Hur hanteras anestesi vid koronar bypass-kirurgi hos barn med kranskärlssjukdom?

Anestesi vid kranskärlssjukdom, särskilt vid koronar bypass-kirurgi (CABG) under hjärt-lungmaskin (CBP), kräver noggrann balansering av myokardets syrebehov och perfusion av vitala organ. En viktig aspekt är att undvika stora hemodynamiska svängningar, som kan försämra hjärtats funktion och öka risken för komplikationer. Det är avgörande att säkerställa tillräckligt myokardskydd, ofta genom att använda kall blodkardioplegi som ges via aortaroten. Hos barn med svår kranskärlssjukdom kompletteras denna metod med både antegrad och retrograd perfusion via koronarsinus, vilket förbättrar hjärtmuskelns skydd. Utöver detta styrs skyddet av andra vitala organ huvudsakligen genom hypoterma förhållanden och bibehållen perfusionstryck mellan 50 och 80 mm Hg. Syremättnad i venöst blod (SvO2) bör hållas över 75 % för att säkerställa adekvat syretillförsel.

Intraoperativ övervakning är en hörnsten, där EKG, särskilt V5-ledningen, är central för tidig upptäckt av myokardischemi och arytmier. Respiratoriska parametrar som syremättnad (SpO2), minutventilation och koldioxidutandning, liksom kroppstemperatur via nasofarynx och rektalt eller i blåsan, är viktiga för att optimera ventilation och cirkulation. Arteriellt blodtryck, centralt ventryck, koagulationsstatus och urinproduktion övervakas noggrant för att identifiera tidiga tecken på komplikationer och säkra organfunktion.

Blodtryckskontrollen under CBP är komplex då perfusionstrycket initialt ofta sjunker till 30–40 mm Hg. Det kan då vara nödvändigt att öka CBP-flödet eller ge alfa-agonister som fenylefrin för att höja trycket. Responsen på läkemedel varierar dock hos barn, vilket kräver individuell justering. Hypertoni kan vanligtvis kontrolleras genom att fördjupa anestesin eller administrera vasodilatorer. Efter avslutad CBP är det kritiskt att balansera användningen av positiva inotropika, vasodilatorer, betareceptorblockerare och kalciumkanalblockerare för att optimera hjärtfunktionen och undvika överbelastning av myokardiet. Positiva inotropika såsom dobutamin och milrinon används för att öka kontraktiliteten men måste ges med försiktighet då de ökar hjärtats syrekonsumtion.

Vidare är läkemedel som nitroglycerin viktiga för att dilatera kranskärlen och minska myokardiets syrgasbehov samt sänka pulmonärt tryck, vilket är särskilt värdefullt vid samtidig hypertension och hjärtsvikt. Betareceptorblockerare kan ge skydd genom att minska hjärtfrekvens och kontraktilitet men kräver noggrann dosering och övervakning, eftersom för kraftig sänkning av hjärtfrekvensen kan försämra hjärtminutvolymen, särskilt hos patienter som är beroende av sympatisk stimulans.

Kalciumkanalblockeraren diltiazem kan användas för att förebygga koronarkärlsspasmer utan att signifikant påverka myokardkontraktiliteten, vilket är särskilt användbart vid total arterialisering i CABG.

Det är också viktigt att planera och genomföra koagulationshantering noggrant eftersom barn med Kawasaki-sjukdom ofta är under långvarig behandling med antikoagulantia. Acetylsalicylsyra bör avbrytas en vecka före operation och låg molekylvikt heparin ges tills 12 timmar innan ingreppet för att minska risken för intraoperativ koagulationsrubbning.

Trots dessa åtgärder finns det begränsningar i anestesihanteringen. Exempelvis saknades i denna fallbeskrivning cerebral funktionell övervakning under operationen, vilket är en potentiell brist. Om möjligt bör syremättnadsövervakning av vitala organ inkluderas för att förbättra postoperativ återhämtning och minska risken för neurologiska komplikationer.

Det är av yttersta vikt att förstå att varje patient med kranskärlssjukdom är unik och kräver anpassad anestesi utifrån hjärtats funktion, graden av ischemi och samtidig medicinering. Optimal anestesihantering kombinerar minutiös övervakning, adekvat läkemedelsval och beredskap för snabba interventioner, vilket i sin tur ökar chansen till en säker operation och gynnsam postoperativ utveckling.

Hur man hanterar sedation vid kardiologiska MRI-undersökningar hos barn med medfödda hjärtsjukdomar

Sedation av barn för medicinska undersökningar, särskilt när det gäller komplexa bilddiagnostiska procedurer som MR (magnetisk resonanstomografi) vid medfödda hjärtsjukdomar, är en viktig aspekt av vården. Det kräver noggranna förberedelser och en flexibel strategi för att möta varje barns specifika behov, samtidigt som det säkerställs att det inte uppstår komplikationer under själva proceduren. En patient som genomgår en sådan undersökning, särskilt om hen har pulmonell atresi (PA) eller annan allvarlig hjärtsjukdom, behöver noggrann övervakning för att upprätthålla stabila vitala funktioner under hela undersökningen.

Sedationens huvudsakliga syfte är att hålla barnet stilla under den långvariga MRI-undersökningen och samtidigt minimera obehag. Det är avgörande att sedation inte bara ger effektiv smärtlindring, utan också att den möjliggör tillräcklig säkerhet för barnet genom att hålla hjärt- och andningssystemet stabilt. Vid administrering av sederande medel hos barn med PA, är det också viktigt att ta hänsyn till att barnets fysiologi kan vara mycket känslig för förändringar i blodcirkulation och syresättning. Detta innebär att noggrann övervakning av parametrar som SpO2 och hjärtfrekvens (HR) är nödvändig under hela undersökningen.

För att uppnå effektiv sedation vid barn med hjärtsjukdom, används ofta en kombination av läkemedel. Enligt erfarenheter från kliniska observationer på sjukhus har en kombination av oral kloralhydrat och nasal dexmedetomidin visat sig ha en framgångsfrekvens på över 90%. Dexmedetomidin, en α2-adrenerg receptoragonist, har blivit ett föredraget val för sedation i pediatrisk kardiologi eftersom det inte orsakar betydande luftvägsirritation och ger snabb återhämtning utan att påverka blodtrycket alltför mycket. Samtidigt är det viktigt att vara medveten om de potentiella biverkningarna, inklusive sedationens effekter på hjärtfrekvensen och andningen, vilket gör att intensiv övervakning behövs. Denna typ av sedation gör det också möjligt att minska behovet av invasiv anestesi, vilket minskar risken för komplikationer.

När det gäller barn med cyanotiska medfödda hjärtsjukdomar, såsom PA, kan det vara nödvändigt att kombinera de pulmonella artärerna med kollaterala blodkärl för att säkerställa ett tillräckligt blodflöde efter operationen. Dessa barn kan behöva genomgå upprepade kirurgiska ingrepp för att säkerställa ett mer normalt blodflöde till lungorna. Här kan sedation vara en särskilt utmanande aspekt, då dessa barn ofta har en instabil hemodynamik som kräver försiktig dosering och noggrann uppföljning.

Vid en MRI-undersökning kan barn som är i behov av en långvarig stillasittande position behöva genomgå en successiv sedationsprocess där läkemedelsdoser justeras baserat på deras svar på behandling. För barn som redan har genomgått flera sedationsbehandlingar under tidigare procedurer, rekommenderas en mer detaljerad och noggrant övervakad sedationsplan. I många fall används två olika sederande medel för att öka säkerheten och effektiviteten vid långvarig sedation.

Förberedelser inför sedationen bör alltid inkludera en noggrann bedömning av barnets hjärt- och lungfunktion, inklusive eventuella tidigare kirurgiska ingrepp och nuvarande symptom. Detta gör det möjligt att bättre förutse eventuella komplikationer och optimera både läkemedelsdosen och den övergripande sedationsplanen. För patienter med försvagade eller instabila hjärtfunktioner är det dessutom viktigt att ha tillgång till alternativ anestesi, inklusive intravenös anestesi som en backup ifall den initiala sedationen inte skulle vara tillräcklig.

Det är också viktigt att förstå att barn, särskilt de med komplexa hjärtsjukdomar, kan vara känsliga för stress och oro inför procedurer. I dessa fall kan en kombination av farmakologiska och icke-farmakologiska metoder användas för att minimera ångest och förbereda barnet mentalt för undersökningen. Exempelvis kan föräldraengagemang och lugnande tekniker före sedationen ha en positiv effekt på hur barnet reagerar under proceduren.

Förutom de tekniska aspekterna av sedationshanteringen är det av stor vikt att ta hänsyn till de långsiktiga konsekvenserna för barnet. För barn som genomgår upprepade MR-undersökningar eller andra liknande ingrepp, måste långsiktig uppföljning för att säkerställa att deras pulmonella funktion och hjärtkondition förblir stabil vara en prioritet. Det är också avgörande att anpassa behandlingsstrategier för att möta barnets växande kropp och förändrade fysiologiska behov, vilket kan kräva ytterligare kirurgiska ingrepp eller anpassningar av den medicinska hanteringen.

Hur fungerar hjärt-lungmaskinen och vad är viktigt vid barnhjärtkirurgi?

Vid många hjärtoperationer, som kranskärlsoperationer (CABG), är det svårt att operera på ett hjärta som slår. Därför används en kardioplegisk lösning för att stoppa hjärtat. Vid ingrepp som kräver öppning av hjärtats kammare, till exempel mitralisklaffoperationer, används oftast extracorporeal cirkulation (CPB) för att undvika att luft kommer in i systemet och för att skapa ett blodfritt operationsfält. Hjärt-lungmaskinen tar över hjärtats och lungornas funktion genom att kontinuerligt pumpa syrsatt blod till kroppen och avlägsna koldioxid.

En central aspekt under CPB är dräneringen av venöst blod. Den sker vanligtvis genom kanylering av övre och nedre hålven eller höger förmak. Effektiv dränering är avgörande och påverkas av flera faktorer: storleken på venkanylen, höjdskillnaden mellan patienten och venreservoiren, längden och innerdiametern på dräneringskanylen, blodflödets kontinuitet, venreservoirets egenskaper samt patientens blodvolym. Om dräneringen är otillräcklig kan vakuum-assisterad venös dränering (VAVD) användas, där ett negativt tryck på cirka −40 mm Hg anses säkert under medfödda hjärtfel-operationer. Alltför högt negativt tryck ökar risken för hemolys och luftinträngning i venlinjen.

Under CPB kan patientens kroppstemperatur sänkas till djup hypotermi, vilket tillåter överlevnad i upp till 45 minuter utan cirkulation. Permanent hjärnskada kan dock inträffa om blodflödet stannar i normotermi i bara några minuter. Samtidigt används CPB även för att återvärma hypotermiska patienter, vilket understryker teknikens livräddande potential.

Barn med cyanotiska medfödda hjärtfel uppvisar ofta ett välutvecklat bronkialcirkulationssystem. Hos barn med vänster-till-höger shuntar kan stor del av blodflödet till lungorna ske via anatomiska eller kirurgiskt skapade förbindelser mellan systemiska och pulmonella artärer, vilket kan leda till att blodet strömmar tillbaka till vänster hjärthalva och orsaka volymbelastning. För att undvika vänsterkammaröverfyllnad och hjärtmuskelskada krävs ibland incision i vänster förmak eller placering av dräneringskanyler.

Vid CPB är valet av pump av stor betydelse. Den vanligaste är rullpumpen, som är kostnadseffektiv och erbjuder noggrann flödeskontroll men kan ha risk för skador på blodceller vid vikning eller ruptur. Centrifugalpumpar har fördelen att vara icke-blockerande och minskar risken för hemolys och skador på kretsen, men flödesreglering är mer utmanande vid låga flöden som ofta förekommer vid barn. Därför används centrifugalpumpar främst vid större barn och vuxna.

Syresättaren, eller oxygenatorn, fungerar som en konstgjord lunga och utför gasutbyte genom en membranstruktur. Den är integrerad med en värmeväxlare som reglerar blodets temperatur för att möjliggöra både hypotermi och återuppvärmning. Efter syrsättning filtreras blodet genom ett mikroembolifilter för att avlägsna små blodproppar innan det pumpas tillbaka till patienten.

För att förebygga koagulation under CPB krävs fullständig heparinisering, särskilt innan kanylering och användning av sugapparater som rensar operationsfältet från blod för ökad sikt. Sugapparater drivs oftast av rullpumpar och det sugda blodet återförs till cirkulationen efter filtrering.

Vid barnhjärtkirurgi är det också avgörande att anpassa kanyleringsstrategin efter patientens anatomi och tillstånd för att säkerställa optimal perfusion och dränering. Detta innefattar val av kanylstorlek, placering och höjd på venreservoiren.

Viktigt att förstå är att CPB inte bara är en teknisk lösning utan kräver noggrann hantering av blodflöde, temperatur och koagulation för att minimera risken för komplikationer som hemolys, luftemboli, myokardskada och neurologiska skador. Dessutom påverkar patientens anatomi och sjukdomsbild vilka tekniska val och anpassningar som måste göras för att optimera operationsresultatet.

Anestesi och kirurgisk hantering av Taussig–Bing-anomali hos barn

Taussig–Bing-anomali är en komplex medfödd hjärtfel som kännetecknas av en dubbel utgång från höger kammare (DORV), där aorta är felplacerad och ansluter till höger kammare, och lungartären är förskjuten. Det innebär också att ventrikulära septumdefekter (VSD) och atriella septumdefekter (ASD) är närvarande, vilket skapar allvarliga fysiologiska störningar i hjärtat och lungorna. Denna kombination av anomali kräver noggrant pre- och postoperativt omhändertagande, inklusive en optimal anestesi- och kirurgihantering.

Vid inläggning på sjukhus hade patienten symptom på cyanos, vilket orsakades av otillräcklig syresättning på grund av hjärtets missbildningar. Vid den fysiska undersökningen var patientens kroppstemperatur 36,4 °C, med en hjärtfrekvens på 153 slag per minut och en andningsfrekvens på 32 andetag per minut. Blodtrycket var 80/59 mm Hg och pulsoximetern visade 83% syresättning i luften. Trots dessa tecken på svår cirkulationspåverkan var patienten vid medvetande och reagerade normalt.

Ekokardiografi visade den karaktäristiska fördelningen av de stora kärlen: aorta ursprungligen från höger kammare, samt en förskjuten lungartär som också hade sitt ursprung från höger kammare, och i viss mån från vänster kammare. Förutom detta visade undersökningen också en signifikant hypertrofi i höger kammare, och flera VSDs samt en ASD som sammantaget påverkade blodflödet genom hjärtat.

För att hantera anestesin vid sådan komplex kirurgi, administrerades en kombination av sedativa och narkotiska läkemedel. Vid induktion av anestesi fick patienten midazolam, etomidat, sufentanil och rocuronium intravenöst. En 3,5 mm endotrakealtub sattes på plats under videolaryngoskopi och anestesin upprätthölls med propofol och sufentanil. För att säkerställa att patientens hjärt- och lungfunktion bibehölls under operationen användes tryckkontrollerad ventilation och kontinuerlig övervakning av syresättning och blodgasvärden.

Kirurgiskt genomfördes en anrikning av den vänstra ventrikeln för att omdirigera blodflödet via en pericardpatch som skapade en intrakardiell tunnel till lungartären. Aorta och lungartär transekerades och en så kallad "arterial switch operation" utfördes, vilket innebär att de stora kärlen bytte plats för att återställa ett mer funktionellt blodflöde.

Blodgasanalys både före och efter användningen av hjärt-lungmaskinen visade på förbättring i syresättning och syrabasbalans. Efter operationen stabiliserades blodtrycket till 90/50 mm Hg och hjärtfrekvensen var under kontroll. Vid avslutningen av operationen var urinproduktionen normal och inga komplikationer noterades omedelbart efter proceduren.

Vad som är viktigt att förstå vid hantering av patienter med Taussig–Bing-anomali är den komplexa interaktionen mellan olika anatomiska och fysiologiska faktorer, som kan förändras snabbt under operationens gång. Eftersom dessa barn är utsatta för allvarliga cirkulations- och ventilationsproblem måste anestesiologen och kirurgen vara beredda på att hantera akuta förändringar i hemodynamik och syresättning. Förebyggande åtgärder, såsom kontinuerlig övervakning av regional cerebral syresättning och snabb blodgasanalys, är avgörande för att upprätthålla stabilitet under hela förloppet.

Endtext