Hur man analyserar och behandlar lokaliserad artros i fotleden

Lokaliserad artros (LOA) i fotleden är en progressiv sjukdom som kan orsaka betydande smärta och funktionsnedsättning. Genom att noggrant analysera radiologiska och mekaniska faktorer kan man fastställa rätt behandling och bevara leder som ännu inte har genomgått omfattande skador. Ett av de mest användbara verktygen för denna analys är SPECT-CT, som ger detaljerade bilder av ledens funktion och kan upptäcka tidiga tecken på överbelastning och artros.

Vid mer avancerade stadier av lokaliserad artros kan radiologiska förändringar redan vara synliga. Dessa förändringar kan omfatta minskat ledutrymme, angulering av ledlinjen, skleros (förhårdning) av benet, osteofyter (bensporrar) eller ben-cystor. Dessa tecken reflekterar den biologiska processen bakom artrosens utveckling, där den normala ledfunktionen gradvis förloras till följd av mekaniska belastningar och inflammatoriska processer. I samband med röntgenundersökningar är det också möjligt att se om det finns en lateral överbelastning i fotleden, vilket kan indikera att leden är utsatt för en oavbalanserad belastning.

När man utvärderar patienter med LOA är det avgörande att identifiera de områden där deformationen är som mest uttalad. Genom att lokalisera dessa apices (toppar) av deformiteten kan man planera kirurgi som syftar till att bevara leden. Enligt allmänt accepterade riktlinjer kan man bevara en led om upp till 50 % av brosket fortfarande är intakt, och om kontakten mellan tibia och talus inte är för omfattande. Om det däremot redan finns subkondrala benkontakter på medial eller lateral sida, anses leden inte längre vara en kandidat för bevarandeoperation.

Det är också viktigt att känna till de kontraindikationer som gäller för bevarandeoperationer. Dessa inkluderar diffus artros, pålitlighetsproblem hos patienten, beninfektioner, neurologiska deficit och neuroarthropatiska störningar. I sådana fall kan operationens risker överstiga fördelarna, och andra behandlingsalternativ bör övervägas.

För att ytterligare klassificera och förstå graden av artros finns olika system som kan användas, däribland Takakura-klassificeringen. Denna klassificering delar upp artrosen i flera typer beroende på radiologiska fynd och på vilket stadium sjukdomen befinner sig. För exempelvis varusartros (där fotleden lutar inåt) kan man använda denna klassificering för att specificera om det finns tecken på benkontakt mellan tibia och talus, och om det finns tecken på spridning av artrosen till andra delar av fotleden.

En annan användbar klassificering är Knupp-klassificeringen, som är särskilt användbar för att bedöma både varus och valgus artros. Denna klassificering tar hänsyn till både den mediala och laterala instabiliteten i fotleden och hjälper till att avgöra om det finns ett behov av korrigerande kirurgi. Det är också viktigt att observera om det finns ett korrekt sagittalt plan, eller om talus är förskjuten i förhållande till tibia.

Förutom SPECT-CT har andra bildtekniker, som traditionell röntgen och datortomografi (CT), också använts för att ge en mer detaljerad bild av fotledens tillstånd. SPECT-CT har visat sig vara särskilt användbar för att upptäcka cystiska lesioner, bipolära lesioner eller specifik upptagning av radioträkningsämnen i vissa områden, vilket kan indikera att bevarandeoperationer har en högre risk för misslyckande.

Vid preoperativ planering är användningen av datorprogram som Bone Ninja-applikationen ett värdefullt verktyg. Dessa applikationer gör det möjligt att exakt uppskatta den nödvändiga korrigeringen av fotleden, både på supra- och inframalleolär nivå, vilket underlättar förberedelserna inför operationen. Det gör det även möjligt att bättre förstå fotens och fotledens mekaniska belastning, vilket kan vara en avgörande faktor vid val av rätt kirurgisk metod.

Mekaniska analyser av fotleden spelar en central roll vid bedömningen av LOA. Man måste särskilja olika typer av mekaniska överbelastningar, som medial eller lateral överbelastning, anterior eller posterior överbelastning, och deras påverkan på fotledens anatomi och funktion. Denna analys hjälper till att identifiera om fotleden är symmetrisk eller om det finns tecken på subluxation (delvis urledvridning) som kan kräva kirurgisk intervention.

Det finns också fall där foten inte uppvisar några synliga förändringar på röntgen, men där mekaniska problem såsom hålfot, plattfot eller metatarsal adduktus är närvarande. Dessa fall, som inte visar några tecken på artros vid bildtagning, kan fortfarande drabbas av fotledsbesvär på grund av felaktig biomekanik och bör beaktas när man planerar för eventuell kirurgi. Här kan korrigerande ingrepp som påverkar fotens deformitet (exempelvis korrektion av plattfot eller pes cavus) vara nödvändiga för att förbättra belastningen på fotleden.

I de fall där artrosen har orsakat en svår deformitet kan man behöva utföra mer omfattande kirurgi, som exempelvis osteotomi av calcaneus (hälbenet) eller artrodes (steloperation) av den involverade leden. För dessa operationer är det viktigt att överväga både benens förhållande till varandra och musklernas funktion i fotleden, eftersom en

Hur man rekonstruerar tibiala bensvagheter med inducerad membranteknik: En jämförelse av behandlingsalternativ och resultat

Den andra fasen av behandlingen utförs 6–8 veckor efter den första och genomförs när mjukvävnaderna är helt läkta. I denna fas öppnas membranet försiktigt med en skalpell, spacer tas bort och stor försiktighet vidtas för att inte skada det cementinducerade membranet. Efter detta fylls defekten med finfördelat autologt cancellöst ben från iliac crest eller från den medullära kanalen i de långa benen. I fall där större volymer behövs eller där det inte finns tillräckligt med autologt graft, kan en blandning av allograft eller syntetiskt graft användas i en proportion som inte överstiger 1:3 av den totala mängden. Detta beror på att morcellated autologt cancellöst ben har fysiska egenskaper (porositet) och biologiska egenskaper (biokompatibilitet, tillväxtfaktorer och stamceller) som är fundamentala för att främja konsolideringskapaciteten.

Det finns fyra viktiga faktorer i processen för bensammansättning, kända som "diamantkonceptet": närvaro av osteogena celler, bildandet av osteoinduktiva membran, tillväxtfaktorer och mekanisk stabilitet. Även om mekanismen genom vilken det hypervaskulariserade membranet bildas och den efterföljande konsolideringen av defekten inte är helt utredd, pågår intensiv forskning för att utveckla en mer förståelig bild av denna process.

De fyra grundläggande punkterna i mekanismen för den inducerade membranens funktion är följande: skydd mot omgivningen och förebyggande av benresorption, produktion av osteoinduktiva tillväxtfaktorer, rekrytering av vuxna stamceller och främjande av osteogenes, samt revascularisering av graftet från den inre zonen av membranet.

Det finns kontroverser om betydelsen av spacern och dess fysiska, morfologiska och sammansättningsmässiga egenskaper. Membranbildningen skulle vara relaterad till irritation och vävnadsreaktion på främmande kropp i det omgivande området, vilket gynnas av bencementets grova yta. I diaphyseala defekter rekommenderas användning av monoblock som också hjälper till att stabilisera segmentet. I metafyseala segment bör användning av kulor prioriteras för att uppnå en adekvat fyllning av håligheter och optimera deras räddning när membranet har bildats.

En annan relevant faktor för konsolidering av bendefekter som behandlas med Masquelet-tekniken är mekanisk stabilitet. Fixeringen bör vara så rigid som möjligt genom användning av både plattor och endomedullära spikar eller extern fixator i fall som är associerade med infektion och osteomyelit.

Studier har visat på goda resultat med strikt användning av det tidigare beskrivna protokollet, men ett faktum som kan påverka de positiva resultaten är återkommande infektion. För att optimera lokal infektion hantering och förbättra resultaten bör man fokusera på att helt torka ut alla infekterade eller devitaliserade vävnader i det första steget.

En annan metod som används för att behandla tibiala bendefekter är användningen av strukturellt allograft. Detta har rapporterats brett i litteraturen, särskilt i samband med tibiala bendefekter sekundära till tumörresektion. De mest använda frysta strukturella allograferna för tibia är tibiala diaphyseala allografer, distala tibia och femurhuvud. Fördelarna med denna typ av behandling är den omedelbara återställningen av benlängd utan morbiditet från donatorområdet eller begränsningar av defektens längd. Nackdelarna inkluderar dock icke-läkning vid ett eller båda gränssnitten, långsam inkorporering av allografen till värdvävnaden och potential för kollaps eller efterföljande frakturer.

Användning av vaskulariserad fibulagraft är också en välkänd behandling för diaphyseala defekter i de övre och nedre extremiteterna. Den vaskulariserade fibulagraften har visat sig ha fördelar, bland annat att den tidigare fäster vid värdbenet och är mer resistent mot infektion. Den kräver dock långvarig avlastning och en efterföljande hypertrofi-process för att kunna stå emot cykliska fysiologiska belastningar och vara funktionellt jämförbar med tibian. Nackdelarna inkluderar donatorplatsens morbiditet, begränsad tillgång och risken för stressfrakturer. Dessutom krävs en högutbildad kirurg för att öka chanserna för framgångsrik vaskulär anastomos.

När man jämför resultaten av olika rekonstruktionsmetoder för tibiala segmentdefekter, finns det för närvarande inte tillräckliga bevis för att etablera ett klart behandlingsalgoritm. Trots att det finns många rapporter om ämnet är jämförande studier sällsynta, och inga randomiserade prospektiva studier har definierat överlägsenheten av en metod framför en annan. Det finns dock litteratur som kan vara användbar för att vägleda behandlingsstrategin och anpassa den till varje enskilt fall, i väntan på högre evidensnivåer som inkluderar nya teknologier och standardiserade hanteringsprotokoll.

Vilken är den bästa tekniken för behandling av tibial pilonfraktur?

Tibial pilonfrakturer är komplexa skador som påverkar både leder och metafys. En noggrant planerad reduktion och stabilisering av frakturen är avgörande för att uppnå en bra långsiktig funktion och förhindra komplikationer. För att framgångsrikt hantera dessa frakturer är det viktigt att följa en systematisk ordning för reduktion och fixering, vilket kan variera beroende på frakturens svårighetsgrad och det mjuka vävnadsstatus.

Vid frakturer där det inte finns betydande metafysär komminution, är det först och främst viktigt att reducera fibulan innan ledytan. För att åstadkomma detta kan en tillfällig fixation av den bakre kolonnen via anterior tibia göras, ofta genom indirekt manipulation som underlättas av manuell dragning och användning av elevatorer. I vissa fall kan den mediala kolonnen användas som referens för att underlätta reduktionen. När bakre kolonnen är reducerad, fortsätter man med att reducera den mediala kolonnen, därefter die-punch fragmentet och till sist den anterolaterala kolonnen. Om reduktionen av den bakre kolonnen inte kan uppnås tillfredsställande, kan man istället börja med den mediala kolonnen, följt av den bakre kolonnen.

Vid frakturer med svår metafysär komminution, där det inte finns några tydliga anatomiska referenser, bör ledytan reduceras först. Efter detta kan man stabilisera ledblocket mot diafysen med hjälp av anatomiska plattor. När frakturen har reducerats och stabiliserats med Kirschner-trådar, verifieras reduktionen genom fluoroskopi innan den slutgiltiga fixeringen utförs med plattor.

Fixeringen av kolonnerna följer en specifik ordning beroende på vilken kolonn som är drabbad. För den bakre pelaren, om den inte är komminuterad, fixeras den indirekt med skruvar via en anterior eller anterolateral platta. I vissa fall där reduktionen inte kan uppnås, används en modifierad posteromedial teknik för att stabilisera pelaren med en posterior platta. Den mediala kolonnen fixeras med en rekonstruktionsplatta eller en DCP, eller en anatomisk låsande platta vid omfattande komminution. Detta steg är avgörande för att förhindra varusdeformiteter, vilket är vanligt vid dessa typer av frakturer. Den anterolaterala kolonnen fixeras ofta med en låsande anterolateral platta, särskilt vid metafysär eller artikulär komminution. I vissa fall kan det vara nödvändigt att använda två eller tre plattor för att åstadkomma en korrekt stabilisering av alla drabbade kolonner.

I de senaste åren har perkutana tekniker blivit populära vid behandling av tibial pilonfrakturer, särskilt i fall där den mjuka vävnaden är i dåligt skick eller vid enklare artikulära frakturer som kan reduceras med hjälp av artroskopi. De främsta fördelarna med perkutana tekniker är att de minskar risken för komplikationer relaterade till omfattande öppna kirurgiska ingrepp, såsom infektion eller försämrad blodförsörjning till vävnaderna. Vid svåra komminutiva frakturer kan perkutana tekniker med artroskopisk assistans vara ett utmärkt alternativ för att stabilisera leden och metafysen med minimal mjukvävnadspåverkan.

Extern fixation är en annan metod som används i vissa fall, särskilt när frakturen är för komplicerad för att åtgärdas med interna plattor eller om det finns betydande mjukvävnadsengagemang som gör intern fixering omöjlig. Extern fixation används för att stabilisera frakturen tills den konstaterats ha konsoliderat tillräckligt för att övergå till intern fixering.

Postoperativt krävs noggrant uppföljning för att säkerställa korrekt läkning och förhindra komplikationer. Patienter ska hållas icke-viktbärande under den första perioden efter operationen, och foten ska hållas strikt höjd för att minimera svullnad och underlätta läkning. Kontrollundersökningar utförs regelbundet för att verifiera benens konsolidering med hjälp av röntgen eller CT-skanning. Under rehabiliteringsfasen bör rörelseomfånget återställas gradvis, och belastning av foten bör först ske när radiologiska bevis på benläkning är synliga.

Komplikationer som kan uppstå vid tibial pilonfraktur inkluderar infektioner, nerv- och kärlskador, samt långsiktiga problem som leder till artros eller missbildningar som följd av otillräcklig reduktion. Kirurgens erfarenhet är avgörande för att minimera dessa risker. En noggrant genomförd kirurgi vid rätt tidpunkt, i kombination med ett adekvat val av tekniker och material, är grundläggande för att uppnå ett bra kirurgiskt resultat.

Förutom tekniska och kirurgiska aspekter är det också avgörande att överväga patientens allmänna hälsa och livsstil vid val av behandlingsmetod. Patienter med allvarliga komorbiditeter eller de med dåligt blodflöde till mjukvävnader kan ha ökad risk för komplikationer och kan behöva alternativa behandlingsstrategier, såsom extern fixation. Det är också viktigt att förstå att benläkning vid denna typ av fraktur kan ta längre tid och kräva tålmodig uppföljning och rehabilitering.