Автореферат «Локо-регионарное распространение рака желудка и выбор рационального объема оперативного вмешательства» (стр. 2 )

Учитывая макровизуальные трудности диагностики метастазов в ЛУ, особенно париетальных групп, эти данные свидетельствуют о необходимости при операциях по поводу РЖ выполнять ЛД расширенного варианта, независимо от гистологической структуры, макроскопической формы роста и глубины инвазии опухоли.

Таким образом, при операциях по поводу РЖ, ограниченного первым и вторым сегментами, может выполняться, по нашему мнению, дистальная субтотальная резекция желудка с удалением ЛУ групп 1, 3, 4, 5, 6 и включением в удаляемый блок ЛУ париетальных цепей «Н», «С» и «А». При этом включаются в удаляемый препарат ЛУ начальной части селезеночной артерии, находящиеся в пределах желудочно-поджелудочной связки (ЛУ центральной зоны). По данным японских авторов, при этой локализации рака, удаление ЛУ №1 не предусмотрено.

Дистальные субтотальные поражения (1-3 сегменты) в наших наблюдениях были у 62 больных. Общая картина частоты лимфогенного метастазирования рака 1-3 сегментов желудка, вне зависимости от степени инвазии опухоли, представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Частота метастазирования в лимфоузлы при раке 1-3 сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии. n = 62.

При этой локализации рака наиболее часто вовлекались перигастрические ЛУ №4d – у,61%), затем №3 - у,48%), №6 – у,45%), №1 - у четырех (6,45%) больных. Метастазы в ЛУ париетальной группы были у 20 больных (32,26%): по цепи «Н» у 15 – 24,19% (ЛУ №8а – у 14, №8р – у одного, №12 – у одного), по цепи «С» - у 10 – 16,13% (ЛУ №7 – у шести, №9 – у восьми), по цепи «L» - у пяти – 8,07% (№10 – у одного, №11р – у пяти, №11d – у двух), по цепи «А» - у двух больных - 3,23%. Поражения только ЛУ париетальных цепей, без вовлечения ЛУ перигастрических групп, было у четырех больных: №8а – у двух, №9 – у одного, №№8а, 16 – у одного.

Обращает на себя внимание достаточно частое обнаружение метастазов в ЛУ париетальных цепей «Н» и «С» (№8а - у 14 больных, №9 - у восьми, и №7 - у шести), а также появление их в ЛУ лиенальной цепи (в ЛУ №11р – у пяти, №11d – у двух, №10 – у одного, №16 – у двух больных), что диктует, при дистальных субтотальных поражениях желудка, выполнения гастрэктомий с РЛД в полном объеме (типа HLCA).

При поражениях 2-3, 3, 3-4 сегментов желудка метастазы в ЛУ найдены у 36 из 73 больных (49,32%), в том числе в ЛУ париетальных групп - у,25%). При этом отмечается частое поражение перигастрических ЛУ №3 (27 больных), №4d (11 больных), №6 (пять больных). ЛУ №1 имели метастазы у трех, №2 – у одного, №4s – у одного и №5 – у одного больного. Париетальные ЛУ цепи «Н» были поражены метастазами рака у 11 больных: №8а – у девяти, №8р – у трех, №12 – у одного, цепи «С» - у 21: №7 - у 16 и №9 – у восьми, цепи «L» - у 10: №11р – у семи, №11d – у трех и №10 – у двух, цепи «А» - у трех больных, что говорит в пользу выполнения операций с использованием расширенных вариантов ЛД. Учитывая нередкое поражение ЛУ селезеночной цепи (13,7%), мы предлагаем выполнять париетальную ЛД полного объема (НLСА) с удалением ЛУ вдоль селезеночных сосудов и спленэктомией как элемента лимфодиссекции.

Центральное субтотальное поражение (2-4 сегментов) было у 26 больных (рис. 5).

Рисунок 5. Лимфогенное метастазирование рака 2-4 сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. n=26.

Метастазы в ЛУ обнаружены у 18 больных (69,23%): в ЛУ №3 - у,54%), №4d – у,0%), 4sb – у семи (26,92%), №6 – у,31%), №1 – у двух и №5 – у одного. Поражение ЛУ париетальных цепей отмечено у 12 больных (46,15%): у трех (11,53%) - в узлах цепи «Н», у,46%) – в ЛУ цепи «L» (у семи из них в воротах селезенки), у шести (23,08%) – в ЛУ цепи “С”, у одного - в ЛУ цепи “А”. Поражение только париетальной цепи ЛУ №11d было у одного больного. Эти данные также говорят, по нашему мнению, о целесообразности при операциях по поводу рака, поражающего одновременно 2-4 сегменты желудка, РЛД типа HLCA с включением селезенки в удаляемый блок как элемента лимфодиссекции.

Ограниченные проксимальные поражения желудка (4, 5, 4-5 сегменты) были у 37 больных (рис. 6).

Рисунок 6. Лимфогенное метастазирование рака 4, 5, 4-5 сегментов желудка вне зависимости от степени инвазии опухоли. n = 37.

Метастазы в ЛУ обнаружены у 26 больных (70,27%), в том числе в ЛУ париетальных групп - у,84%). Перигастрические ЛУ №3 наиболее часто поражались метастазами рака - 23 больных(62,16%). ЛУ №4sb вовлекались в метастатический процесс у шести больных (16,22%). В ЛУ цепи «Н» метастазы найдены у трех – 8,11% (ЛУ № 8а – у двух, №8d – у одного), цепи «С» - у 12 – 32,43% (ЛУ №7 – у 12, №9 – у четырех), цепи «L» - у пяти – 13,51% (ЛУ №10 – у одного, №11р – у пяти, №11d – у одного) и цепи «А» - у трех больных – 8,11%. Поражения ЛУ только париетальных цепей не найдены ни у одного больного.

Лимфогенное метастазирование РЖ с субтотальным проксимальным поражением (3-5 сегменты) изучено у 20 больных. При такой обширной опухоли по стенке желудка, вовлечение других органов и структур было значительно больше – у восьми из 20 больных. Опухоль в пределах мышечной оболочки была у одного больного, прорастание серозного покрова – у 11 пациентов. Метастазы в ЛУ обнаружены у 17 пациентов (85,00%), в том числе в узлы париетальной группы - у,00%). При поражениях указанного объема продолжается та же тенденция лимфогенного метастазирования, как и при поражениях, ограниченных четвертым и пятым сегментами. Наиболее часто поражались ЛУ «L» цепи (11 больных) и «С» цепи (восемь больных). В одном наблюдении были поражены ЛУ №16 и в двух – №8а. Эти данные, по нашему мнению, обуславливают, при проксимальных субтотальных поражениях желудка, выполнение операций ГЭ с РЛД типа HLCA с включением селезенки как элемента РЛД.

К тотальным поражениям желудка мы относим вовлечение в процесссемь больных), 2-5 (шесть больных) и 1-5 сегментов (49 больных). Среди этих больных были шесть человек, у которых процесс ограничивался мышечной оболочкой, а в остальных случаях рак вовлекал серозную оболочку желудка (46 больных) и другие органы и структуры (10 больных). Всего метастазы в ЛУ обнаружены у 48 из 62 больных (77,42%), в том числе в париетальные группы ЛУ – у,06%). При этой локализации рака очень часто метастазы обнаруживались в ЛУ №3 (у 31), №4d (у 25), №6 (у 16) и №4sb (у семи). Они были в ЛУ №1 у шести больных, №2 – у трех, №5 – у одного. Поражение ЛУ цепи «Н» обнаружено у 21 – 33,87% (ЛУ №8а - у 19, №8р – у шести, №12 – у одного), цепи «С» - у 27 – 43,55% (ЛУ №7 – у 24, №9 – у 13), цепи «L» - у,58% (ЛУ №10 – у семи, №11р – у десяти, в ЛУ №11d – у семи) и цепи «А» - у пяти (8,07%) больных. Метастазы только в париетальных ЛУ мы наблюдали у двух больных (№7 – у одного, №8а – у другого).

В таблице 3 и 4 представлена общая частота лимфогенного метастазирования всех 460 изученных на лимфогенное метастазирование случаев РЖ в ЛУ каждой группы в зависимости от локализации опухоли в стенке желудка без учета степени инвазии опухоли.

Таблица 3

Частота метастазирования рака желудка

по группам лимфоузлов при всех изучаемых локализациях. n = 460.

Таблица 4

Частота метастазирования рака желудка в лимфоузлы, в том числе в париетальные, при всех изучаемых локализациях. n = 460.

* В скобках нежирным шрифтом - %% к числу больных каждой локализации, ** в скобках жирным шрифтом – частота метастазов в париетальные ЛУ по отношению к больным с метастазами в ЛУ.

Мы почти не располагаем исследованиями ЛУ при начальных формах РЖ – опухоль в пределах слизистой и подслизистой оболочек наблюдалась лишь в 32 случаях (6,96%). У 324 из 460 больных (70,43%) имели поражения двух и более сегментов (двух – у 154, трех – у 108, четырех – у 13 и пяти сегментов – у 49 больных), т. е. три и более сегментов (субтотальные и тотальные поражения) опухоль занимала у 170 больных (36,96%).

Эти исследования были проведены при дистальных субтотальных резекциях и гастрэктомиях, спленогастрэктомиях, гастрэктомиях с частичной резекцией пищевода и, наконец, при так называемых спленопанкреатогастрэктомиях. Данные патологоанатомических исследований метастазирования на резекционном материале предопределялись объемом выполнявшихся лимфодиссекций. По мере увеличения объема резекции возрастала информативность полученных данных о поражениях различных групп ЛУ.

Париетальные ЛУ были поражены метастазами рака у 163 из 460 больных (35,43% всех больных или 46,18% больных с метастазами в ЛУ). Метастазы в указанные группы ЛУ были обнаружены с той или иной частотой при всех локализациях рака. По мере вовлечения в опухолевый процесс все новых отделов желудка происходит повышение частоты метастазов в ЛУ перигастрических групп и париетальных цепей.

Гистологические исследования свидетельствуют о возможности различных сочетаний метастазов во внесвязочные узлы: H, CH, CA, HLC, HCA, C, HL, A, HLA, L, HLCA. Вовлечение узлов отдельных цепей и их сочетаний возможно при различных локализациях, разной степени инвазии и различных анатомических вариантах РЖ. Лимфоузлы, расположенные по ходу печеночной, селезеночной артерий, чревного ствола, аорты, воротной вены, оказались регионарными для желудка и часто поражаемыми метастазами. Возможно поражение как ближних, так и более отдаленных групп узлов, связанных с различными отделами желудка. Для отдельных групп узлов в этом отношении имеют значение локализация, степень инвазии, в частности инвазия серозной оболочки, а также степень интраорганного распространения, переход на смежные органы.

Таким образом, все группы ЛУ (1-16) при распространенных карциномах желудка могут оказаться пораженными метастазами рака. При поражении тела желудка, субтотальных дистальных и проксимальных локализациях рака, а также при тотальном поражении, часто обнаруживаются метастазы в ЛУ цепей Н, L, С, А. Ограниченные же карциномы проксимальной или дистальной локализации избирательно поражают лимфатические пути определенного направления. При дистальных ограниченных поражениях (1, 2, 1-2 сегменты) в лимфоузлах цепи «L» метастазы не найдены ни у одного больного. В то же время, при ограниченных проксимальных локализациях (37 больных) рака в желудке в узлах цепи «H» найдены метастазы рака у трех, по цепи «A» – у трех, по цепи «C» – у 12, по цепи «L» - у пяти больных. Вдоль гепатодуоденальной связки (ЛУ № 12) ни в одном из 37 случаев метастазы не найдены. Эти данные дают основание для заключения о том, что полная расширенная лимфодиссекция (НLСА) показана при всех локализациях распространенной карциномы за исключением дистальных ограниченных поражений желудка. Она должна применяться также при различных анатомических и гистологических вариантах, глубины инвазии опухоли.

Данные исследований лимфогенного метастазирования РЖ, опубликованные в последние годы, также подтверждают необходимость ревизии сложившихся подходов к объему лимфодиссекции. При распространенном РЖ выполняемые в обычном объеме операции в громадном большинстве случаев не могут считаться лечебными. Расширенная лимфодиссекция должна считаться, таким образом, рутинной методикой операций гастрэктомий и субтотальных резекций желудка по поводу рака.

Важна разработка единой номенклатуры ЛУ этого региона с учетом прикладных задач. В настоящее время наиболее полной является классификация, приведенная в «Главных Правилах изучения РЖ в хирургии и патологии». Полагаем, что предлагаемая нами сокращенная схема деления париетальных лимфоузлов удобна для практического применения.

Лимфодиссекция. Создание адекватного хирургического доступа при операциях на желудке является важнейшим этапом операции, так как стесненные усло­вия выполнения тех или иных приемов операции определяют неполноценность вмешатель­ства в онкологическом отношении и чреваты рядом осложнений. Аппаратная коррекция доступа нами осуществляется с помощью четырех комплектов ретракторов М.3.Сигала и (РСК). Крайние отделы двух латераль­ных цепей париетальных лимфоузлов при обычных усло­виях верхне-срединной лапаротомии находятся за преде­лами операционного поля и их ортогональная проекция отклоняется от периферического контура «окна» хирурги­ческого доступа на 7—12 см. «l» по отно­шению к воротам печени колеблется от -3 до -6 см, к воротам селезенки - от +1 до -4 см. Глубина раны соответственно равна 4-6 и 4-9 см, а глубина раны для пищевода – 6-9 см. «Управление» доступом осуществляется изменением положения крючков в зависимости от задач обнажения объектов операционных действий в соответствующем направлении и должной степени.

Существенным в технике ЛД является абластичное формирование блока, предупреждение нарушений целости удаляемых ЛУ, соблюдение принципов блоковой диссекции. По ходу операции формируют фрагменты блоков. Методика включает следующие три варианта: 1) РЛД, при которой отделяют ткани, включающие ЛУ париетальной группы, от печеночной артерии и ее ветвей, от селезеночной артерии, чревного ствола и ствола верхней брыжеечной артерии, аорты; 2) в препарат включают ЛУ вдоль селезеночной артерии вплоть до ворот селезенки. Нами разработана стандартная методика гастроспленэктомии, которая облегчает технику, сокращает продолжительность операции, уменьшает интраоперационную кровопотерю. Селезенка включается в препарат как элемент РЛД для наиболее полного, абластичного, блокового удаления ЛУ области ворот селезенки: после рассечения брюшины вдоль тела и хвоста поджелудочной железы до места отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной и ЛД по ходу селезеночных сосудов, перевязывают последние стандартно – проксимальнее отхождения левой желудочно-сальниковой артерии от селезеночной - между этой артерией и терминальной веточкой, отходящей от селезеночной артерии к хвосту поджелудочной железы. Благодаря применению этой методики летальность после гастроспленэктомий составила 4,17%, тогда как при некомбинированных операциях она была 8,59%; 3) в препарат включают селезенку и дистальные отделы (тело и хвост) поджелудочной железы, несущих париетальные ЛУ. Возможность образования блока, включающего ЛУ без препаровки, представляет существенное преимущество этой операции - спленопанкреатогастрэктомия обеспечивает наиболее радикальную диссекцию ЛУ селезеночной цепи. При этой методике операции первоначально выполняют правый и центральный компоненты РЛД (HCA), затем селезеночная артерия и вена лигируется у чревного ствола. Однако, спленопанкреатогастрэктомия не решает в полной мере задачу радикальной ЛД.

Лимфодиссекция может быть выполнена двояко: 1) без смещения органов; 2) после обратимой мобилизации селезенки, поджелудочной железы из ложа. При удалении ЛУ селезеночной цепи обычным способом возникают помехи, связанные с их расположением отчасти и позади поджелудочной железы. Вариант техники РЛД, разработанный в нашей клинике, предполагает отделение ЛУ после мобилизации комплекса, включающего селезенку, хвост и тело поджелудочной железы, дно, проксимальные отделы желудка. Эта методика имеет преимущества, связанные с возможностью выявления пограничной плоскости между ЛУ и сосудами и удобствами выполнения хирургических приемов. Обратимую мобилизацию осуществляют в случаях, когда спленопанкреатогастрэктомия не показана, а обычная ЛД чревата опасностью нарушения целости ЛУ. Эту манипуляцию лучше выполнять в проходящем свете: обнаруживаются щелевидные промежутки между ЛУ и сосудами.

Для решения вопроса о выборе варианта операции имеют значение локализация, протяженность процесса, данные осмотра, пальпации, а в некоторых случаях используются цитологические исследования ЛУ.

Операции, включавшие РЛД, выполнялись при дистальных субтотальных резекциях (147 больных), гастрэктомиях (146 больных), спленогастрэктомиях (60 больных), спленопанкреатогастрэктомиях (26 больных), гастрэктомиях с резекцией абдоминального отдела пищевода (четверо больных), спленогастрэктомиях с резекцией абдоминального отдела пищевода (13 больных), спленопанкреатогастрэктомиях с резекцией абдоминального отдела пищевода (семь больных). Всего комбинированные операции с РЛД выполнены у 223 из 403 больных (55,34%), из них дистальные субтотальные резекции - у 54 из 147 больных (36,74%), гастрэктомии - у 169 из ,02%).

Операции с использованием РЛД выполняли абдоминальным доступом у 379, абдомино-медиастинальным - у 24 больных. Операции без РЛД осуществили абдоминальным доступом у 705 больных, абдомино-медиастинальным - у 14. При ГЭ анастомозы выполняли по IV и V вариантам методики , а с 1998 года используется ее модификация (заявка на патент № /14 от 01.01.2001 «Способ пищеводно-кишечного анастомоза», авторы: , , приоритетная справка № 000). ДСРЖ производили по Бильрот-1 и Бильрот-2. При резекциях по Бильрот-2 анастомозы накладывали по видоизмененной нами методике Гоффмейстера-Финстерера (заявка №/14 от 01.01.2001, «Способ формирования желудочно-кишечного комплекса», авторы , , приоритетная справка № 000). Брюшную полость дренировали дренажами нашей конструкции (заявка №/14 от 10 авг. 2010 г. «Дренаж аспирационный «труба в трубе», авторы , , приоритетная справка № решение о выдаче патента от 10 августа 2010.

Послеоперационные осложнения и летальность. Частота осложнений у больных, перенесших гастрэктомии, в обеих группах была примерно одинаковой: 23,14 и 25,94%. В первой группе умер 21 из 255 больных (8,24%), во второй – 35 из ,95%). Такая равномерность частоты осложнений в обеих группах больных после гастрэктомий наблюдается несмотря на то, что комбинированные операции в первой группе больных выполнялись значительно чаще, чем во второй (65,88% и 39,59% соответственно).

В первой группе осложнения, связанные с несостоятельностью швов анастомозов, панкреатитом, панкреонекрозом и гнойно-септическими процессами были у 43 из,88%) больных, во второй группе – у 60 из,95%). От такого вида осложнений умерли в первой группе 14 из 43 больных (32,56%), во второй группе – 26 из,33). К осложнениям, которые могут быть связаны с РЛД, мы относим перитониты без несостоятельности швов анастомозов, спаечную кишечную непроходимость, абсцессы брюшной полости, панкреатиты и панкреонекрозы. В первой группе перитониты без несостоятельности швов анастомозов были у пяти больных, летальных исходов не было - 5(0), во второй группе – 3 (2); спаечная кишечная непроходимость соответственно 1(0) и 4(0); абсцессы брюшной полости – 4(0) и 4(2); панкреатиты и панкреонекрозы - 3(0) и 2(1).

После операций ДСРЖ послеоперационные осложнения у больных первой группы несколько ниже, чем у больных второй группы (13,51% и 18,78% соответственно), а показатели летальности примерно одинаковы (6,76% и 7,75%). Среди больных, перенесших ДСРЖ, комбинированные вмешательства выполнены в первой группе у 37,16% больных, во второй – у 24,18%.

В первой группе больных, осложнения, связанные с несостоятельностью швов анастомозов, панкреатитом, панкреонекрозом и гнойно-септическими процессами были у 9 из,0%), во второй группе – у 50 из,50%) больных. От такого вида осложнений умерли в первой группе четыре из девяти больных (44,45%), во второй группе – 22 из,74). К осложнениям, которые могут быть связаны с РЛД мы относим такие же осложнения, как при ГЭ. В первой группе такие осложнения наблюдались только у одного больного без летального исхода (перитонит без несостоятельности швов анастомоза, во второй группе – у 14 с пятью (35,72%) летальными исходами (перитонит без несостоятельности швов анастомозов – 6(3); спаечная кишечная непроходимость – 1(0); абсцессы брюшной полости – 3(0); панкреатиты и панкреонекрозы – 4(2)).

Приведенные выше данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния РЛД, выполнявшихся в сочетании с ГЭ и ДСРЖ, на частоту и структуру послеоперационных осложнений.

Послеоперационные осложнения у больных, перенесших некомбинированные гастрэктомии с РЛД, наблюдались у 24 из,59%), без РЛД – у 39 из 177 больных (22,03%). Осложнения, повлекшие за собой летальные исходы, у больных, перенесших некомбинированные гастрэктомии с РЛД составили 8,05%, без РЛД - 8,48%. Осложнения у больных, перенесших комбинированные гастрэктомии с РЛД, были в 23,22%, без РЛД – в 33,62% случаев. Осложнения, повлекшие за собой летальные исходы, у больных, перенесших комбинированные гастрэктомии с расширенной лимфодиссекцией были 8,33%, без расширенной лимфодиссекции – 17,24%. Таким образом, при комбинированных гастрэктомиях осложнения и летальность были значительно ниже, чем при некомбинированных операциях.

Послеоперационные осложнения у больных, перенесших некомбинированные резекции желудка с РЛД наблюдались в 10,75% случаев, без РЛД – в 16,41%. Осложнения, повлекшие за собой летальные исходы, у больных, перенесших некомбинированные резекции желудка с РЛД, составили 5,38% (пять из 93 больных), без РЛД – 6,50% (21 из 323 больных). Осложнения среди больных, перенесших дистальные комбинированные резекции желудка с расширенной лимфодиссекцией, были у 10 из,18%), без расширенной лимфодиссекции – у 25 из ,27%). Осложнения, повлекшие за собой летальные исходы, у больных, перенесших операции с РЛД составили 9,09%, без РЛД - 11,65%. Эти данные также свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния РЛД на ближайшие результаты.

В таблице 5 приведены обобщенные данные об осложнениях, приведших к летальному исходу. Осложнения, приведшие и не приведшие к летальному исходу, встречаются и при операциях с использованием РЛД, и при операциях без ее применения. При резекциях желудка с применением РЛД, частота осложнений даже снизилась (с 18,78 до 13,51%): при некомбинированных операциях с 16,41 до 10,75%, при комбинированных – с 24,27 до 18,18%.

Таблица 5

Частота осложнений, приведших к летальному исходу, у больных,

перенесших гастрэктомии и резекции желудка

Таким образом, общая летальность составила 8,82%: при операциях без РЛД – 9,46%, при операциях с РЛД – 7,69%. По осложнениям, приведшим и не приведшим к летальному исходу, операции с использованием РЛД существенно не отличаются от операций без применения РЛД.

Изучена зависимость летальности от возраста больных. В группе больных, перенесших операции с РЛД в возрасте свыше 60 лет, умерли 17 из 192 больных (8,85%), а в группе больных, перенесших операции без РЛД – 40 из ,86%). В результате можно заключить, что возраст не является противопоказанием к операциям с использованием РЛД.

Считаем уместным привести данные о летальности после спленогастрэктомий. Одна группа больных (66 человек) такие операции перенесли в сочетании с РЛД, с тщательной препаровкой селезеночных сосудов на протяжении, с двумя летальными исходами (3,03%). При этой операции обычно четко видно место перевязки селезеночных сосудов. Вторая группа из 28 больных перенесли операции без РЛД с четырьмя летальными исходами (14,29%). Причинами смерти были: инфаркт миокарда (1), пневмония (1), несостоятельность швов пищеводно-еюнального анастомоза (1), перитонит без несостоятельности швов (1), панкреонекроз в области хвоста поджелудочной железы (2). У последних двух больных причиной панкреонекроза было неправильное определение места перевязки селезеночной артерии – она оказалась перевязанной в области хвоста поджелудочной железы, с захватом последней. Эти больные перенесли гастроспленэктомии без РЛД.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3