Hur utförs senöverföring av tibialis posterior vid fot- och fotledskirurgi och vilka är de kritiska momenten?

Senöverföring av tibialis posterior (PTT) är en avancerad kirurgisk teknik som används för att korrigera funktionella brister i fotens muskulatur och stabilitet, ofta vid neurologiska eller degenerativa tillstånd som ger fotdeformiteter eller muskelsvaghet. Ingreppet börjar med en distal friläggning och avskiljning av PTT vid dess fäste på naviculare, med målsättning att frigöra senan så långt distalt som möjligt för maximal längd och rörlighet.

Därefter görs ett snitt i den posteromediala delen av underbenet, cirka 8–12 cm ovanför mediala malleolen, där fascian öppnas för att identifiera flexor digitorum longus (FDL) och sedan PTT:s muskelbuk. PTT dras sedan proximalt genom det tidigare gjorda distala snittet, för att sedan delas longitudinellt i två remsor med skalpellblad nummer 11. Dessa två remsor repareras med 2.0 mm Vicryl-suturer för att bibehålla kontinuiteten och styrkan i senan.

I fall där PTT bedöms för tunn för delning, eller där kirurgens preferens är att använda hela senan som en enhet, fästs den istället vid det intermediära cuneiformbenet via en benkanal med hjälp av en biotendodes eller suture anchor. Under operationen hålls foten i lätt dorsalflexion (5–10 grader) för optimal spänning och läkning.

Postoperativt är immobilisering nödvändig, vanligtvis två veckor i gips med 20 graders dorsalflexion följt av ytterligare fyra veckor med en gipsstödjande stövel utan belastning. Rehabilitering startar därefter med en avtagbar stövel och partiell belastning under sex veckor för att successivt återställa funktion och styrka.

Användningen av flexor hallucis longus (FHL) som senbyte vid kroniska akillessenrupturer är en annan viktig aspekt inom senöverföringarna kring foten. FHL har liknande kraft och rörelseaxel som akillessenan och aktiveras samtidigt med den, vilket gör den till ett optimalt substitut vid omfattande degeneration eller vid stora gap efter debridering. Bedömning av mjukvävnader och tidigare operationsärr är avgörande för att minimera komplikationer och planera snitten och eventuella tvåstegsförfaranden.

Det är väsentligt att förstå att senöverföringar inte bara handlar om teknisk precision utan också om att anpassa ingreppet till den individuella patientens anatomi, muskelfunktion och tidigare operationshistorik. En detaljerad preoperativ bedömning, inklusive bilddiagnostik som MRI för att identifiera muskelförtvining och senans tillstånd, är central för att välja rätt metod och optimera patientens funktionella utfall. Vidare bör man vara medveten om att korrekt postoperativ immobilisering och gradvis rehabilitering är avgörande för att uppnå långsiktigt framgångsrika resultat.

Hur man behandlar svåra fot- och fotledsdeformiteter vid reumatoid artrit

Vid behandling av svåra fot- och fotledsdeformiteter hos patienter med reumatoid artrit (RA), är det viktigt att överväga olika kirurgiska tillvägagångssätt beroende på svårighetsgraden av deformiteten och patientens individuella förutsättningar. När man hanterar måttliga till svåra deformationer, till exempel de som rör fotledens vinklar eller benstruktur, kan olika metoder för fixering och artrodes användas för att uppnå bästa möjliga resultat.

I fall av mild till måttlig fotledsdeformitet, som till exempel en vinkeländring på mindre än 10°, rekommenderas en anterior fotledsansats. För fixering används ofta tre kompressiva skruvar, där en skruv placeras från den bakre tibian till den anteriora talusen (den så kallade "home-run"-skruven) och två skruvar sätts från den anteriora tibian till den bakre talusen. Det är avgörande att uppnå korrekt kompression mellan benytorna för att säkerställa att fusionen blir stabil, även om det i vissa fall kan vara nödvändigt att använda autograft eller allograft, särskilt om patienten lider av osteoporos eller har ett dåligt benlager.

När det gäller svåra fotledsdeformiteter som uppstår vid både varus- och valgusdeformiteter, rekommenderas en lateral ansats där en osteotomi utförs för att korrigera vinkelavvikelserna. Efter korrigeringen av själva deformationsaxeln, utförs sedan artrodesen för att fusionera fotleden. En transfibulär ansats, där osteotomin sker 8–10 cm proximalt från fibulans spets, kan ge bättre visualisering av tibiotalarleden och tillåta korrekt fixering, där fibulan även kan användas som ett graft.

En särskild försiktighet bör tas vid korrigering av valgusdeformiteter, där en medial tibial kilresektionsosteotomi ofta krävs för att uppnå rätt benallignment. Det är också viktigt att avlägsna anteriora osteofyter för att förhindra att patienten hamnar i en equinusposition efter operationen. För patienter med reumatoid artrit, där mjukvävnadsproblem och infektioner ofta är en riskfaktor, kan användningen av extern fixering vara nödvändig i vissa fall av infektion eller tidigare misslyckad arthrodesis.

Komplikationer efter fotledsoperationer hos patienter med RA är inte ovanliga. Enligt vissa studier förekommer non-union, det vill säga att benen inte läker ordentligt, i omkring 12% av fallen. De faktorer som oftast bidrar till detta är övervikt, rökning, infektion och kirurgens erfarenhet. Malalignment, det vill säga felaktig benställning efter att benet har läkt, orsakas ofta av benskörhet (osteoporos) eller en bristfällig kirurgisk teknik. Förutom dessa benrelaterade komplikationer måste man vara uppmärksam på mjukvävnadsproblem som kan inkludera fördröjd läkning, nekros, dehisens (att sår öppnas) och både ytliga och djupa infektioner.

När det gäller total fotledsprotes, eller total fotledsartroplastik (TAA), är det en alternativ metod till artrodes, som tidigare varit den mest använda kirurgiska lösningen vid svåra fotledsskador och -deformiteter. TAA innebär att man ersätter den skadade fotledsleden med en konstgjord protes, vilket kan förbättra rörligheten, lindra smärta och minska belastningen på angränsande leder. Det är dock viktigt att förstå att trots fördelarna med TAA, kan operationen medföra komplikationer, särskilt hos patienter med reumatoid artrit, där benkvaliteten ofta är dålig och mjukvävnaderna förändrade. Detta ökar risken för reoperationer.

För patienter med allvarliga fot- och fotledsdeformiteter som involverar både fotleden och subtalarleden, kan tibio-talo-calcaneal artrodes (TTC) vara ett alternativ. Denna metod används när det inte är möjligt att korrigera hela bakfotens malallignment. Det är viktigt att förstå att TTC fusionen innebär att både tibiotalarleden och subtalarleden förlorar sin rörlighet permanent, och därför ses detta som en sista utväg. En särskild fördel med denna metod är att den möjliggör tidig belastning, vilket är särskilt viktigt för patienter med osteopeni eller osteoporos som inte kan gå med två kryckor för att avlasta den opererade foten.

I de mest extrema fallen, där både fotleden och subtalarleden är allvarligt deformerade och symtomen är svåra, kan pan-artrodes vara indicerat. Detta innebär att alla leder i foten (tibiotalar, talocalcaneal, calcaneo-cuboid och navicular-cuneiform) sammanfogas till en enhet. Trots den betydande förlusten av rörlighet efter en sådan operation, rapporteras ofta goda resultat när det gäller smärtlindring och förbättring av fysisk och psykisk hälsa hos patienterna. Forskning visar att patienter som genomgår pan-artrodes ofta har ett bättre livskvalitet efter operationen, även om det finns en risk för överbelastning av mellanfotens leder, även om detta främst syns radiologiskt och inte har en direkt klinisk påverkan.

Hur man hanterar frakturer i fotleden: kirurgiska metoder och tillvägagångssätt

Ett användbart instrument vid osteosyntes är benhållaren, som används för att justera plattan till benet. Specifikt är de små 3,5 mm fragmentplattorna, helst i sin låsta skruvversion, ofta att föredra för att hantera de flesta lesionerna på den laterala och bakre malleolen. Dessa plattor erbjuder tillräcklig stabilitet utan att orsaka för mycket skada på de mjuka vävnaderna. Nyare modeller av anatomiskt formade plattor för fibulan ger dessutom en möjlighet att använda skruvar i olika diametrar (2,4, 2,7 och 3,5 mm), vilket gör dem ännu mer mångsidiga för att fixa små fragment eller multifragmentära mönster. För medial malleolus stabilisering är 4,0 mm deltråds-skruvar och spänningsband med 1–1,8 mm trådar de vanligaste alternativen.

När det gäller kirurgiska tillvägagångssätt kan fotleden nås direkt från hela dess omkrets. Den klassiska kirurgiska metoden för fibulan innebär ett enkelt lateralt tillvägagångssätt, vilket innebär en rak lateral incision utan specifika risker. Dock, om ingreppet sträcker sig mer proximalt för att fixa supra-syndesmotiska mönster, kan den laterala grenen av den superficiella peroneala nerven skadas. Därför är det viktigt att dissekera och isolera nerven för att förhindra nervskador som kan leda till smärtsamma neurom och dysestesi på fotens ovansida.

När det gäller den bakre malleolen finns flera kirurgiska alternativ. På den laterala sidan används oftast den posterolaterala metoden, som populäriserades av Tornetta III och Sanders. Detta tillvägagångssätt kräver en lateral para-Achilles incision, vilket ger tillgång till den bakre malleolen men ger en synlighetsyta på max 40 % av dess yta. För mer omfattande exponering kan man välja att använda en medially orienterad posteromedial incision, som ger bättre åtkomst till de mediala två tredjedelarna av den bakre malleolen.

Det finns också en modifierad version av den posteromediala tekniken, där neurovaskulära strukturer dissekeras och mobiliseras för att ge bättre synlighet och åtkomst till upp till 90 % av den bakre malleolen. Detta är särskilt användbart vid större fragment eller komplexa frakturer. För mindre posterolaterala fragment kan det vara mer utmanande, men inte omöjligt, att använda posteromedial teknik för att nå dessa delar.

När man överväger kirurgiska ingrepp på den anterolaterala delen av distala tibia, där Tillaux-Chaput tuberkeln och Wagstaffe tuberkeln ligger, kan det vara nödvändigt att använda en rak incision som går i linje med den fjärde metatarsalens ben (MTT). Denna metod ger tillgång till det djupa planet mellan den anteriora och laterala kompartimenten.

Viktigt att förstå är att val av kirurgisk metod beror på flera faktorer, inklusive frakturens placering, omfattning och typ av skador på omgivande mjukvävnader. Förutom att välja rätt verktyg och teknik måste kirurgen vara noga med att skydda nervstrukturer och blodkärl, vilket kan minska risken för postoperativa komplikationer som neurom, smärta och nedsatt funktion.

Hur övergången mellan andra och tredje rocker påverkar gångens biomekanik och kliniska tillämpningar

Vid gångens biomekanik spelar övergången mellan den andra och den tredje rocker en avgörande roll, där fotens rörelser och dess förmåga att stabilisera och propellera kroppen framåt är centrala. Under den andra rocker, som ofta kan beskrivas som en period av dämpning och förberedelse, sker en viss förskjutning och rotation av foten för att göra plats för den kraftfulla acceleration som sker vid den tredje rocker. Denna övergång är kritisk och liknar i sin intensitet det ögonblick när en stavhoppare driver sin stav i marken, där en snabb och kraftfull rörelse krävs för att föra kroppen framåt.

Den tredje rocker är där kroppens rörelse är mest märkbar. Under denna fas aktiveras plantarflexorerna och skapar en kraftig rörelse framåt, samtidigt som hälen, som fungerar som en stötdämpare och stabilisator, balanserar kroppen. Vid rätt mekanisk justering mellan fotens skelett och talus (det ben som förbinder foten med underbenet) skapas ett stabilt stödsystem där calcaneus fungerar som en vagnshjul som lyfts och balanseras av triceps suralis och andra plantarflexorer. Detta kräver att skelettet är väljusterat och att inga biomekaniska obalanser förekommer som kan öka risken för skador. Om fotens struktur är felaktigt justerad, kan de aktiva och passiva stabilisatorernas kapacitet snabbt överskridas, vilket leder till en förvärrad skelettrubbning.

En av de mest kritiska faktorerna vid denna fas är att övergången från den andra till den tredje rocker innebär en ökad mängd extern kraft som appliceras på marken. Denna kraft är större än kroppens egen vikt, vilket gör att övergången blir särskilt utsatt för mekaniska störningar och skador. Skador som uppstår under denna fas är komplexa, eftersom de kombinerar element från både den andra och den tredje rocker, vilket gör diagnos och behandling svårare.

För patienter som lider av problem i denna fas kan det vara vanligt att de uppvisar störningar både under den andra och den tredje rocker. Externa rotationskrafter kan övervinna de inre friktionskraften i foten, vilket leder till att foten gör en verklig extern rotation på marken under den tredje rocker. Detta kan orsaka obalans och öka risken för att foten inte fungerar optimalt. Under den sista delen av den tredje rocker slutar foten att vara propulsiv och förbereder istället benet för nästa sväng, vilket innebär en övergång där plantarflexorerna aktiveras sekventiellt men slutar agera när det motsatta benet belastas.

En annan viktig aspekt av den tredje rocker är att den kräver en adekvat passiv dorsalflexion av tårna. Om den första metatarsophalangealleden (stora tån) förlorar sin förmåga att dorsalflektera under kroppens vikt (som vid funktionell hallux limitus), kommer foten inte längre att kunna röra sig på det första metatarsophalangealledet utan istället på interfalangealledet i stortån. Detta tvingar foten att supinera, vilket leder till överbelastning av den mest laterala delen av foten. Detta är en vanlig orsak till funktionell hallux limitus och kan även leda till neuropatisk smärta och utveckling av neurom i fotens tredje interdigitala utrymme.

Biomekanisk gånganalys är ett verktyg för att förstå och diagnosticera rörelsemönster i gång, vilket kan hjälpa i behandling av gångrelaterade skador och tillstånd. Genom att kombinera kvalitativ och kvantitativ analys kan man identifiera de specifika problem som orsakar obalans eller smärta. Med hjälp av video- och kamerateknik, tillsammans med specialiserad utrustning som använder stereofotogrammetri och markörer, kan man exakt mäta kroppens rörelser i 3D, vilket ger en detaljerad bild av fotens funktion under gång.

När man analyserar gång är det också viktigt att beakta elektromyografi, som mäter den elektriska aktiviteten i musklerna. Genom att förstå muskelaktiviteten under gång kan man avgöra om en muskel arbetar koncentriskt eller excentriskt, vilket är av betydelse för att identifiera svagheter och problem som påverkar gångfunktionen.