Hur behandlas en rigid kavusfot? Kirurgiska korrigeringar och deras komplikationer

Rigid kavusfot, en komplex fotdeformitet, är ofta svår att korrigera utan omfattande kirurgiska ingrepp. Den karaktäriseras av en ihållande flexion i fotens fotled och en samtidig vridning i främre fotens leder. Det finns olika tekniker för att korrigera denna deformitet, och en av de mest effektiva metoderna är en kombination av ledstelning och benomläggning. Ett av de mest vedertagna ingreppen är den så kallade "triple arthrodesis", där tre av fotens viktigaste leder stelnas för att återställa fotens funktion och förhindra fortsatt deformerad belastning.

När foten är i ett adductovarus-läge, vilket innebär en inåtvridning av foten, blir det tydligt att Chopart-leden, där talonavicular och calcaneocuboid-lederna möts, subluxeras. För att åtgärda detta måste en kilskärning göras genom calcaneocuboid-lederna med en såg. Storleken på denna kil bör börja på den mindre sidan, för att sedan öka efter behov när korrigeringen har påbörjats.

Trots dessa ingrepp kan det hända att fotens framdel har blivit korrekt justerad, men hälen kvarstår i ett varusläge, vilket innebär att den fortfarande är förvriden inåt. För att korrigera denna problematik krävs ytterligare ingrepp, som en calcaneal osteotomi (benbrott på hälen) eller ytterligare borttagning av benmassa från subtalarleden. I vissa fall är det mer effektivt att rätta till denna deformitet genom en calcaneal osteotomi än att fortsätta avlägsna ben från subtalarleden.

När benresningarna är utförda, är nästa steg att fixera lederna med hjälp av kirurgiska skruvar. En stor kanulerad skruv placeras genom calcaneus (hjässbenet) in i talus för att stabilisera subtalarleden. Vid talonavicular-ledens fixering kan det vara nödvändigt att använda två eller flera kanulerade skruvar för att säkerställa att lederna är ordentligt sammanpressade och stabiliserade.

Det är också viktigt att noggrant fixa calcaneocuboid-leden. Denna led har en tendens att subluxera (delvis förskjutas) i en plantares position, vilket kan orsaka att fotens laterala kolumn överbelastas vid belastning. För att förhindra detta måste den laterala fotdelen justeras så att cuboidbenets plantar yta är i nivå med calcaneus innan fixeringen sker. Om skruvfixeringen är otillräcklig, kan en fyra-håls platta användas för att ge extra stabilitet.

Efter att alla benåtgärder är genomförda kan det också vara nödvändigt att korrigera mjukvävnadsobalans genom att utföra en överföring av senor, som en posterior tibial tendon transfer eller en peroneus longus till brevis transfer. I många fall är det dessa mjukvävnadsingrepp som gör skillnaden mellan en lyckad och misslyckad operation.

Det är viktigt att förstå att även efter en stor benresektion, som i fallet med de komplexa benomläggningarna som beskrivs ovan, kommer foten oftast att vara längre och inte kortare, vilket kan vara ett resultat av hur benet omformas för att rätta till deformiteter. Fotskavningen kan också återkomma om inte en korrekt balans mellan mjukvävnad och muskelstyrka upprätthålls, vilket gör att det kan vara nödvändigt att genomföra ytterligare ingrepp på muskler och ligament för att undvika återkommande problem.

Sammanfattningsvis är det kirurgiska behandlingsalternativet för rigid kavusfot en utmaning som kräver noggrann bedömning och precisionsarbete. För att uppnå ett bra resultat är det avgörande att både benstrukturer och mjukvävnader korrigeras för att stabilisera foten och säkerställa en långsiktig funktion.

Hur diagnosticeras och behandlas calcaneusfrakturer korrekt?

Om konventionella röntgenbilder visar eller inte säkert kan utesluta en calcaneusfraktur, är datortomografi (CT) alltid indicerad. Multiplanära rekonstruktioner är nödvändiga för att förstå den komplexa frakturens anatomi och är basen för klassifikationssystem som Sanders och Zwipp. Dessa system hjälper till att bedöma behovet av kirurgi och prognosen. Sanders klassifikation bygger på antalet dislocerade frakturlinjer i den bakre ledytan på koronal CT och graderar från typ I (icke-dislocerad) till typ IV (flertal dislocerade fragment). Zwipps poängsystem tar även hänsyn till mjukdelsskador och samtidiga frakturer i närliggande ben.

Trots många års forskning finns inget allmänt konsensus kring indikationer för kirurgisk behandling. De främsta fördelarna med operation är dock anatomic reduktion av ledytor, återställande av calcaneus höjd, axel och form för att minska risken för posttraumatisk artrit och smärtsamma deformiteter. Biomekaniska studier visar att även små ojämnheter på 1–2 mm i subtalarleden påverkar belastningsfördelningen markant och försämrar långtidsresultat. Operation rekommenderas vid dislocerade intraartikulära frakturer med ≥2 mm ledglipa samt extraartikulära frakturer med betydande varus- eller valgusdeformitet eller uttalad förändring i calcaneus dimensioner. Icke- eller minimalt dislocerade frakturer och extraartikulära frakturer utan större deformiteter behandlas konservativt med viktavlastning och tidig funktionsträning. Patientens allmänna hälsotillstånd och eventuella kontraindikationer, såsom infektioner, immunbrist, dåligt kontrollerad diabetes, neurovaskulära störningar och compliance, är avgörande faktorer vid behandlingsval.

Vikten av noggrann diagnostik och klassificering är avgörande för att kunna ge en individuell behandlingsplan som balanserar operationens potentiella fördelar med patientens förutsättningar och risker. Kännedom om de olika radiologiska vyerna, tolkning av karakteristiska tecken på röntgen och CT samt användning av etablerade klassifikationssystem är grundläggande för behandlande läkare. Det är även viktigt att förstå de biomekaniska konsekvenserna av olika typer av felställningar och hur dessa påverkar funktionen på lång sikt. Effektiv akut handläggning av öppna frakturer och compartment-syndrom kan dramatiskt minska risken för allvarliga komplikationer.

Hur hantera skador på fotens mellansektion och Lisfranc-leden?

För skador som involverar den laterala kolumnen, såsom frakturer av den främre calcaneala tuberositeten eller cuboiden, är det viktigt att utföra ett noggrant kirurgiskt ingrepp. En anterolateral incision genom den tarsala sinus är vanlig för att få tillgång till dessa ben. För att säkerställa korrekt längd på benet kan en mini-distraktor användas, vilket gör det möjligt att rekonstruera skadorna på ett mer anatomiskt korrekt sätt. För att stabilisera benfragmenten används ofta 2,7 mm plattor och skruvar, särskilt vid enklare frakturer. Om frakturens komminutitet förhindrar traditionell osteosyntes, kan en broplatta placeras mellan calcaneus och basen på fjärde eller femte metatarsalen för att bibehålla kolumnens längd tills tillräcklig läkning sker.

För skador på cuboiden, där osteoartikulära fragment måste höjas och fixeras, kan benfel fyllas med ett bentransplantat för att säkerställa en anatomisk återuppbyggnad av den artikulära ytan. Det är också viktigt att noggrant följa en strikt postop-rutin. Efter att pins har avlägsnats från dislokationer bör rörelse och belastning börja i ett kontrollerat sätt. En väsentlig komponent i postop-vård är att använda en avtagbar skena eller boot för att tillåta passiv rörelse av fotleden och foten.

För att kategorisera och behandla Lisfranc-skador har Arrondo et al. föreslagit en klassificering som omfattar flera stadier, från ortopedisk behandling till öppna kirurgiska ingrepp eller arthrodesis med eller utan bentransplantat. Återställning av fotens funktionella anatomi, med ett plantigradt gångsätt, är den primära målsättningen.

Skador på Lisfranc-leden kan delas upp i två huvudtyper: högenergi och lågenergi. Högenergi-trauma, som ofta orsakas av trafikolyckor eller stora fall, är vanliga orsaker till dessa skador. Skador från lågenergi-trauma, som ofta förekommer vid sporter eller lägre fallhöjd, kan vara mindre allvarliga men ändå ge upphov till svåra komplikationer om de inte behandlas korrekt. I alla fall är det viktigt att skador på Lisfranc-leden beaktas tidigt, då sena behandlingar kan leda till långvariga funktionella problem.

Vikten av tidig och korrekt diagnos kan inte nog betonas. Detta gäller särskilt för Lisfranc-skador, som kan vara osynliga vid initial bedömning men som kan få allvarliga konsekvenser om de inte behandlas på rätt sätt. Därför är det avgörande att använda avancerad bilddiagnostik som CT-scanning för att säkerställa korrekt diagnos och planera för lämplig behandling.

För att uppnå bästa resultat är en omfattande rehabilitering också nödvändig. Förutom fysioterapi, som ofta inleds kort efter kirurgiska ingrepp, innebär detta gradvis belastning av foten och ett systematiskt tillvägagångssätt för att återställa rörlighet och styrka i fotleden. Komplikationer som avaskulär nekros eller kollaps av den mediala kolumnen kan ibland kräva ytterligare kirurgi och bentransplantat för att upprätthålla stabiliteten i fotens struktur.

Vilka metoder används för att diagnostisera och behandla compartment syndrom i underbenet?

En annan laboratoriemarkör som kan ge viktig information om vävnadsskador är mätningen av kreatin-kinas (CPK) i perifert blod. CPK-nivåerna ökar avsevärt redan två timmar efter trauma och kan förbli förhöjda i upp till 48 timmar. Vid en isolerad tibia/fibula-fraktur utan associerat compartment syndrom kan CPK-nivåerna vara mellan 300 och 400 IU/L (normalt värde är 200 IU/L). Vid större mjukdelsskador, till exempel vid en högenergi-bilolycka, kan CPK-värden över 2000 IU/L vara starkt indicativa på compartment syndrom. Om CPK-nivån överstiger 4000 IU/L är risken för akut compartment syndrom upp till 92 %, särskilt hos sederade patienter eller de som är i mekanisk ventilation.

Författarna betonar att en korrekt diagnos i första hand baseras på anamnes och klinisk undersökning. Kompletterande undersökningar som tryckmätningar och laboratorieanalyser får inte fördröja den definitiva behandlingen av patienten.

Vid öppna frakturer innebär inte detta att risken för compartment syndrom utesluts. Dessa frakturer får inte fungera som distraktorer som fördröjer diagnosen eller behandlingen.

En vanlig kirurgisk teknik för dekompression vid compartment syndrom i benet är den så kallade "fyra-facksdekompressionen" med två incisioner, vilket är den mest frekventa tekniken i denna kliniska situation. Den anterolaterala approachen ger tillgång till det laterala och främre muskelfacket, medan den medialt placerade incisionen ger åtkomst till de ytliga och djupa bakre muskelfacken. För att genomföra denna kirurgi är det viktigt att ha korrekta anatomiska referenspunkter, såsom fibulahuvudet och den mediala malleolen.

Vid den laterala approachen görs ett snitt mellan 2 och 3 cm anterior till fibula, startande 5–7 cm distalt om fibulahuvudet för att undvika skador på den gemensamma peroneala nerven. Snittet avslutas 2–3 cm proximalt om den laterala malleolen. I detta område lokaliseras den anteriora intermuskulära septum, som separerar det laterala facket från det främre. När detta identifierats görs ett klassiskt "H"-snitt över fascia och septum.

Den mediala approachen innebär ett snitt längs tibias mediala kant, 2–3 cm bakom den mediala tibia-kanten. Snittet avslutas 3–4 cm proximalt om den mediala malleolen. När denna approach har genomförts identifieras fascian för det ytliga posteriora muskelfacket, som inciseras för att fullständigt frigöra detta fack. Efter detta kan den posteriomediala kanten av tibian och soleus-muskeln frigöras från tibian. Detta gör det möjligt att öppna det djupa posteriora facket.

Vid selektiv dekompression kan situationer uppstå där endast ett eller två fack är påverkade. I sådana fall kan en noggrann undersökning och tryckmätningar hjälpa till att identifiera om endast det anteriora eller laterala facket är involverat. Tekniken kan även vara anpassad för att minimera onödiga ingrepp och förbättra resultaten för patienten.

Hur påverkar osteokondros fotens ben och leder?

Den andra teorin är baserad på upprepade mikrotrauman på blodkärlen i metafysen, som leder till en störning av blodflödet vid ossifieringsfronten. Denna störning gör att hyalint brosk inte differentieras korrekt och lämnar ett förtjockat område av tillväxtbrosk, vilket kan påverka benets normala utveckling. Båda dessa teorier har testats i experimentella studier och stöds av djurmodeller.

Nuclear medicine, som till exempel tre-fas benscintigrafi, kan också användas för att diagnosticera osteokondros. Dessa tester visar en lägre radiopharma-cetisk upptagning i nekrotiska benområden, vilket senare kan normaliseras vid läkningen.

Severs sjukdom, som först beskrevs 1907 och senare blev karakteriserad som en inflammation i den bakre delen av calcaneus (hälbenet), är en av de vanligaste orsakerna till hälvärk hos barn och ungdomar. Tillståndet orsakas av mikrotrauma från överbelastning, ofta i samband med sport eller fysisk aktivitet, där Achilles senan fäster vid hälbenets apofys. Sjukdomen är vanligtvis självläkande och drabbar framför allt barn mellan 6 och 13 års ålder. De flesta fall är bilaterala och kan vara förknippade med förändringar i biomekanik, som ökat tryck på foten eller anatomiska abnormiteter som plattfot eller kort Achilles sena. Behandlingen är i första hand konservativ med vila och anpassning av aktiviteter.

Osteokondros i fotens ben är ofta svår att diagnostisera i ett tidigt stadium och kräver därför noggrann klinisk undersökning. Smärta i foten hos växande barn och ungdomar, tillsammans med typiska röntgenfynd och bilddiagnostik, leder ofta till rätt diagnos. Även om sjukdomen oftast är självläkande och har en god prognos, är det viktigt att noggrant övervaka tillståndet för att förhindra allvarliga komplikationer som benfragmentering eller leddeformiteter. Eftersom de flesta fall inte lämnar permanenta skador, är tidig upptäckt och korrekt hantering avgörande för att säkerställa en återgång till normal aktivitet.

För läsaren är det viktigt att förstå att osteokondros, trots sin komplexa och ibland skrämmande natur, ofta är en självläkande process som, med rätt hantering, inte leder till långvariga problem. Det är också avgörande att inse att både genetiska och miljömässiga faktorer spelar en betydande roll i utvecklingen av sjukdomen. Att förstå de bakomliggande orsakerna och mekanismerna hjälper inte bara till att diagnostisera tillståndet effektivt utan också att anpassa behandlingen till varje enskild individ.