Anestetisk hantering vid VSD-reparation hos spädbarn med conal-septal VSD

Vid kirurgisk reparation av ventrikulära septumdefekter (VSD) hos barn är anestesistyrning en komplex uppgift som kräver noggrant övervägande av både fysiologiska och kirurgiska faktorer. En särskild utmaning uppstår när barnen har en conal-septal typ av VSD, en vanlig form av medfödd hjärtsjukdom som kan ge upphov till signifikant ökat blodflöde till lungorna och allvarliga komplikationer som pulmonell hypertension och hjärtsvikt om det inte behandlas i tid.

En typisk patient i detta sammanhang är ett 6 månader gammalt spädbarn som har diagnostiserats med en conal-septal VSD. Denna typ av defekt leder till ett vänster-till-höger shuntflöde som ökar trycket i lungcirkulationen och kan orsaka spasm i lungartärerna, vilket i sin tur kan leda till pulmonell hypertension och rättkammarsvikt. Följaktligen är det avgörande att hantera både det kirurgiska och anestetiska förloppet på ett sätt som bevarar hjärt- och lungfunktion, samt undviker ytterligare påfrestningar på det kardiovaskulära systemet under operationen.

Inledande anestesiutvärdering omfattar en grundlig undersökning där vitalparametrar som hjärtfrekvens, syremättnad och blodtryck noggrant övervakas. För detta spädbarn valdes intravenös anestesiinduktion med etomidat, sufentanil och rocuronium, vilket ger en snabb och effektiv induktion av anestesi. Intubationen utfördes med en trakealtub med 3.5 mm diameter, och ventilationen kontrollerades noggrant för att bibehålla lämpliga blodgasnivåer under operationen. För att optimera syresättningen användes en inblandad ventilator med tryckkontrollerad ventilation (PCV) för att säkerställa att den rätta mängden syre levererades till patienten.

Under den kardiopulmonella bypassen (CPB) är ett av de viktigaste momenten att säkerställa korrekt lungventilation för att förhindra hypoxemi. För denna typ av operation, där det finns en ökad risk för pulmonell hypertension, kan användning av CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) och PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) vara fördelaktigt för att hålla alveolerna öppna och förbättra lungens syresättning. CPAP under CPB kan även bidra till att förbättra alveolo-arteriella syregapet, vilket är avgörande för att undvika postoperativa komplikationer.

En annan viktig aspekt av anestesihanteringen är att undvika långvarig mekanisk ventilation efter operationen. För de flesta barn med ASD (atrial septal defect) eller VSD är en snabb extubering ofta möjlig, vilket kan förkorta tiden på intensivvårdsavdelningen och minska risken för komplikationer som ventilatorrelaterade infektioner. I detta fall extuberades barnet framgångsrikt tre timmar efter operationen, vilket var i linje med målet för snabb återhämtning och fast-track anestesimetoder.

Vid hantering av patienter med VSD är det avgörande att ta hänsyn till förhållandena som kan uppstå vid upphörande av CPB-stöd. Hos patienter med en högre pulmonell vaskulär resistans (PVR), som är vanligt vid conal-septal VSD, kan det vara nödvändigt att använda hyperventilationsstrategier eller läkemedel som minskar PVR för att undvika högre afterload på högerkammaren, vilket kan leda till högerkammarsvikt.

Det är också viktigt att vara medveten om den komplexa interaktionen mellan hjärtfunktion och lungfunktion under operationen. Långsiktig uppföljning är nödvändig för att övervaka eventuella sena komplikationer som kan uppkomma efter ingreppet, såsom aortainsufficiens eller lungproblem relaterade till den höga pulmonella blodflödesmängden. Preoperativ planering och justering av anestesihantering för att hantera dessa risker är avgörande för att förbättra resultaten hos barn med medfödda hjärtfel.

Aortopulmonell Fistel eller Aortopulmonellt Septal Defekt: Sällsynt Medfödd Hjärtsjukdom och Anestesiologisk Hantering

Aortopulmonell fistel, eller aortopulmonell septal defekt, är en sällsynt medfödd hjärtsjukdom som orsakas av onormal sammanfogning eller arrangemang av de stora blodkärlen i hjärtat. Denna hjärtfel förekommer i ungefär 0,1–0,6 % av alla medfödda hjärtfel, och bland dessa har 50–80 % av patienterna också en patent ductus arteriosus (PDA), anomal origin av kranskärl från höger lunga, eller andra komplexa blodflödesavvikelser.

Ett fall presenterades där en en månad gammal pojke, med en vikt på 4,0 kg, hade svårt att andas och visade tecken på andnöd och cyanos. Vid ankomsten till sjukhuset var hans syresättning låg (SpO2 80 %), och han hade en accelererad andningsfrekvens på 70 andetag per minut. De diagnostiska undersökningarna visade aortopulmonellt fönster (APW), ett hål mellan aorta och pulmonalis, tillsammans med en atriell septumdefekt (ASD) och måttlig lungartärhypertension. Denna sjukdom har ofta en patofysiologi liknande en stor PDA och orsakar ett vänster till höger shunt, vilket kan leda till hjärtsvikt om det inte behandlas.

Vid operationen genomgick pojken en komplex anestesihantering. För att hantera hans andning under den inledande fasen användes en blandning av läkemedel, där midazolam och etomidat användes för induktion, medan propofol och rocuronium administrerades för att underhålla anestesin. Under kirurgiskt ingrepp användes tryckstyrd ventilation med volumegarantimod för att säkerställa optimala andningsförhållanden. För att hantera den allvarliga lunginflammationen och upprätthålla tillräcklig syresättning användes även låga nivåer av PEEP (positivt slut-expiratoriskt tryck) och noggrann övervakning av blodgaser.

Ett av de mest kritiska måtten under operationen var Qp/Qs-förhållandet, som beräknades vara 2,3:1. Detta mått används för att utvärdera förhållandet mellan blodflödet genom lungorna (Qp) och blodflödet genom den systemiska cirkulationen (Qs). Detta är en viktig parameter vid bedömningen av hjärtats och lungornas funktion i patienter med medfödda hjärtfel, eftersom det kan hjälpa till att justera ventilationen och säkerställa att de medicinska åtgärderna är i linje med patientens fysiologi.

Efter en noggrant övervakad operation och efterföljande intensivvård kunde pojken stabiliseras, och hans andningsfunktion återställdes. En radikal kirurgi genomfördes för att korrigera det aortopulmonella fönstret efter samråd med kardiothoraxkirurgin. Under den postoperativa fasen användes både läkemedel för att behandla infektion och för att stödja hjärtfunktionen, som digoxin för hjärtsvikt och furosemid för att hantera vätskeansamling.

Det är viktigt att förstå att aortopulmonellt fönster är en sällsynt men allvarlig medfödd missbildning. Denna sjukdom är en form av stora defekter i hjärtats stora blodkärl, vilket kan orsaka en överbelastning av lungcirkulationen. Genom tidig kirurgisk intervention kan utvecklingen av pulmonell hypertension och hjärtsvikt förhindras, vilket avsevärt förbättrar patientens prognos. Typen av APW, beroende på den anatomiska lokalisationen av defekten, kan spela en avgörande roll för utfallet. En komplett defekt (typ III) kan kräva mer omfattande kirurgiska ingrepp jämfört med mindre defekter (typ I och II).

Vid behandling av barn med denna sjukdom är det avgörande att ha en mångfacetterad förståelse för både den kirurgiska och anestesiologiska hanteringen. Detta innebär att anestesiologen måste vara beredd på att hantera både respiratoriska och kardiovaskulära svårigheter, eftersom denna typ av hjärtfel ofta är förenad med andra komplexa fysiologiska förändringar, inklusive lunginflammation och hypoxemi.