-91.

7.  Сигал, и резекция желудка по поводу рака / , . – Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1987. – 272 с.

8.  Ахметзянов, доступ при операциях по поводу рака желудка с расширенной лимфаденэктомией / // VII респ. онкол. конф. ТАССР. Тез. докл. - Казань, 1987. - С. 74-77.

9.  Ахметзянов, метастазирование рака антрального отдела желудка / // VII респ. онкол. конф. ТАССР. Тез. докл. - Казань, 1987. – С. 65-67.

10.  Сигал, лимфаденэктомия при операциях по поводу рака желудка / , // Метод. реком. МЗ РСФСР. – Казань, 1989. - С.10.

11.  Ахметзянов, рака кардиального отдела желудка во внесвязочные лимфатические узлы / // Всеросс. науч.-практ. конф. ”Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка”. Тез. докл. - Казань, 1991. - С. 122-125.

12.  Ахметзянов, лимфаденэктомия в хирургии рака желудка / // Всеросс. науч.-практ. конф.”Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка”.Тез. докл. - Казань, 1991. - С. 125-127.

13.  Ахметзянов, расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / // Тез. докл. 1 съезда онкологов СНГ, Москва, Россия, 3-6 дек. 1996. – М., 1996. - С. 302.

14.  Ахметзянов, при операциях по поводу рака желудка / // В кн.: Актуальные вопр. д-ки и лечения. Вып. 2. - Казань, 1998.- С. 12.

15.  Петров, стромы рака желудка и прогноз заболевания / , , // Казанский медицинский журнал. – 1992. - № 5. - С. 338-340.

16.  Ахметзянов, Ф. Ш. К обоснованию гастроспленэктомий в хирургии рака желудка / , // Новые медицинские технологии в хирургии. Матер. юбил. конф., посвящ. 185-летию КГМУ. – Казань: "Буквица", 1999. - Т. 2. - С. 257-258.

17.  Ахметзянов, расширенной лимфаденэктомии в хирургии рака желудка. Высокие технологии в онкологии / // Материалы V Всеросс. съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т.2. – С. 95-96.

18.  Ахметзянов, при раке желудка / , // Высокие технологии в онкологии. Матер. V Всеросс. съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т.2. - С. 96-99.

19.  Ахметзянов, пищеводно-еюнальный анастомоз / , , // Высокие технологии в онкологии. Матер. V Всеросс. съезда онкологов. - Казань, 2000. - Т.2. - С. 99-101.

20.  Ахметзянов, лимфаденэктомия при раке желудка / . – Казань: Медицина, 20с.

21.  Ахметзянов, рака желудка в лимфоузлы ворот селезенки и о термине «принципиальная спленэктомия» / , // Труды КОД МЗ РТ. - Казань, 2002. - Т. 6. - С. 206-208.

22.  Ахметзянов, Ф. Ш. К вопросу о классификации рака желудка / , // Труды КОД МЗ РТ. - Казань, 2002. - Т. 6. - С. 203-205.

23.  Ахметзянов, рака желудка в лимфатические узлы области ворот селезенки и его интраоперационная диагностика / , // Российский онкологический журнал. – 2003. - № 6. - С. 37-40.

24.  Марданова, объема оперативного вмешательства при раке желудка с учетом данных комплексной эхографии / , , // Казанский медицинский журнал. – 2003. - Т. 84. - № 2. - С. 106-107.

25.  Ахметзянов, Ф. Ш. О месте перевязки селезеночной артерии при гастроспленэктомии по поводу рака желудка / , // Российский онкологический журнал№ 1. - С. 41-43.

26.  Ахметзянов, Ф. Ш. К вопросу о расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / // Матер. 6 Всеросс. съезда онкол. Совр. технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - Т. 1.- С. 223-224.

27.  Ахметзянов, хирургического лечения рака желудка (роль расширенной лимфаденэктомии) / // Матер. 6 Всеросс. съезда онкол. Совр. технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - Т. 1. - С. 223-224.

28.  Ахметзянов, в хирургии рака желудка / , , // Матер. 6 Всеросс. съезда онкол. Совр. технологии в онкологии. - Ростов на Дону, 2005. - Т. 1.- С. 230.

29.  Лимфогенное метастазирование рака дистального отдела желудка / [и др.] // Казанский медицинский журналТ. 90. - №5. - С. 717-721.

30.  Ахметзянов, демпинг-синдрома при дистальных субтотальных резекциях желудка по поводу рака / , // В Матер. VII съезда онкологов РФ, Москва, Россия, 29-30 окт. 2009. - М., 2009. - Т. 1.- С. 281-282.

31.  Ахметзянов, некоторых послеоперационных осложнений после гастрэктомий по поводу рака желудка / , // В Матер. VII съезда онкологов РФ, Москва, Россия, 29-30 окт. 2009. - М., 2009. - Т. 1.- С. 281.

32.  Ахметзянов, объема хирургического вмешательства при раке дистального отдела желудка / , // Креативная хирургия и онкология№2. - С. 40-42.

33.  Ахметзянов, хирургического лечения рака желудка / , // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР проф. . – Казань, 2010. - Т.12.- С. 33-36.

34.  Сигал, и резекция желудка по поводу рака / , . – 3-е изд., перераб. и доп. - Казань: Изд-во «Отечество», 2010. – 400 с.

35.  Ахметзянов, Ф. Ш. К расширенной лимфодиссекции при операциях по поводу рака желудка / , // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР проф. . - Казань, 2010. - Т.12.- С. 36-39.

36.  Ахметзянов, Ф. Ш. К технике перевязки селезеночной артерии при принципиальной гастроспленэктомии по поводу рака желудка / , // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР проф. . - Казань, 2010. - Т.12.- С. 42.

Заявки на патент:

1.  №/14 от 01.01.2001 на патент «Способ формирования желудочно-кишечного комплекса». Авт. , , приоритетная справка № 000.

2.  №/14 от 01.01.2001 на патент «Способ пищеводно-кишечного анастомоза». Авт. , , приоритетная справка № 000.

3.  №/14 от 01.01.2001 на патент «Дренаж аспирационный «труба в трубе». Авт. , , приоритетная справка № 000. Решение о выдаче патента от 10 августа 2010.

Список сокращений:

1.  РЖ - рак желудка

2.  ЛУ – лимфатические узлы, лимфоузлы

3.  ЛД - лимфодиссекция

4.  РЛД– расширенная лимфодиссекция

5.  ГЭ - гастрэктомия

6.  ДСРЖ – дистальная субтотальная резекция желудка

7.  СПГ – спленопанкреатогастрэктомия

8.  РСК – ретрактор Сигала-Кабанова

9.  ПВ – пятилетняя выживаемость

10.   

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3