Vilka är de vanligaste komplikationerna vid osteotomi av foten och hur kan de hanteras?

Osteotomi av fotens distala metatarsal och proximala phalanx är en etablerad kirurgisk metod för behandling av olika fotdeformiteter, men även om tekniken har utvecklats och förbättrats under åren, finns det fortfarande risker och komplikationer som kan uppstå. Förståelsen för dessa komplikationer och hur man kan förebygga eller behandla dem är avgörande för att säkerställa bästa möjliga resultat för patienten.

Vid osteotomi av den proximala phalanxen på femte tån görs ett snitt med en Beaver-blad på fotens planta, direkt bakom digitoplantarvecket. En rasp förs in och glider från phalanxbasen genom den laterala periostet för att skapa utrymme för en osteotomi, som kan vara en fullständig eller ofullständig kilosteotomi beroende på den specifika indikationen. Efter ingreppet är det avgörande att applicera ett korrekt förband för att säkerställa att rätt korrigering bibehålls, eftersom osteosyntes inte utförs. Ett lätt komprimerande förband appliceras för att hålla en måttlig hyperkorrektion och stänga de utförda osteotomierna.

Komplikationer i samband med minimalt invasiv fotkirurgi kan förebyggas och hanteras genom att följa etablerade tekniker och använda rätt instrument. Komplikationer som uppstod under de tidiga åren av minimalt invasiv kirurgi berodde ofta på felaktiga indikationer och användningen av ospecifika instrument. Idag kan risken för komplikationer minskas betydligt genom specifik utbildning och erfarenhet i användning av nya verktyg och tekniker.

En vanlig komplikation är skador på hudens mjukvävnad, vilket kan orsakas av lacerationer eller brännskador från felaktig användning av verktyg som borrar. Dessa skador är vanligen resultatet av att använda borren vid för hög hastighet eller genom att applicera för mycket tryck på huden när man ändrar borrens riktning under osteotomin. Inflammationen som kan uppstå på snittstället är ofta förknippad med kvarvarande benrester som inte har avlägsnats tillräckligt noggrant under operationen, vilket ibland leder till att små benfragment syns efter ett par dagar.

Tendinösa skador är ovanliga vid denna typ av kirurgi, då det krävs att borren kommer i direkt kontakt med senan för att skada den, vilket är osannolikt vid korrekt teknik. Vid neurovaskulära skador är dessa exceptionella, förutsatt att åtkomstvägarna respekteras enligt de specifika instruktionerna för varje kirurgisk teknik. Det kan förekomma tillfälliga nervskador som orsakar dysestesi (nervpåverkan) hos upp till 12% av patienterna, men dessa besvär försvinner vanligen inom tre månader.

Ett mer långvarigt problem är svullnad, som ofta drabbar patienter efter osteotomi av de mindre metatarsalbenen, och detta kan vara ett normalt resultat av kirurgi, men kan vara symtomatiskt i vissa fall och kräva behandling under en längre period, ibland upp till tre till fyra månader.

Ledstelhet är också en vanlig komplikation efter operationen, både vid öppen och minimalt invasiv kirurgi. En förlust av 20% av den globala rörligheten i metatarsophalangealleden kan observeras hos mellan 1,5 och 6,8% av patienter som genomgår hallux valgus-kirurgi. För att förhindra detta är det viktigt att ta bort alla benfragment noggrant, kontrollera borrens handling och påbörja tidig mobilisering av leden när fibrosen är tillräcklig för att förhindra förskjutning.

Bland de mer allvarliga komplikationerna är sekundär förskjutning av osteotomier ett problem, särskilt vid osteotomi av första metatarsalen, där det kan ske en förskjutning om osteosyntesmaterial inte används. Felaktig riktning på osteotomiens snitt kan orsaka dessa förskjutningar, och snabb behandling, till exempel med repositionering eller användning av en perkutant Kirchner-tråd, kan vara nödvändigt. I vissa fall kan sekundär förskjutning vara en förväntad effekt efter distal lateral metatarsal osteotomi, där metatarsalhuvudet får en funktionell position genom att bära kroppsvikt under gång.

För att förbättra kirurgiska resultat och reducera komplikationer bör kirurger noggrant följa etablerade riktlinjer, vara medvetna om den specifika tekniken för varje ingrepp och genomgå kontinuerlig utbildning i användning av nya instrument och tekniker. Det är också avgörande att ge patienterna tydliga instruktioner om postoperativ vård och förbandshantering, vilket är grundläggande för en framgångsrik återhämtning.

Hur man hanterar komplexa tibialdeformiteter efter trauma: Osteotomi och korrigering

Vid behandling av tibialdeformiteter är det viktigt att noggrant beakta både rotations- och translationala komponenter av deformiteten. När CORA (center of rotation and angulation) inte kan lokaliseras inom tibian, indikerar detta en komplex deformitet som inte kan förklaras genom enkel vinkling genom en enda apex. I sådana fall måste man beakta flera CORA-punkter eller en extra translation av segmenten, vilket leder till förändrade operationsmetoder.

En annan aspekt är att komplexa deformiteter i tibian inte alltid kan behandlas genom enkla tekniker. Om rotationen sker under tibialtuberositeten kan korrigeringen ske på valfri nivå på tibian, men detta kräver noggrant beaktande av de mjukvävnader som omger tibian. Denna typ av kirurgi innebär också att man måste tänka på fibula, eftersom även små förändringar i tibians anatomi kan påverka fibulans rörelse och heling. Om rotationscentrum är beläget medelbart över tibian, kan fibulafragmentet förflyttas vilket kan minska kontaktområdet och äventyra läkningsprocessen.

När rotationen är betydande och involverar både axial och translationsrörelse, kan korrigering ske genom en osteotomi i flera plan, såsom en öppnande eller stängande kilosteotomi, eller en dome-osteotomi. Dome-osteotomin är särskilt användbar vid korrigering av vinklingar i frontal- eller sagittalplanet, och är mest effektiv när rotationscentrum ligger på samma nivå som fotleden eller talus. En sådan osteotomi bevarar benets längd och minimerar risken för värme-necros, vilket kan ske vid användning av andra tekniker som involverar termisk påverkan på benet.

För att uppnå bästa möjliga resultat vid dessa komplexa deformerade tillstånd används modern teknologi för att planera och genomföra operationerna. 3D-bilder och datortomografi (CT) har blivit ett oumbärligt verktyg för att bättre förstå deformiteterna, särskilt när de involverar rotation och komplexa vinklar. Med hjälp av avancerad programvara, som CASPA-systemet, kan läkare skapa en exakt 3D-modell av tibia och fibula för att planera den optimala osteotomiplanen. Denna metod gör det möjligt att använda den friska motsatta sidan som en referens för att noggrant simulera korrigeringen.

När den exakta osteotomin har valts för patientens specifika deformitet, designas patientanpassade instrumenteringsguider som gör det möjligt för kirurgen att precisionsskära och återplacera benfragmenten korrekt. Dessa guider skrivs ut i 3D och ger en exakt vägledning för både osteotomi och repositionering, vilket reducerar risken för fel.

Vid denna typ av behandling måste kirurgen ha en djup förståelse för den komplexa anatomin och de dynamiska faktorerna som påverkar tibian och fibulan. Korrigering av en deformitet är inte bara en teknisk procedur utan också ett noggrant övervägande av de biologiska, biomekaniska och funktionella konsekvenserna av kirurgin.

Hur behandlas insertionell achillestendinopati effektivt?

Insertionell achillestendinopati, en patologi som involverar inflammation och degenerativa förändringar vid hälsenans fäste på hälbenet, är en utmaning att diagnostisera och behandla. Detta tillstånd kännetecknas av smärta och svullnad i området där hälsenan fäster vid calcaneus, vilket ofta förvärras av fysisk aktivitet. Behandlingen av insertionell achillestendinopati involverar en noggrant balanserad strategi mellan konservativa och kirurgiska åtgärder, och i många fall misslyckas konservativ behandling, vilket gör att kirurgiska ingrepp blir aktuella.

En av de viktigaste aspekterna vid diagnostik är att förstå att närvaro av bakre osteofyter (benutväxter) vid hälsenans infästning inte nödvändigtvis speglar allvaret i skadan. Dock är det så att större osteofyter är kopplade till ökad symptomatologi och kan indikera att konservativa behandlingar inte har varit framgångsrika. För att göra en korrekt bedömning av tillståndets omfattning används oftast två typer av bilddiagnostik: lateral röntgen av fotleden för att identifiera enthesofyter eller förkalkningar, och MRI för att bedöma vävnadens skada och ge en prognos om hur effektiv den konservativa behandlingen kan vara.

Konservativ behandling

Vid konservativ behandling fokuserar man på att hantera både externa och interna faktorer som kan förvärra tillståndet. Externa faktorer inkluderar att anpassa träningsrutiner och dagliga aktiviteter för att minska belastningen på hälsenan. För idrottare innebär detta att reducera intensiteten av träning och undvika aktiviteter som involverar hög påverkan, som hopp och löpning på hårda ytor. Valet av rätt sportskor för den aktuella aktiviteten är också avgörande för att minska påfrestningen på senan.

Interna faktorer som benlängdsasymmetrier, felställningar, fotdeformiteter, ledstelhet, muskelobalanser och neurologiska brister måste också identifieras och korrigeras. När dessa faktorer är under kontroll, fokuserar den konservativa behandlingen på fysioterapi.

Fysioterapi

Fysioterapi är en hörnsten i den konservativa behandlingen och innebär i regel ett program som främst innefattar excentriska övningar. Dessa övningar har visat sig vara effektiva men resultaten varierar mellan 30–67% av goda eller utmärkta resultat. Nyligen har forskning lyft fram vikten av maximala belastningar, hastighet på kontraktionen och antal repetitioner för att optimera behandlingsresultaten.

Chockvågsterapi

En annan behandlingsmetod som stöds av evidens är chockvågsterapi (SWT). Studier har visat att denna metod är effektivare än medicinsk-kinesioterapi när det gäller att lindra smärta. För oss används SWT som en andra linjens behandling när fysioterapi inte har gett önskad effekt. Den används alltid tillsammans med ett excentriskt övningsprotokoll, men eftersom en liten andel patienter inte tål behandlingen på grund av smärta, används det inte som en första behandling.

Kortisoninjektioner

Kirurgisk behandling

När konservativ behandling har misslyckats efter 6 månader, eller om symtomen förvärras efter 4 månader, övervägs kirurgiska alternativ. De kirurgiska teknikerna vi använder kan delas upp i tre huvudkategorier: endoskopiska eller minimalt invasiva tekniker, debridering och reinsertion av hälsenan, samt transfer av flexor hallucis longus.

Endoskopiska och minimalt invasiva tekniker

Endoskopiska och minimalt invasiva ingrepp är fördelaktiga eftersom de har en låg komplikationsfrekvens när det gäller mjukvävnad och sår. Dessa tekniker har dock inte visat sig vara särskilt effektiva för behandling av insertionell achillestendinopati. Vi använder dessa tekniker framför allt för patienter med retrocalcaneal bursit som inte svarat på medicinsk behandling och där MRI visar tecken på Achilles-calcaneal impingement.

Debridering och reinsertion av hälsenan

För patienter där patologin är begränsad till hälsenans insertion och är associerad med degenerativa förändringar eller osteofyter, föredrar vi öppen kirurgi. En central longitudinell incision görs för att ge fullständig exponering av hälsenans insertion, vilket möjliggör att all skadad vävnad, förkalkningar och bursa tas bort. Vi bevarar endast de mediala och laterala kanterna som referenspunkter för korrekt reinsertion, vilket säkerställer att hälsenan bibehåller sin fysiologiska tonus.

Det är också viktigt att notera att kirurgiska ingrepp inte är utan risk. Återhämtningsperioden är ofta lång, och noggrant övervägande av patientens symtom och behandlingens effektivitet är avgörande innan kirurgiska alternativ övervägs.