Hur hantera reumatoid artrit i foten: kirurgiska ingrepp och behandlingstekniker

Behandlingen av foten vid reumatoid artrit (RA) är komplex och beroende av sjukdomens progression, de drabbade ledstrukturerna och patientens allmänna hälsotillstånd. Vid avancerad sjukdom kan kirurgi vara ett nödvändigt alternativ för att lindra smärta, återställa funktion eller förhindra ytterligare deformiteter. De kirurgiska tekniker som beskrivs nedan syftar till att hantera deformiteter i fotens olika segment, inklusive tår, mellanfot och bakfot.

När en dislokation uppstår i tårna, särskilt i de intermetatarsala utrymmena, kan en "sluten" reposition utföras där tårna fixeras med en retrograd Kirschnertråd (1,6 mm). Denna tråd sätts i medullärkanalen i respektive metatarsalben och tårna justeras i linje med metatarsalen. För att förhindra dorsalflexion av tårna utförs en resektionsplastik av den planterar hudrosetten, vilket ger ett "dermodess" effekt. Kirschnertrådarna hålls på plats i minst 6 veckor för att säkerställa stabilitet.

En variant av denna metod är Tillmanns procedur, som även inkluderar resektionsartroplastik av den första metatarsalhuvudet. Detta görs för att uppnå en harmonisk längd mellan metatarsalerna och kräver stabilisering av alla tår med Kirschnertrådar. Tekniken ger liknande resultat som artrodes i MTP1 när det gäller smärtlindring och varaktighet. Vid genomförandet av ledrekonstruktion utan resektionsartroplastik av de mindre metatarsalerna, som beskrivs i Hoffmanns procedur, kan ett kortare metatarsalosteotomi utföras för att reducera leddeformiteter.

För yngre patienter (under 60 år) med måttlig leddestruktion och tillåten risk för framtida operationer, övervägs ofta metoder för att återställa fotens funktionalitet, såsom förkortning av metatarsalen eller kortare osteotomier i distala delen av metatarsalen. Tekniken för att bevara metatarsalen gör det möjligt att undvika vissa komplikationer som kan uppstå med hallux valgus, men deformitetens återfall kan fortfarande förekomma, särskilt vid dålig metatarsallängd eller instabilitet i den proximala första metatarsalen.

En annan viktig aspekt vid behandling av fotdeformiteter är att metatarsalens förkortning inte återställer den funktionella "windlassmekanismen" i plantarfascians uppbyggnad. Detta kan leda till återfall av deformitet eller metatarsalgi i alla operationer som görs på RA-foten. Komplikationsfrekvensen vid dessa kirurgiska ingrepp varierar, och i vissa fall, som vid artrodes, kan risken för icke-läkning av fusion vara upp till 25%, beroende på kirurgisk teknik och stabilisering.

För behandling av klotår, beroende på stelheten i de proximala och distala interfalangealleden, kan en DIPJ-artrodes med resektionsindikation av den proximala falangens kondyl användas. För att stabilisera tårna vid dessa operationer används retrograd Kirschnertråd eller specifika implantat vid arthrodes av PIPJ. Vid Hoffmanns metod behövs ingen ytterligare förkortning, och hela rayen stabiliseras med Kirschnertråd i minst 6 veckor.

Mellanfoten ger ofta de bästa resultaten med konservativa behandlingar som ortoser och förändringar i skodon. Symtomen på mellanfotsdeformiteter tenderar att minska efter 5–10 år av sjukdomens utveckling, när osteofyter stabiliserar degenerationen. Om symtomen förblir intensiva eller obehagliga, kan arthrodesis av de drabbade lederna rekommenderas. Vid operativ behandling av mellanfoten är en stabilisering av alla cuneometatarsala och intercuneiforma leder att föredra för att uppnå långsiktig stabilitet.

I bakfoten kan kirurgisk behandling delas in i hantering av mjukvävnad och leder. Reumatoid noduli, som ofta ger smärta vid användning av skor, kan behandlas genom anpassning av fotbeklädnad eller användning av ortoser. Om symtomen kvarstår, kan kirurgisk resektion vara nödvändig. Vid retrocalcaneal bursit och plantar fasciit används ofta konservativa åtgärder som fotvård, ortoser eller steroidinjektioner för att minska inflammationen och smärtan.

Det är avgörande att förstå att kirurgiska åtgärder inte alltid kan återställa alla funktionella aspekter av foten, såsom mekanismen för att skapa ett effektivt fotvalv eller korrekt lastfördelning under gång. De kirurgiska alternativen måste noggrant anpassas efter patientens individuella tillstånd, och i vissa fall kan ytterligare ingrepp behövas för att säkerställa långsiktig funktion och smärtlindring. Flera tekniker och metoder kan kombineras för att nå optimala resultat beroende på sjukdomens stadium och patientens behov.

Vilka diagnostiska verktyg används för att identifiera hälbesvär hos barn?

De diagnostiska metoder som används vid misstanke om calcaneal apofysit har visat sig vara mycket känsliga och specifika. Enligt flera studier är tre manövrar särskilt användbara: (1) en enbensbelastning på hälen, som orsakar smärta i 100 % av fallen, (2) smärta vid direkt palpation av calcaneus bakre del, där positivitet har observerats i 80 % av fallen, och (3) smärta vid samtidig kompression av mediala och laterala tuberositas calcanei bakifrån, som visar positivitet i 97 % av fallen.

Röntgenfynd vid calcaneal apofysit har varit föremål för diskussion under lång tid. Idag är det accepterat att en högre radiologisk densitet i apofysen jämfört med calcaneus tuberositas inte är ett tecken på apofysit, utan snarare ett resultat av orienteringen av dess trabekulära struktur. Vissa trabekulor är snedställda och ger motstånd mot akillessenans dragning, medan andra är vinkelräta och ger motstånd mot kompression. En annan aspekt som beskrivs är fragmentering av apofysen, vilket kan visa sig som en liten bit som lossnar i den nedre delen av apofysen.

En intressant aspekt av Sever's sjukdom är att den uppträder endast under ett specifikt utvecklingsstadium, mellan fas I och III av calcaneus ossifikation, enligt Nicholson. Detta innebär att i fall där en patient har en mer avancerad ossifikation av calcaneus, måste andra orsaker till smärta övervägas. För att utesluta andra möjliga diagnoser kan magnetresonanstomografi (MRI) användas, vilket kan visa på stressfrakturer eller andra sjukdomar som kan ge liknande symptom. MRI är användbart för att identifiera tecken på bensvullnad och för att utesluta andra patologier i bakre apofysen.

Behandlingen av denna självbegränsade sjukdom är inriktad på att minska smärtan. Det rekommenderas att begränsa sportaktiviteter som orsakar smärta, åtminstone under den akuta fasen av sjukdomen, eller tills barnet känner sig bättre eller kan byta till en aktivitet som orsakar mindre obehag. Symtomen är ofta intermittent, vilket gör det viktigt att informera och utbilda både familj och idrottstränare.

Sever's sjukdom är inte den enda osteokondros som kan påverka barnets fot. Köhlers sjukdom är en annan form av osteokondros som drabbar barn mellan 2 och 9 års ålder. Den är vanligare hos pojkar än hos flickor och kan uppträda bilateralt i 20–30 % av fallen. Köhlers sjukdom beror på en försening i ossifikationen av navicularbenet, vilket gör det mer sårbart för skador som kan orsakas av ischemi eller venös stas. Det orsakar smärta i fotens inre längdbåge och kan ibland ge problem med att bära vikt.

Liksom Sever's sjukdom är Köhlers sjukdom självbegränsad, men det är viktigt att inte förväxla den med andra fotproblem, såsom osteomyelit eller septisk artrit, som kan orsaka liknande smärta och hälta. Radiologiskt kan Köhlers sjukdom visa sig genom en ökning av benets densitet utan att benets form förändras, eller genom förtunning eller utflattning av navicularbenets form. Det är därför viktigt att göra radiologiska kontroller för att följa upp sjukdomens förlopp, och det kan ta upp till ett år innan benet återfår sitt normala utseende.

Freibergs sjukdom är en annan osteokondros som drabbar huvudsakligen den andra metatarsalhuvudet och är vanligare hos flickor än pojkar. Den är typisk för ungdomar i åldern 10–18 år och kan orsaka en förtjockning av metatarsalhuvudet, vilket kan leda till att benet kollapsar. Symptomen kan vara subtila i början men leder oftast till smärta och nedsatt rörlighet i tårna. Det är en sjukdom som är förknippad med biomekaniska problem, särskilt hos barn som har en kort första metatarsal, vilket överbelastar den andra metatarsalen. I vissa fall kan det uppstå degenerativa förändringar som kräver kirurgisk behandling i ett senare skede.

För alla dessa sjukdomar är tidig diagnos och korrekt behandling avgörande för att undvika långvariga komplikationer och för att hjälpa barnet att återhämta sig snabbt. Det är också viktigt att föräldrar och tränare är medvetna om de potentiella symtomen och att de får rätt information om hur de ska hantera och stödja barnet under behandlingsperioden. Det är även viktigt att tänka på långsiktiga resultat, där vissa patienter kan behöva fortsatt uppföljning för att säkerställa att fotens funktion återställs fullständigt.