Användning av externa fixatorer för distraktion är en relativt ny metod vid behandling av fotledsartros, där målet är att minska belastningen på fotledens ledytor. Detta kan potentiellt bromsa eller till och med delvis reversera artritiska förändringar i leden. Tekniken innebär att fixatorn appliceras för att mekaniskt lossa fotleden och därigenom ge tid för eventuell broskregeneration. Distraktionen bibehålls under minst åtta veckor, men några fördelar har inte observerats efter 12 veckors behandling.

Vid användning av en fixator kan dessa system vara antingen med eller utan gångjärn. I en randomiserad studie visade det sig att patienter med en gångjärnsram hade bättre resultat två år efter ramens borttagning, men vid långsiktig uppföljning rapporterade samma forskare bättre resultat hos den fasta ramsgruppen. Några författare har även testat att injicera autologt benmärgsaspirat i fotleden för att stimulera broskregeneration. Det finns dock ingen klinisk evidens som stödjer denna metod. Eftersom många av patienterna i dessa studier klassificerades som kandidater för fotledsartroplastik eller fusion, var det inte förvånande att överlevnadsanalysen av metoden visade på ett högt misslyckande. Fusion inom det första året efter att fixatorn avlägsnats varierade mellan 24 och 27 procent, medan långsiktiga uppföljningar visade en fusion på 45 procent efter åtta år och 44 procent efter 12 år.

I behandlingen av fotledsartros är fotledsfusion ett beprövat alternativ som har använts under många år, särskilt vid slutstadieartros. Till skillnad från höft- och knäledsfusion, där artroplastik nu är mer vanligt, kommer fotledsfusion aldrig att ersättas helt av fotledsartroplastik. Trots den lovande utvecklingen av ny teknik för fotledsproteser kommer fusion att förbli ett viktigt alternativ i fot- och fotledskirurgens verktygslåda – både som en räddningsåtgärd och som en primär behandlingsmetod. Valet av metod beror på flera faktorer, bland annat graden av artros, patientens allmänna hälsotillstånd och förmåga att genomgå kirurgi.

Vid fotledsfusion finns det olika kirurgiska tillvägagångssätt, varav det laterala ansatsen länge har varit den mest använda. De senaste åren har dock många kirurger börjat använda samma anteriora tillvägagångssätt som för fotledsartroplastik. Vid det anteriora tillvägagångssättet görs ett snitt på 10–12 cm, där den extensorretinaculum exponeras och delas mellan den främre tibiala senan och extensor hallucis longus-senan. Efter att kapseln delvis resekterats, förbereds de ledytor som ska sammanfogas genom att ta bort brosk och andra nekrotiska material, vilket gör att benytorna kan sammanfogas mer effektivt.

När det gäller fusion efter misslyckad artroplastik eller tidigare fusion, tas implantaten bort och så mycket ben som möjligt bevaras. Nekrotiskt ben avlägsnas tills friskt ben syns, och eventuella hålrum fylls med autologt ben, allograft eller ibland vaskulariserade benförflyttningar från andra delar av kroppen. En noggrann placering av fixeringsskruvarna är avgörande för att uppnå en god fusion, och det har föreslagits att två eller tre kanulerade skruvar placeras parallellt i primär fusion. Olika plating-system kan användas för att ge extra stabilitet, och det är viktigt att se till att skruvarna inte leder till en subluxation av talus.

Vid det laterala tillvägagångssättet, där patienten placeras i en lateral decubitus-position, görs ett snitt över fibulan, och osteotomi utförs för att ta bort delar av fibulan för att skapa utrymme för fusionen. Artikulära ytor mellan tibia, fibula och talus förbereds genom att ta bort brosk och skapa hål för att stimulera benläkning. När fusionen är klar används antingen en lateral platta eller skruvar för att säkra benet.

Slutligen finns den posterolaterala eller posteromediala metoden, där muskler och senor förs framåt för att ge bättre åtkomst till bakre delen av fotleden. För dessa mer komplexa tillvägagångssätt kan det vara nödvändigt att använda avancerad teknologisk utrustning för att förbättra synligheten och säkerställa att alla nödvändiga delar av leden hanteras på rätt sätt.

Vid valet av kirurgisk teknik är det också viktigt att ta hänsyn till patientens individuella behov och riskprofil. En fullständig bedömning av hälsotillståndet, inklusive muskulära svagheter eller tidigare kirurgiska ingrepp, kan påverka valet av metod och kirurgens beslut om den mest lämpliga behandlingstekniken. Det är också värt att notera att fotledsfusion kan innebära lång återhämtningstid och att success rate för fusionen inte är garanterad, särskilt om patienten tidigare har genomgått andra kirurgiska behandlingar på fotleden.

Hur man bedömer och hanterar fotdeformiteter hos barn

Vid bedömning av fotdeformiteter hos barn, särskilt de som är relaterade till klumpfot, är det avgörande att skilja mellan olika typer av ledfel och att noggrant bedöma deras påverkan på funktionaliteten. En vanlig komplikation vid klumpfot är att en stor andel av barnen, cirka 66%, lider av en felaktig fotställning. Bedömningen av vristens ledställning och dess relation till subtalarleden är särskilt viktig hos äldre barn. Det är viktigt att differentiera dessa felställningar för att kunna förstå de bakomliggande orsakerna och anpassa behandlingen.

I spastiska tillstånd, som vid cerebral pares, sker ofta en spontan korrigering av neonatal vrist-valgus (utåtvridning) till en mer neutral position. Den frontala vinkeln mellan vristleden och en linje som går genom de distala spetsarna på de mediala och laterala malleolerna är ungefär 15 grader. Därmed, vid en vristdeformitet på cirka 15 grader, är linjen mellan de mediala och laterala malleolerna i ett transversellt plan, vilket är vinkelrätt mot tibian. När vristen har uppnått sin vuxenställning, där den är vinkelrätt mot tibian, är den distala spetsen på den laterala malleolen närmare golvet och längre från knäet än den mediala malleolen. Denna bedömning av malleolernas relativa höjd är avgörande för att kliniskt kunna fastställa vristens frontala position och kan även hjälpa till vid identifiering av hindfots-deformiteter, som kan vara lokaliserade till vristen, subtalarleden eller båda.

Vristen kan också utveckla olika former av deformiteter, såsom procurvatum (framåtböjning) eller recurvatum (bakåtböjning), som nästan alltid är förvärvade. En platt topp på talus (språngbenet) kan uppträda efter både icke-kirurgisk och kirurgisk behandling av klumpfot, vilket kan leda till en "funktionell" procurvatum-deformitet. Det finns även fall där kirurgi för klumpfot orsakar ett iatrogeniskt (behandlingsrelaterat) stopp i tibialens tillväxtzon, vilket leder till en verklig procurvatum-deformitet.

En annan viktig aspekt av fotbedömning är att identifiera eventuella kontrakturer i hälsenan eller gastrocnemiusmuskeln. Många fotdeformiteter orsakar inte smärta eller funktionsnedsättning om inte dessa kontrakturer förekommer. En vrist bör ha minst 10 grader dorsalflexion när knäet är utsträckt och subtalarleden är i neutral position. För att noggrant kunna avgöra om en kontraktur föreligger, och om det är gastrocnemius eller hela hälsenan som är påverkad, används Silfverskiold-testet. Detta test är avgörande för att säkerställa att rätt sena sträcks vid kirurgi, vilket förhindrar att för mycket eller för lite korrigeras.

En särskild utmaning i bedömningen uppstår vid kavusfot, där framfoten är i plantarflektion, det vill säga i ekvinus. I sådana fall är det viktigt att isolera hindfoten för att kunna bedöma vristens ekvinus korrekt, eftersom framfoten kan dölja hindfotens position. För att bedöma detta på rätt sätt bör framfoten vara bortom synhåll under undersökningen.

För att kunna göra en noggrann bedömning av alla fotdeformiteter krävs en detaljerad undersökning av muskelstyrka, känsel, reflexer och blodcirkulation, särskilt vid kavovarusfot (där foten är snedställd och har en vridning). Detta gäller för alla typer av fotdeformiteter, där man inte bör förlita sig på EMG-resultat eller på att någon annan gör denna bedömning.

En annan viktig princip är att symtom och tecken på fotdeformiteter alltid måste stämma överens med den förväntade patologin. Det finns många vanliga anatomiska variationer som tarsalfusioner och extra naviculära ben, som inte orsakar smärta eller funktionsnedsättning hos de flesta personer. Det är därför viktigt att säkerställa att kliniska tecken stämmer överens med radiologiska fynd. Om tecknen inte matchar radiologiska resultat kan de vara orelaterade, och en mer omfattande utredning krävs.

Vid radiografisk bedömning bör alla standardröntgenbilder av fotdeformiteter tas under belastning, eller simulerad belastning om barnet inte kan stå på egen hand. Detta säkerställer att den anatomiska positionen av benen och lederna kan korreleras med fotens yttre utseende. Standardvyer som AP, lateral och oblique används ofta för att bedöma dessa felställningar. Ytterligare vyer, som lateral oblique och Harris axial vyer, kan användas för att identifiera andra anatomiska avvikelser.

För att göra den mest objektiva bedömningen av fotdeformiteter, används en metod som kallas fot-CORA. Denna metod bedömer förhållandet mellan axlarna på talus (språngbenet) och det första metatarsalbenet i både AP- och lateralplanen. Genom att använda fot-CORA kan man identifiera och definiera deformiteter som varus (inåtvänd) och valgus (utåtvänd) av subtalarleden. Det är viktigt att förstå att fot-CORA inte används för att korrigera dessa deformiteter utan snarare för att fastställa var deformiteten finns, vilket kan vara till hjälp vid planering av kirurgiska åtgärder.

Det är också viktigt att förstå att det vid fotdeformiteter kan uppstå projiceringsfel i röntgenbilder, särskilt vid komplexa deformiteter som involverar både hindfotens inversion eller eversion samt framfotens adduktion eller abduktion. Därför måste bilder tas med särskilt positionerade vyer för att få en korrekt bedömning av fotens form och eventuella felställningar.

Hur man hanterar flexibla och rigida plattfötter hos barn: Diagnos och behandling

En korrekt diagnos och behandling av plattfot, både flexibel och rigid, är avgörande för att förhindra långvariga problem i foten och relaterade komplikationer. För att förstå den bästa vägen för behandling av plattfot är det nödvändigt att börja med en noggrann bedömning av de radiologiska bilderna samt en grundlig klinisk undersökning.

Vid misstanke om en tarsal koalition (sammansmältning av två eller fler ben i foten) är en datortomografi (CT) av fotleden oumbärlig. Den korrekta bilddiagnosen hjälper till att bedöma både morfologin hos koalitionen och graden av ledutrymmesförträngning i bakre delen av fotleden. Detta är särskilt viktigt när man förbereder sig för kirurgi. Vid en tarsal koalition kan man även hitta dolda koalitioner på motsatt fot, vilket händer i cirka 20% av fallen. För att identifiera och jämföra förändringar på båda sidor är det därför rekommenderat att genomföra CT-undersökning av båda fotlederna. Om ingen koalition upptäcks men symtom på rigiditet finns, kan vidare neurologisk utvärdering krävas.

Vid en sådan rigid fot kan elektroneuromyografi vara till hjälp för att mäta och bekräfta graden av muskelspasticitet. Det är även viktigt att beakta den långsiktiga hanteringen och förbereda för eventuell operation om konservativa behandlingar inte ger resultat. För barn med symptomatiska tarsala koalitioner kan en period med immobilisering i gångboot eller kort gipsskena, 4 till 6 veckor, vara ett lämpligt förstahandsalternativ för att minska smärta och lindra symtom.

När det gäller den konservativa behandlingen av flexibla plattfötter hos barn är det alltid viktigt att komma ihåg att detta vanligtvis innebär en icke-kirurgisk approach. Vid asymptomatiska plattfötter räcker det ofta med observation, eftersom ortopediska inlägg inte förändrar fotens form eller förhindrar framtida smärta. När barnet däremot uppvisar symtom på smärta kan ortopediska inlägg i skor, både prefabricerade eller skräddarsydda, hjälpa till att minska trycket på de mediala vävnaderna på fotens undersida och reducera den överdrivna muskelaktiviteten. Det är dock viktigt att påpeka att forskning på området är begränsad, och resultaten av olika studier varierar. Vissa studier har visat att det inte finns någon statistiskt signifikant skillnad mellan skräddarsydda och prefabricerade inlägg.

Enligt en Cochrane-granskning från 2010 var det inga tydliga bevis för att ortopediska inlägg ändrar fotens långsiktiga form eller minskar framtida funktionsnedsättningar. Däremot kunde det konstateras att inlägg och stödskenor förbättrade smärta och funktion i viss utsträckning, även om de specifika resultaten varierade beroende på patientens baslinjesymtom. För de barn som lider av korta hälsenor, som är vanligt förekommande vid flexibla plattfötter, är det viktigt att inkludera hälsenetöjning i behandlingen. Töjningen bör göras med knäet utsträckt och subtalarleden i neutral eller lätt inverterad position för att minska riskerna för överdriven dorsalflexion.

Vid mer svårartade och rigida plattfötter är en annan behandling nödvändig. Här kan användningen av ortopediska inlägg istället för att lindra symtomen förvärra tillståndet, särskilt genom att öka trycket under talushuvudet. Det är då mer lämpligt att tillämpa andra behandlingsmetoder som att immobilisera foten, eller vid behov, kirurgiska ingrepp.

När konservativa behandlingsmetoder inte ger tillräcklig lindring och foten förblir symtomatisk efter flera månader, kan kirurgisk behandling bli aktuellt. Vid flexibla plattfötter är den främsta indikationen för kirurgi smärta som påverkar barnets förmåga att delta i vanliga aktiviteter. Kirurgi bör övervägas först efter att ha försökt med 3–6 månader av konservativ behandling. De kirurgiska metoder som oftast används är mjukdelsoperationer i kombination med osteotomier, som syftar till att åstadkomma en balanserad och korrekt fotställning utan att förlora rörlighet. Lateral kolumnlängdning, där en osteotomi av calcaneus utförs för att korrigera hindfoot-valgus, är en populär metod. En annan teknik innebär att man korrigerar en allvarlig valgusdeformitet genom en kombination av mediala displacement calcaneal osteotomy och öppna kuboid- och cuneiform-osteotomier.

Det är också värt att nämna att hindfoot arthrodesis inte är lämplig vid behandling av flexibla plattfötter, särskilt i unga patienter, eftersom detta kan leda till förlust av rörlighet och ökad risk för degenerativa förändringar i angränsande leder. Osteotomier, som är mindre invasiva och bevarar rörligheten, har visat sig vara effektiva för att korrigera deformiteter utan att orsaka långsiktiga funktionella nedsättningar.

Vid svårbehandlade plattfötter kan det vara viktigt att inte bara tänka på de tekniska aspekterna av behandlingen, utan även att beakta den psykosociala påverkan på barnet och föräldrarna. Stöd och information till föräldrarna, som ofta söker tidig intervention för att undvika framtida komplikationer, är en central del av hanteringen. Att noggrant förklara den potentiella utvecklingen av tillståndet och att ge realistiska förväntningar kan minska onödig oro och leda till bättre långsiktiga resultat.

Vad är prognosen för patienter med ryggmärgsbråck och muskelatrofi?

Ryggmärgsbråck (myelomeningocele) orsakar sensorisk-motorisk förlamning samt dysfunktion i blåsan och tarmarna. Tillståndet är ofta förknippat med hydrocefalus och andra missbildningar i neuralröret, såsom diastematomyelia eller syringomyelia, vilket förvärrar det neurologiska underskottet. Etiologin är starkt kopplad till brist på folsyra under graviditetens första trimester, vilket har resulterat i en markant minskning av incidensen i länder där regelbundet folsyratillskott till gravida kvinnor har införts. Andra orsaker är genetiska faktorer och exponering för kemiska substanser, där valproinsyra, ett vanligt använt antiepileptikum, särskilt utmärker sig.

Med utvecklingen av pränatal diagnostik för neuralrörsanomalier har det blivit möjligt att genomföra elektiva aborter samt intrauterina operationer för att stänga dessa defekter, vilket i vissa fall har medfört en delvis förbättrad motorisk funktion. Patienterna klassificeras utifrån vilket motoriskt nivå som är påverkat, där lägre nivåer medför en mindre påverkan och har ett bättre funktionellt prognos.

Vid hög thorakal-lumbal nivå ses en total avsaknad av quadricepsaktivering, med endast höftflexion. Vid låg lumbal nivå påverkas gluteus medius och maximus, men det finns viss aktivitet i quadriceps och hamstrings, vilket gör att knäförlängning är möjlig. Vid sakral nivå uppnås full aktivering av quadriceps och gluteus medius, vilket ger förmåga till både knäförlängning och -böjning.

De flesta patienter med låg lumbal eller sakral nivå har en stor potential för självständigt gående med adekvat ortopediskt stöd, men foten är alltid påverkad i alla fall. Den sensoriska nedsättningen leder till muskelatrofi och progressiv fibrotisk retraktion, vilket orsakar tidiga skelettdeformiteter och lokala sensoriska brister, vilket i sin tur gör att trycksår, hudsår, infektioner och osteomyelit lättare uppstår. Vanliga fotdeformiteter inkluderar klubfot, calcaneus-vara, samt cavusfot. Vid de högre nivåerna kan vertikal talus eller ett plan-valgus-syndrom förekomma.

En av de största utmaningarna för dessa patienter är de kontrakturer och rotatoriska problem som ofta förekommer i knäleden vid nivåer högre än L3. Detta kan leda till instabilitet i höftlederna och betydande förskjutningar i underbenen, vilket påverkar deras funktionella förmåga.

Muskelatrofi i samband med olika former av muskeldystrofier är också ett vanligt problem. Duchenne och Becker muskeldystrofi är de mest förekommande, särskilt hos pojkar, och beror på genetiska defekter som leder till brist på dystrofinprotein. Duchenne dystrofi, som är den allvarligaste, orsakar snabb progression med förlust av gångförmåga vid 12-14 års ålder och leder till kardiopati och respiratorisk svikt. Becker dystrofi är en mildare variant med långsammare progression och högre livslängd, ofta över 40 år.

Den konservativa behandlingen för patienter med ryggmärgsbråck och muskelsvaghet kräver en grundlig analys av fotens globala funktion samt en noggrann klassificering av de funktionella nivåerna. Det är också viktigt att ta hänsyn till biopsykosociala faktorer och att hantera tillstånd som spasticitet och dystoni. Behandlingen måste vara individuell och anpassad efter patientens specifika behov, med särskild uppmärksamhet på fotdeformiteter och möjliga kontrakturer i lederna.

För att förbättra prognosen för dessa patienter är en tidig och omfattande rehabilitering avgörande. Detta innebär att både fysiska och psykosociala faktorer måste beaktas för att maximera patientens livskvalitet och självständighet. Det är också viktigt att föräldrar och vårdpersonal får rätt information om möjliga komplikationer och hur de kan förebyggas, särskilt med tanke på de långsiktiga effekterna av muskelsvaghet och deformiteter.

Hur förstås och tillämpas gammafunktionen i matematisk analys?
Hur man arbetar med polynom i flera obekanta och formella potensserier
Hur fungerar Zigbee-nätverk och vad är dess säkerhets- och kommunikationsprinciper?
Hur påverkar droppars stöt på superhydrofoba ytor deras beteende och kontakttid?
Hur profeterna utmanar makten och rättvisans krav i historien och idag