Hur man behandlar cancer i struphuvudet: en översikt av diagnos och behandling

Behandlingen av cancer i struphuvudet är en komplex process som involverar flera specialister och en noggrann bedömning av sjukdomens stadium, tumörens placering samt patientens individuella behov. Laryngealcancer kan vara ett resultat av olika histologiska subtyper och kräver ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för att fastställa den mest lämpliga behandlingen. Det är avgörande att behandlingen är skräddarsydd för varje individ, beroende på den specifika cancerformen, dess utveckling och patientens allmänna hälsa.

I det tidiga stadiet av laryngealcancer, när tumören är lokaliserad till ett område av struphuvudet, är resultaten ofta mer positiva. Den tidiga diagnosen ger möjlighet till organbevarande behandling som fokuserar på att bevara både funktion och livskvalitet. Tumörer som identifieras i stadium I och II kan oftast behandlas med kirurgi eller strålbehandling som inte innebär större ingrepp i larynxens funktion. Vid avancerad cancer, däremot, kan mer invasiva behandlingar som radikal kirurgi eller en kombination av strålbehandling och kemoterapi vara nödvändiga.

Laryngealcancer kan ta flera former, men de flesta fall beror på skivepitelcancer, som står för över 95 % av alla struphuvudscancer. Andra typer, såsom adenokarcinom, sarkom och lymfom, är betydligt ovanligare och behandlas vanligtvis med en kombination av kirurgi, strålbehandling och kemoterapi. Neuroendokrina tumörer, som är sällsynta i struphuvudet, kan kräva aggressiv kirurgi och postoperativ behandling för att kontrollera återfall och metastaser.

En nyckelkomponent i behandlingen av laryngealcancer är korrekt staging. Detta görs genom TNM-systemet, där T står för tumören, N för lymfkörtlar och M för metastaser. Den senaste uppdateringen av detta system, den åttonde upplagan från 2017, betonar vikten av att inkludera biologiska markörer och molekylära faktorer för att ge en mer individualiserad bedömning av sjukdomen och möjliggöra bättre behandlingsbeslut. Förutom klinisk staging (cTNM) och postoperativ staging (pTNM) används även återkommande staging (rTNM) för att bedöma och behandla återfall.

Det är också viktigt att förstå att behandlingens intensitet och inriktning beror på hur avancerad sjukdomen är vid presentation. För patienter med stadium III och IV av laryngealcancer är radikal kirurgi och intensiva behandlingsregimer som kemoterapi och strålbehandling vanliga val. Vid denna tidpunkt är behandlingsmålet ofta att kontrollera sjukdomen snarare än att kurera den, och palliativ vård kan vara ett alternativ för patienter som inte är kandidater för aggressiv behandling.

För att hantera alla aspekter av denna sjukdom, inklusive de psykologiska påfrestningarna som följer med en cancerdiagnos, är det viktigt att patienterna får stöd från hela MDT. I vissa fall kan psykologer och andra mentalvårdspecialister behöva ingå i teamet för att hjälpa till att hantera ångest, depression och andra emotionella problem som kan uppstå under behandlingen. Stödgrupper och information om livsstilsförändringar, såsom rök- och alkoholavvänjning, kan också vara viktiga komponenter i den övergripande behandlingsplanen.

En grundläggande aspekt av vårdprocessen är att öppet och tydligt kommunicera med patienten om både behandlingsalternativ och potentiella resultat. Denna del av vårdprocessen är ofta den mest känslomässiga och svåra för både patienten och de vårdande teamen. För att säkerställa att patienten förstår sin situation och de framtida valen är det viktigt att skapa en miljö där de kan ställa frågor och uttrycka sina känslor, samtidigt som de får stöd i att fatta informerade beslut om sin behandling.

En detaljerad bedömning och en klar kommunikation är avgörande för att både vårdpersonal och patienter ska kunna navigera genom de ofta komplexa beslutsfattande processerna som krävs vid laryngealcancer. Patienten måste förstå de potentiella behandlingarna, deras biverkningar och risker samt vad som är realistiskt att förvänta sig i både kort- och långsiktig prognos. Samtidigt måste vi som vårdgivare vara medvetna om och respektera patientens egna önskemål och livssituation när vi planerar för den mest lämpliga behandlingen.

Hur kan ansiktsförlamning återställas genom kirurgiska tekniker?

Ansiktsförlamning är en allvarlig händelse som leder till både kosmetiska och funktionella problem. Oavsett om det är en partiell eller fullständig förlamning, påverkar det både utseendet och funktioner som ögonlockens stängning, tal och munens kontinens. Vid långvarig ansiktsförlamning, särskilt om den inte har behandlats tidigt, är återställning av ansiktsmuskulaturen ofta en komplex process som kräver noggrant övervägande av olika kirurgiska metoder.

De flesta patienter med ansiktsförlamning återhämtar sig åtminstone delvis utan kirurgisk intervention, särskilt vid Bell’s pares. Men för patienter där förlamningen är bestående eller har förvärrats över tid, är kirurgi ofta den bästa vägen till förbättring. För att uppnå bästa möjliga resultat krävs det att kirurgen noggrant bedömer ansiktsmuskulaturens tillstånd, eftersom det är detta som i stor utsträckning avgör om en operation kommer att ge ett fungerande resultat.

Vid tidig upptäckt av ansiktsförlamning är det viktigt att överväga kirurgiska åtgärder för att återställa ansiktsfunktionen. För mindre tumörer som påverkar nerven nära ganglion geniculatum, och där hörseln är intakt, kan ett tillvägagångssätt genom den mellersta fossan vara ett alternativ. För större tumörer, eller vid dålig hörsel, kan kirurgi via translabyrint eller transmastoid övervägas beroende på var nerven är skadad.

Om nerven är delvis eller fullständigt avbruten, kan en primär nervrekonstruktion rekommenderas för att återställa nervfunktionen. I dessa fall utförs en nervkoppling, ofta med hjälp av ett nervtransplantat, där det vanligaste transplantatet är det stora aurikulära eller surala nerven. Om den proximala nervänden inte finns tillgänglig, används ofta tekniken för nervöverföring, där anslutning sker mellan en hypoglossusnerv och ansiktsnerven. Denna metod, så kallad XII-VII-anastomos, har blivit populär för att återställa ansiktsrörelser när nerven är otillräcklig.

I svårare fall där musklerna är döda eller obefintliga, vilket ofta sker vid långvarig förlamning, är ansiktsreanimation beroende av muskeltransposition eller fri muskelöverföring. Vid muskeltransposition används oftast muskler som temporalis eller masseter, medan fri muskelöverföring, som involverar att muskler från andra delar av kroppen importeras, ger både funktion och kosmetisk förbättring. De vanligaste musklerna som används för denna typ av kirurgi är gracilis, latissimus dorsi och pectoralis minor.

För patienter där det inte är möjligt att återställa muskelrörelser genom kirurgi, kan statiska metoder användas för att förbättra ansiktsens symmetri och funktion. Dessa tekniker kan inte återskapa dynamisk rörelse, men syftar istället till att åstadkomma en statisk förbättring genom att rätta till onormala ansiktsställningar och förhindra problem med ögonlocken och munnen. Exempel på sådana statiska ingrepp är användning av guld- och platina vikter för att hantera lagofthalmos, samt slingar för att korrigera nasolabiala veck eller periorala muskler. I vissa fall kan ansiktslyft eller ögonbrynslift också användas för att minska asymmetri.

Förutom kirurgiska metoder kan andra behandlingar som ansiktsövningar, Botox och fysioterapi användas för att underlätta återhämtningen och förbättra funktionerna.

Det är också väsentligt att komma ihåg att även om kirurgiska tekniker kan ge mycket goda resultat i många fall, så kan det ibland ta lång tid för en fullständig återhämtning att ske. I vissa fall, särskilt vid långvarig förlamning eller när kirurgiska ingrepp inte är möjliga, kan patienter behöva förlita sig på kompenserande tekniker för att återställa ansiktsfunktionerna på ett tillfredsställande sätt.

Slutligen är tidig diagnos och snabb medicinsk intervention av största vikt. Ju tidigare åtgärder vidtas, desto bättre är chansen att både funktion och kosmetik kan återställas på ett naturligt sätt.

Hur bör orbitala och intrakraniella komplikationer till akut rinosinuit hanteras?

Ett snabbt och exakt mikrobiologiskt omhändertagande är av avgörande betydelse. Innan antibiotikabehandling inleds bör blododling övervägas, särskilt vid feber eller frossa. Det mikrobiella spektrumet täcker typiskt Streptococcus spp., Pneumococcus spp. och Haemophilus influenzae. Anaeroba bakterier måste också beaktas, då dessa kan leda till gasbildande infektioner med mjukdelsembolism. Valet av antibiotika bör anpassas till detta breda spektrum och ske i samråd med infektionsläkare eller mikrobiolog.

Avbildning är central. Patienter med preseptal cellulit utan försämring svarar oftast på intravenösa antibiotika utan behov av bilddiagnostik. Vid misstanke om subperiostal eller orbital abscess krävs dock en akut CT av orbita och sinus. Hjärninställningar bör inkluderas för att identifiera samtidiga intrakraniella komplikationer. MR kompletterar vid diagnostisk osäkerhet, eller vid misstanke om cerebrala komplikationer, men kräver ofta anestesi hos små barn.

Kirurgi blir nödvändig om ingen förbättring ses efter 24–48 timmars antibiotikabehandling, eller vid tecken på synnedsättning, färgseendepåverkan, förändrad pupillreflex eller vid oförmåga att genomföra synundersökning. Mindre abscesser hos barn kan i vissa fall behandlas konservativt, men detta kräver noggrann klinisk övervakning och beredskap för omedelbar kirurgisk intervention vid terapiresistens.

Traditionellt har extern incision använts för dränage av subperiostala abscesser, men endoskopisk teknik har nu blivit förstahandsval i många centra. Dock kan extern kirurgi fortfarande vara att föredra vid multilokulära abscesser eller när abscessen är belägen superiort om bulben. En transkarunkulär approach erbjuder en ärrfri lösning i vissa fall. Vid kirurgi är det ofta nödvändigt att samtidigt tömma sinus, särskilt vid samtidig sinuit som underhåller infektionen.

De kliniska manifestationerna kan initialt vara vaga – huvudvärk, illamående, trötthet – men utvecklas snabbt till medvetandepåverkan, febertoppar, neurologiska bortfall, kramper, nackstelhet och fotofobi. Dessa symtom måste betraktas som potentiellt livshotande, även i avsaknad av klassiska tecken.

Meningit uppträder ofta plötsligt med intensiv huvudvärk, ljuskänslighet och nackstelhet. Diagnosen bekräftas genom lumbalpunktion för likvoranalys, men denna får endast utföras efter uteslutande av intrakraniell abscess via bilddiagnostik, för att undvika koningsrisk.

Det är avgörande att misstänka och identifiera skador på främre skallbasen, särskilt vid upprepade meningitepisoder. Dessa defekter möjliggör direkt kommunikation mellan nasala håligheter och intrakraniella strukturer och kan kräva rekonstruktiv kirurgi.

Vid behandling måste samspelet mellan neurokirurg, ÖNH-läkare, infektionsläkare och radiolog vara nära och snabbt. Tidig upptäckt, adekvat bilddiagnostik, bredspektrumantibiotika och kirurgisk intervention är grundpelarna i en lyckad behandling.

Vad är de bästa behandlingarna och förebyggande åtgärderna för akut öroninflammation hos barn?

Akut otitis media (AOM) är en vanlig sjukdom bland spädbarn och unga barn, där flera faktorer, såsom korta och raka Eustachius-rör, leder till ökad risk för infektion. Spädbarn som ammas från flaska eller har svårigheter med uppstötning, kräkningar och tandning löper en större risk att utveckla öroninflammation. Typiska symtom hos spädbarn inkluderar oro, gråt, huvudrullning, sömnproblem och eventuellt kräkningar. Vid undersökning kan trumhinnan vara röd och dämpad, men det kan vara svårt att bedöma trumhinnans bulgning på grund av dess tjockare struktur hos spädbarn.

Infektioner i mellanörat orsakade av bakterier som Streptococcus pneumoniae och Haemophilus influenzae är vanligast, och i dessa fall rekommenderas ofta bredspektrumantibiotika, såsom co-amoxiclav. Vid förvärring, eller om infektionen inte svarar på initial behandling, kan ytterligare undersökningar och provtagningar behövas. Öronprover för mikrobiologisk odling kan bidra till att identifiera resistenta bakterier och styra behandlingen.

Akut öroninflammation utan komplikationer brukar vanligtvis läka av sig själv inom några dagar, men för barn under två år är antibiotikabehandling oftare nödvändig eftersom infektionerna kan bli mer allvarliga och komplicerade. Om infektionen inte förbättras inom 48–72 timmar är det rekommenderat att sätta in antibiotikabehandling. För barn under sex månader ska alla fall behandlas med antibiotika.

För barn över två år är det vanligt att behandla med smärtstillande medel som paracetamol eller ibuprofen vid icke-allvarliga fall av AOM. När en trumhinna är röd, bulande och barnets feber överstiger 39°C, indikerar det bakterieinfektion, och antibiotika bör då ges under en period av en till tio dagar. För att minska risken för överanvändning av antibiotika, som kan leda till antibiotikaresistens, strävar många läkare efter att först försöka lindra smärta och hålla antibiotikaanvändningen till ett minimum.

Det finns också vissa vaccinationer som kan förebygga vissa typer av AOM, till exempel Pneumovax II och Prevenar-vaccinet, som skyddar mot pneumokockinfektioner och därigenom minskar risken för öroninflammation. Även om vaccination kan minska förekomsten av vissa öroninfektioner, kvarstår andra patogener som orsakar infektioner, vilket innebär att inte alla fall av AOM går att förebygga genom vaccinationer.

När det gäller återkommande öroninflammationer kan ett tillstånd av kronisk inflammation utvecklas, vilket leder till ökad risk för hörselnedsättning och andra komplikationer som trumhinneskleros eller perforering av trumhinnan. Barn som upplever återkommande AOM och som inte svarar på antibiotikabehandling kan eventuellt behöva långvarig antibiotikaprofylax eller kirurgi, som exempelvis adenoidektomi om förstorade adenoider är en faktor.

Det är viktigt att förstå att AOM är en vanlig och oftast självläkande sjukdom, men vid upprepade episoder eller svårbehandlade infektioner kan det krävas mer komplexa behandlingar, inklusive antibiotikabehandling och kirurgiska ingrepp. Genom att noggrant överväga barnets ålder, symtomens allvarlighetsgrad och behandlingssvaret kan läkare välja den mest lämpliga behandlingsmetoden för att säkerställa både effektivitet och säkerhet.

Vad är mucosal pemphigoid och Castleman’s sjukdom?

Mucosal pemphigoid, också känt som benign mucosal membrane pemphigoid eller cicatricial pemphigoid, är en autoimmun sjukdom som påverkar slemhinnorna, särskilt i munnen, svalget, luftrören och ögonen. Tillståndet kännetecknas av blåsor på slemhinnorna, ofta större än 4 cm i diameter, som kan påverka de flesta slemhinnorna i munnen och svalget. Dessa blåsor kan uppträda på vilken slemhinneyta som helst, men är vanligast i kinderna, gommen och tandköttet. Blåsorna uppstår oftast på ett normalt utseende område av slemhinnan genom tryck eller friktion (positiv Nikolsky-tecken). När blåsorna spricker, lämnar de ett grunt, något ömt sår som läker inom 7–10 dagar och kan efterlämna ärr.

Förutom slemhinneytor kan ögonen också påverkas, och det finns en risk att ärrbildning leder till blindhet om sjukdomen inte behandlas korrekt. Ögoninflammation, sår och ärrbildning är de vanligaste symtomen vid ögonskador orsakade av mucosal pemphigoid. Det är därför av yttersta vikt att tidigt involvera både en ögonläkare och en hudläkare vid behandling av denna sjukdom.

Denna sjukdom bör differentieras från andra tillstånd som kan orsaka slemhinneblåsor, såsom bullös lichen planus, erythema multiforme eller bullös pemfigoid, vilket kan vara en utmaning då dessa tillstånd delar vissa kliniska likheter. En korrekt diagnos kräver histopatologiska fynd, och det är viktigt att inte förlora fokus på att utesluta malignitet, särskilt lymfom eller HIV, vid differentialdiagnosen.

När det gäller behandlingen är det ofta möjligt att kontrollera mucosal pemphigoid med immunsuppressiva medel som topiska eller systemiska kortikosteroider eller cyklofosfamid. Det finns dock inget botemedel för sjukdomen, och den fortsätter att kräva långsiktig övervakning. Det är också viktigt att förstå att behandlingarna primärt syftar till att dämpa inflammationen och minska bildandet av nya blåsor snarare än att helt eliminera sjukdomen.

Castleman’s sjukdom kan vara unicentrisk (lokaliserad) eller multicentrisk (utbredd), och den sistnämnda är mer allvarlig och livshotande. Patienter med unicentrisk Castleman’s sjukdom kan uppleva en förstorad lymfkörtel, ofta på halsen eller i armhålorna, och de flesta är asymptomatiska. Däremot utvecklar patienter med multicentrisk Castleman’s sjukdom symptom som feber, nattliga svettningar, viktminskning, trötthet, hepatosplenomegali, perifer neuropati och förstoring av perifera lymfkörtlar. Denna typ av sjukdom är ofta förknippad med en sämre prognos, särskilt om patienten har HIV/AIDS.

Vid behandling är det viktigt att notera att unicentrisk Castleman’s sjukdom vanligtvis kan behandlas effektivt med kirurgiskt avlägsnande av den förstorade lymfkörteln. I de flesta fall återhämtar sig patienterna väl, men de löper fortfarande en ökad risk för att utveckla lymfom. Multicentrisk Castleman’s sjukdom, å andra sidan, kräver aggressiv behandling, och dödsorsakerna är oftast infektioner, multipel organpåverkan, lymfom eller Kaposi's sarkom. Prognosen är betydligt sämre om HIV/AIDS är närvarande.

Det är av yttersta vikt att alltid tänka på att Castleman’s sjukdom inte är cancer, även om det är förknippat med en högre risk för att utveckla lymfom. När en sådan diagnos misstänks, är tidig referral till en specialist som en lymfomläkare och en infektionsspecialist nödvändig för att säkerställa adekvat behandling.