Hur påverkar medfödd hjärtsjukdom och kardiopulmonell bypass anestesihanteringen hos barn?

Anestesihantering vid hjärtkirurgi på barn med medfödd hjärtsjukdom (CHD) kräver en djup förståelse för den komplexa interaktionen mellan hjärtats patologiska tillstånd, farmakokinetik och farmakodynamik samt operationens tekniska krav, såsom användning av kardiopulmonell bypass (CPB). Barn med CHD har ofta reducerad hjärtreserv, vilket innebär att de är särskilt känsliga för hemodynamiska förändringar och anestesimedlets påverkan. Valet av anestesiplan måste därför anpassas individuellt med hänsyn till patientens specifika hjärtdefekt, cirkulationsstatus, och förväntade kirurgiska ingrepp.

Intracardiella shuntar, särskilt höger-till-vänster, påverkar anestesins induktionsfas genom att ändra distributionen av inhalationsanestetika. Eftersom en del av cardiac output passerar utan att syresättas i lungorna, minskar upptaget av inhalerade anestetika, vilket leder till en långsammare och mindre förutsägbar induktion. Läkemedel med låg löslighet i blod, som sevofluran och desfluran, påverkas mer än högre lösliga anestetika som halotan. Intravenösa läkemedel kan däremot snabbt nå höga koncentrationer i hjärta och hjärna på grund av shunten, vilket kräver noggrann dosering.

Hypotermi, som ofta induceras under CPB för att minska metabolism och skydda organ, sänker MAC-värdet för inhalationsanestetika och saktar ned läkemedelsmetabolismen i lever och njure. Detta kan förlänga läkemedlets verkan och kräver anpassning av doser. Vid återuppvärmning ökar metabolismen snabbt, vilket kan kräva justering av anestesidjupet. CPB i sig påverkar farmakokinetiken genom att späda ut blodvolymen, binda läkemedel till membran och rörsystem, och förändra distributionsvolym, vilket gör att plasmakoncentrationerna av anestetika varierar kraftigt.

Muskelrelaxantia, särskilt under hypoterma CPB-förhållanden, kan uppvisa fluktuationer i effekt, vilket gör monitorering av neuromuskulär blockad nödvändig för att möjliggöra säker reversering. Valet av anestesiplan måste också ta hänsyn till kardiovaskulära mål såsom bibehållande av preload och afterload, undvikande av takykardi och överdriven kontraktilitet, särskilt hos barn med allvarliga vänsterkammardefekter eller svikt. En stor dos propofol kan vara riskabelt hos dessa patienter.

Postoperativ EEG-övervakning visar att subepileptisk aktivitet är vanligt förekommande hos högriskpatienter och kan korrelera med sämre neuropsykologiskt utfall, vilket understryker vikten av kontinuerlig neurologisk övervakning. Urinproduktionens övervakning via Foley-kateter är central för att bedöma njurfunktion och vätskebalans under och efter CPB.

Viktigt är att förstå att farmakokinetiken och farmakodynamiken hos anestesimedel påverkas av flera samtidiga faktorer hos barn med CHD, såsom intracardiella shuntar, kroppstemperaturvariationer, och mekanisk cirkulation via CPB. Förutom att välja rätt läkemedel och dosering är det centralt att övervaka fysiologiska parametrar noggrant och vara beredd på snabbt förändrade förhållanden.

Endast genom att integrera dessa komplexa faktorer kan anestesivården bidra till att minimera komplikationer och förbättra den neurologiska och kardiovaskulära prognosen hos barn som genomgår hjärtkirurgi.

Hur hanteras anestesi vid endobronkial blockad för atrialt septumdefekt-reparation via en liten axillär incision?

Minimalt invasiv kirurgi har förändrat tillvägagångssättet för behandling av medfödda hjärtfel hos barn, och i synnerhet reparation av atrial septumdefekt (ASD) via en liten axillär incision erbjuder en estetiskt mer tilltalande och mindre traumatiserande metod än traditionell sternotomi. Denna teknik innebär dock särskilda anestesitekniska utmaningar, särskilt när det gäller ventilationsstrategier och hantering av lungorna under operationen.

Vid ASD-reparation genom lateral thorakotomi är det nödvändigt att optimera kirurgfältet, men detta är svårt på grund av ett djupt operationsfält, begränsad arbetsyta och svår exponering orsakad av lungans volym och position. Traditionell tvålungsventilation gör att lungorna måste tryckas ihop, vilket kan leda till lungskador och försämrad sikt för kirurgen. Enlungventilation (OLV), som innebär att man blockerar luftflödet till den operativa sidan med hjälp av en bronkial blockerare (BB), möjliggör kollaps av den ena lungan och därmed bättre operationsfält, minskat behov av mekanisk kompression och därmed mindre vävnadsskada.

Barn skiljer sig fysiologiskt från vuxna vid OLV. Deras revben är mjukare och lungornas funktionella residualvolym ligger nära residualvolym, vilket gör dem särskilt utsatta för hypoxemi under ensidig ventilation. Det är därför avgörande att noggrant anpassa ventilationsparametrarna och övervaka gasutbytet kontinuerligt för att undvika komplikationer. Bland de tekniska lösningarna för att uppnå OLV är bronkiala blockare att föredra hos små barn, eftersom de är mindre invasiva, enklare att använda och inte begränsas av storleken på luftvägskatetern.

En illustrativ fallbeskrivning gäller en fyraårig pojke med en sekundär typ av ASD som opererades via en liten axillär incision. Anestesi induction och underhåll genomfördes med sedativa, opioidanalgetika och muskelrelaxantia för att säkra adekvat djup av anestesi och ventilatorinställningar anpassades noggrant efter barnets fysiologi. Bronkialblockeraren placerades med bronkoskopisk vägledning i höger huvudbronkus för att möjliggöra kollaps av höger lunga och därmed öka synfältet för kirurgen.

Denna anestesiologiska teknik är ett exempel på hur anpassade ventilationsstrategier och noggrann hemodynamisk övervakning kan möjliggöra säkra och effektiva ingrepp vid medfödda hjärtfel hos barn. Utöver det tekniska är det också viktigt att förstå de underliggande fysiologiska förändringarna som uppstår vid ensidig ventilation, särskilt hos barn med hjärtshuntar. Dessa kan påverka syresättning och cirkulation och kräver därför ett flexibelt och snabbt responsivt anestesiteam.

Viktigt är också att denna metod minskar trauma jämfört med traditionella metoder, vilket kan ge snabbare återhämtning och minskad smärta postoperativt. Den minimalt invasiva ansatsen ställer dock högre krav på precision i anestesihanteringen och ventilationskontrollen, där möjligheten att snabbt justera och övervaka lungfunktion och cirkulation är avgörande för ett gott resultat.

Endast en djup förståelse av det komplexa samspelet mellan hjärtfysiologi, ventilation och anestesiteknik möjliggör säker och framgångsrik anestesi vid denna typ av pediatriska hjärtkirurgi.