Vad är Morton’s Neuroma och hur behandlas det?

Morton’s neurom, eller Morton’s neuroma, är en sjukdom som drabbar fötternas nervsystem och leder till smärta i mellanfoten. Trots att termen “neuroma” används, är detta tillstånd inte en verklig benign tumör. Istället är det en form av neural degenerering som inte följer de typiska mönstren för en neurom. Histologiskt sett finns det inga tecken på Wallerian degeneration, vilket innebär att nervens skada inte följer den vanliga återhämtningsvägen för nervvävnad. Istället observeras degenerering av nerven, förtjockning av bindväv och förekomst av elastiska fibrer i stroma. Neuromet uppträder som en vitaktig eller gulaktig volymökning i nerven, ofta belägen strax distalt om den tvärgående ligamentet mellan metatarsalerna och innan bifurkationen av den digitala nerven.

För patienter som lider av Morton’s neurom är differentialdiagnosen omfattande, då det är viktigt att utesluta andra orsaker till metatarsalgia. Bland de andra vanliga orsakerna till smärta i framfoten kan stressfrakturer, inflammation i leder eller nerver, samt olika typer av bursiter förekomma.

När det gäller behandlingen delas åtgärderna in i konservativa och kirurgiska alternativ. De flesta patienter behandlas initialt med konservativa metoder, där ändrad fottillbehör, ortopediska inlägg och ibland kortikoidinjektioner är centrala. Enligt studier är det en stor framgång med dessa konservativa behandlingar. Bennett rapporterade exempelvis goda resultat i 70% av fallen med användning av kortikoidinjektioner. För mer bestående resultat rekommenderas ibland en rad olika infiltrationstekniker, som botulinumtoxin eller alkoholbaserade injektioner, för att lindra symptomen.

En annan framväxande metod är användning av radiofrekvensablation, som har visat sig vara effektiv för vissa patienter med hög successrate på upp till 85%. Det är viktigt att förstå att de flesta konservativa behandlingarna inte erbjuder permanent lindring, och att återfall av symtom är relativt vanligt, särskilt om behandlingen inte sätts in i rätt tid. Enligt vissa rapporter kommer symtomen tillbaka hos 23% av patienterna efter kortikoidinjektioner.

När konservativa behandlingar misslyckas och symptomen kvarstår i 3–6 månader är kirurgi ett alternativ. Den kirurgiska behandlingen innebär oftast att neuromet avlägsnas, och denna metod har en framgångsgrad på 89%. Trots den relativt höga framgångsfrekvensen är kirurgiska ingrepp inte utan risker och biverkningar, vilket gör att de endast rekommenderas som sista utväg.

För den som behandlas för Morton’s neurom är det också viktigt att förstå hur fotens anatomi påverkar den övergripande behandlingen. Att använda rätt typ av ortopediska inlägg för att omdirigera trycket från det drabbade området kan vara en av de mest effektiva konservativa åtgärderna. Det är också viktigt att betona att tidig diagnos och snabb behandling är avgörande för att uppnå bästa resultat. Ett tidigt ingripande minskar risken för att symtomen ska bli kroniska, och behandling kan ske innan mer invasiva metoder som kirurgi behöver övervägas.

Det finns även andra mindre vanliga konservativa behandlingsalternativ. Användningen av botulinumtoxin A har visat sig ge en förbättring i 71% av fallen efter 3 månader. Det finns också en lovande metod med hyaluronsyra, som i vissa fall har resulterat i en signifikant förbättring av smärtlindringen efter ett år. Men dessa behandlingar är fortfarande under utvärdering och saknar den evidensbas som finns för de mer etablerade alternativen som kortikoidbehandling och radiofrekvensablation.

De konservativa behandlingsmetoderna har visat sig ha betydande effekt för många patienter, men det är viktigt att förstå att alla inte svarar på behandlingen på samma sätt. I vissa fall kan det krävas en kombination av olika behandlingar för att uppnå optimal lindring. Därför är det avgörande för både patienter och vårdgivare att noggrant överväga individuella behandlingsplaner och hålla sig uppdaterade om nya behandlingsmetoder och forskningsrön.

Hur tendonöverföring kan användas för att behandla långvariga rupturer av akillessenan

Vid behandling av akillessenrupturer, särskilt de som är av långvarig eller kronisk karaktär, står kirurgen inför en rad tekniska utmaningar, särskilt när rupturen är större än 5 cm. I sådana fall kan en tendonöverföring, antingen isolerad eller i kombination med andra tekniker som V-Y flap eller gastrocnemius release, vara ett alternativ. Målet med kirurgisk behandling är att återställa den nödvändiga längden och spänningen i akillessenan, samt att främja läkning och återställa funktionaliteten i fotleden.

Kuwada klassificerar rupturer i akillessenan i fyra grader, baserat på defektens storlek och typ. Den första graden omfattar partiella rupturer som vanligtvis behandlas konservativt med immobilisering. Den andra graden består av kompletta rupturer där defekten är mindre än 3 cm, vilket möjliggör en terminal reparation. Den tredje graden innebär defekter på mellan 3 och 6 cm, där det kan vara nödvändigt med autologt tendongraft eller en syntetisk graft för rekonstruktion. Slutligen, den fjärde graden omfattar defekter större än 6 cm, där det kan krävas en kombination av gastrocnemius release, fri tendonöverföring och/eller syntetisk augmentation för att återställa funktionen.

För patienter med små gap (mindre än 2 cm) efter borttagning av ärrvävnad är det möjligt att utföra en terminoterminal sutur. Efter att vävnaden har släppts och den fibrotiska vävnaden är avlägsnad, kan man använda Krackow-stygn för att säkra ändarna av senan. En försiktig dragning av ändarna kan ibland ge några millimeters extra längd, vilket underlättar för att få till en framgångsrik förening av senändarna. För större defekter kan mer avancerade tekniker som V-Y flap användas.

V-Y flap, en teknik som först beskrevs av Abraham och Pankovich, är ett vanligt alternativ för behandling av kroniska rupturer. Genom att skapa en flik i form av ett omvänt "V" på den proximala delen av senan kan gapet mellan senändarna fyllas på ett sätt som bibehåller vävnadens kvalitet och funktion. Fördelen med denna metod är att den använder kroppens egna vävnader, vilket minskar risken för komplikationer som kan uppstå med användning av främmande material eller allografts.

En annan metod som använts framgångsrikt är användningen av inverterade flikar (turndown), där en flik skapas på den proximala delen av senan, vänds distalt för att fylla gapet och sutureras på plats. För att säkerställa ett starkt fäste är det viktigt att noggrant förstärka hörnen på fliken med stygn.

För patienter med långvariga rupturer, där gapet inte nödvändigtvis är närvarande men senan är förlängd och fibrotisk, kan en förkortande Z-plastik eller en enkel suturmetod vara nödvändig för att återställa den mekaniska effektiviteten i senan. Här kan det även vara till hjälp att använda fibrotisk vävnad för att förstärka läkningsområdet.

När defekten är större än 5 cm och det finns tecken på muskelatrofi eller degeneration i senan, kan tendonöverföring bli en lämplig lösning. Överföring av peroneus brevis är en vanlig metod, där senan fästs distalt till calcaneus eller till den distala stumpen av akillessenan. En annan ofta använd metod är överföringen av flexor hallucis longus (FHL), vilken ger bättre biomekanisk styrka på grund av dess handling och spänningslinje. Detta ingrepp kan genomföras både öppet eller arthroskopiskt beroende på kirurgens preferens och patientens tillstånd.

Det är dock viktigt att överväga att användningen av tendonöverföringar, särskilt peroneus brevis, kan påverka patientens gångfunktion. Eftersom detta inte är en tendens som är lika stark som akillessenan, kan det leda till förändringar i gångmönstret och ökad risk för skador på lång sikt. Överväganden kring postoperativ rehabilitering och anpassning av patientens rörelsemönster är därför avgörande för långsiktig framgång med denna teknik.

Tendonöverföring, oavsett om det är peroneus brevis eller flexor hallucis longus, ger läkaren ett kraftfullt verktyg för att hantera svåra och långvariga rupturer av akillessenan. Men det är viktigt att alla de möjliga teknikerna och deras fördelar och nackdelar beaktas noggrant innan ett beslut fattas om behandlingen.