Quais são as abordagens mais eficazes para o tratamento de doenças no pé e tornozelo em crianças e adultos?

A ortopedia do pé e tornozelo tem se consolidado como uma subespecialidade fascinante e de crescente interesse global nos últimos 20 anos. A compreensão dos complexos mecanismos biomecânicos, das patologias articulares, das lesões nos tecidos moles e do trauma associado a essas estruturas tem evoluído a passos largos, refletindo um crescimento significativo nos centros ortopédicos ao redor do mundo. Esses centros têm investido na formação de especialistas, promovendo treinamentos e estudos clínicos e básicos, com o objetivo de aprimorar o manejo de doenças nesta área.

Particularmente no campo pediátrico, o tratamento de doenças no pé e tornozelo se distingue dos abordados em adultos, o que exige um olhar especializado. Embora os avanços nas técnicas de avaliação e tratamento em adultos sejam notáveis, a abordagem pediátrica, com suas especificidades, representa uma área que também merece atenção particular. O tratamento das deformidades pediátricas tem exigido métodos e abordagens diferenciadas, sendo um campo muito específico dentro da ortopedia do pé e tornozelo.

É fundamental compreender que, em muitos casos, as deformidades e lesões no pé e tornozelo são causadas por condições subjacentes, que podem se manifestar de maneiras muito variadas entre as diferentes faixas etárias. Nos adultos, as deformidades mais comuns estão frequentemente relacionadas ao desgaste articular, como a osteoartrite localizada, que pode ser tratada com técnicas como as osteotomias supramaleolares. Já nas crianças, patologias como o pé torto congênito demandam métodos específicos de correção, como o método de Ponseti, que tem se mostrado altamente eficaz.

Entre os tratamentos mais estudados, os focos em reabilitação e cirurgia minimamente invasiva ganham destaque. Essas abordagens possibilitam uma recuperação mais rápida e com menos complicações, o que representa uma verdadeira revolução no tratamento ortopédico. No entanto, o processo de decisão do tratamento envolve não apenas os aspectos técnicos, mas também uma compreensão profunda das necessidades individuais de cada paciente, levando em consideração a evolução do quadro e a qualidade de vida do paciente.

A importância do conhecimento profundo da biomecânica do tornozelo e das articulações dos pés não pode ser subestimada. Em muitos casos, uma análise detalhada da cinemática das articulações subtalares, por exemplo, é fundamental para entender as necessidades do paciente e a melhor forma de intervir. Em tratamentos de doenças como a artrite do tornozelo, a abordagem precisa ser adaptada à gravidade do caso, com opções que variam desde tratamentos conservadores até procedimentos cirúrgicos complexos.

Com o crescimento do interesse acadêmico e clínico nesta área, surgem novas abordagens que envolvem tanto a medicina conservadora quanto o uso de técnicas cirúrgicas de ponta. A literatura especializada tem sido um ponto chave na evolução do tratamento, e o papel dos especialistas em fornecer diretrizes claras sobre as melhores práticas continua a ser fundamental. Importante também é que o manejo das doenças do pé e tornozelo esteja alinhado com a constante evolução das técnicas de imagem e diagnóstico, permitindo uma melhor compreensão das lesões e deformidades, e por conseguinte, uma escolha mais assertiva nas opções terapêuticas.

Além disso, deve-se considerar a variabilidade cultural e regional no tratamento das deformidades. O uso de diferentes materiais e técnicas de implantes pode variar conforme o contexto local, sendo que as decisões terapêuticas devem ser feitas de maneira sensível ao ambiente e recursos disponíveis. Este aspecto é especialmente relevante na América Latina, onde diferentes escolas e práticas médicas influenciam a forma como as doenças ortopédicas são abordadas.

A complexidade das doenças do pé e tornozelo em pediatria e em adultos exige uma abordagem integradora e multidisciplinar. Fatores como a idade, o estilo de vida do paciente, e a gravidade das deformidades devem ser considerados, assim como a necessidade de técnicas de reabilitação e acompanhamento a longo prazo. A interação entre o cirurgião ortopedista, o fisioterapeuta e o paciente é crucial para o sucesso do tratamento, garantindo uma recuperação funcional e eficaz.

Por fim, a compreensão da evolução das técnicas de tratamento, assim como a formação contínua dos profissionais da saúde, são essenciais para garantir que o manejo das doenças do pé e tornozelo seja cada vez mais preciso e eficaz.

Reconstrução do Ligamento Deltoide e Complexo do Ligamento Spring em Deformidades de Pé Plano

O tratamento das deformidades do pé plano, especialmente nas fases mais avançadas, exige um entendimento preciso das estruturas anatômicas envolvidas e das opções cirúrgicas disponíveis para restauração da funcionalidade do pé e tornozelo. O complexo do ligamento spring (ligamento do arco plantar medial), juntamente com os componentes do ligamento deltoide, desempenha um papel crucial na estabilização da articulação do tornozelo e na manutenção da curvatura do arco medial. A reconstrução eficaz dessas estruturas ligamentosas pode ser decisiva para evitar complicações adicionais, como a artrite e a progressão da deformidade para estágios mais graves.

Após a avaliação do tendão tibial posterior (PTT), se este for encontrado íntegro e em boas condições, o foco pode ser direcionado para o ligamento spring. A incisão do ligamento spring é realizada, e o sustentáculo do calcanhar é identificado. Utilizando o sistema InternalBrace® da Arthrex®, uma linha-guia é colocada no sustentáculo e confirmada por fluoroscopia. Em seguida, a preparação do sustentáculo é realizada com broca e rosca padrão, e um SwiveLock® de 3,5 mm, carregado com um único fio longo FiberTape®, é inserido. Uma linha é então colocada de plantar para dorsal através do navicular, sendo novamente confirmada por fluoroscopia. Para permitir a passagem do FiberTape®, um furo de 2,7 mm é feito sobre o fio para criar um túnel no navicular. O componente do ligamento spring é então tensionado com o pé mantido em dorsiflexão neutra e adução neutra, puxando ambos os fios do FiberTape® até que uma tensão adequada seja alcançada. Após a obtenção da tensão apropriada, o FiberTape® é fixado colocando um SwiveLock® no túnel do navicular.

O foco então se volta para o componente deltoide da reconstrução. Uma linha-guia é colocada na ponta do maléolo medial e confirmada com fluoroscopia. O osso é preparado com broca e rosca para um SwiveLock® de 4,75 mm. Novamente, o pé é mantido em dorsiflexão neutra e adução neutra, e ambos os fios do FiberTape® são tensionados adequadamente e inseridos no túnel do maléolo medial. Para concluir a reconstrução, o ligamento spring nativo é suturado em uma técnica "pants-over-vest" utilizando sutura Vicryl 0.

Nos estágios mais avançados de deformidade do pé plano (como no estágio III ou IV-A), as articulações subtalar e talonavicular podem se tornar artríticas, o que contribui para o agravamento da deformidade e aumento da rigidez do pé. A progressão da deformidade do pé plano pode levar à falha do ligamento deltoide e à assimetria do tornozelo, uma característica do estágio IV da deformidade do pé plano. A reconstrução do ligamento deltoide, particularmente em estágios mais avançados, pode ser indicada para estabilizar o tornozelo e restaurar o alinhamento adequado. Em pacientes com deformidade de estágio IV-A, a reconstrução do ligamento deltoide pode ser realizada com sucesso, enquanto as articulações ainda mantêm sua cartilagem intacta.

É importante ressaltar que, em pacientes com deformidades do pé plano de estágio III e IV-A, a correção da valgo do retropé e o realinhamento do tornozelo são essenciais para evitar a progressão para um estágio mais grave, como o estágio IV-B, onde a artrite do tornozelo se torna um fator determinante. As opções de tratamento para deformidades do estágio IV-B, como a fusão do tornozelo ou a substituição total do tornozelo (TAR), muitas vezes são limitadas devido ao comprometimento das articulações. No entanto, com o avanço das técnicas cirúrgicas, a TAR tem sido cada vez mais indicada para pacientes com deformidades complexas, especialmente quando a reconstrução inicial do alinhamento do tornozelo e do retropé é realizada adequadamente.

Nos casos de doença avançada de pé plano, como o estágio IV-A, a reconstrução do ligamento deltoide juntamente com o complexo do ligamento spring pode evitar a necessidade de fusão do retropé, desde que não haja artrite significativa na articulação subtalar. A técnica recomendada para esses casos envolve a reconstrução tanto do ligamento deltoide superficial quanto do profundo, além do ligamento spring. Isso pode ser alcançado ancorando o FiberTape® no maléolo medial e, em seguida, utilizando as extremidades do FiberTape® para reconstruir o ligamento deltoide profundo e superficial, com o uso de um segundo FiberTape® para reconstruir o ligamento spring.

O objetivo dessas abordagens é restaurar a estabilidade do tornozelo e retropé, proporcionando ao paciente uma funcionalidade otimizada e evitando complicações de longo prazo, como a degeneração articular progressiva. A reconstrução do complexo do ligamento spring e ligamento deltoide é uma estratégia eficaz para tratar deformidades do pé plano em estágios mais avançados, minimizando a necessidade de procedimentos invasivos, como a fusão do tornozelo.

Como o Diagnóstico e o Tratamento Conservador Podem Influenciar a Evolução da Doença de Müller-Weiss (MWD)

A Doença de Müller-Weiss (MWD) caracteriza-se pela deformidade progressiva e dor crônica devido à falha na ossificação do osso navicular, o que altera a biomecânica do pé. O exame físico e a avaliação radiológica, como radiografias em carga, são essenciais para o diagnóstico, permitindo a visualização das alterações articulares, como o desalinhamento da cabeça do tálus, que passa a se orientar em direção aos metatarsos intermediários, em vez de para o primeiro metatarso, como em um pé mecânico normal. A tomografia computadorizada (TC) pode ser útil na quantificação da artrite e fragmentação da região lateral do navicular, além de permitir o monitoramento da ausência de osteoartrite nas articulações vizinhas, como a subtalar. Já a ressonância magnética (RM) revela edema ósseo na região lateral talonavicular e na articulação subtalar lateral, sendo também útil na avaliação de tendinopatias e rupturas longitudinais nos peroneais, além de verificar o estado do ligamento colateral lateral do tornozelo.

O exame de imagem por raios-X com o pé em carga, particularmente nas vistas dorsoplantar e lateral, pode ser fundamental para avaliar a gravidade da doença e a correlação com o tipo de deformidade, permitindo distinguir a orientação do tálus e o comprometimento das articulações adjacentes, o que é essencial para a abordagem terapêutica. No entanto, embora os exames como a cintilografia SPECT-CT ou a TC com carga (WBCT) possam ser úteis em alguns casos, especialmente para avaliar a congruência da articulação subtalar e lesões associadas, eles não são necessários para o diagnóstico básico.

Embora a MWD envolva uma série de modificações mecânicas e articulares no pé, é fundamental adotar uma abordagem gradual no tratamento. O tratamento conservador deve ser sempre a primeira opção, sendo a cirurgia considerada apenas em casos de dor intensa e limitação funcional severa, após tentativas de controle com recursos não invasivos.

Tratamento Conservador

Em qualquer patologia mecânica do pé, o tratamento conservador deve preceder qualquer indicação de cirurgia. O uso de órteses, como palmilhas com cunhas pronadoras/valgus, é crucial para restaurar a biomecânica do pé e aliviar os sintomas. Essas palmilhas, com uma base lateral de 10 a 12 mm, são projetadas para contrariar os momentos de varo subtalar durante a marcha, além de oferecer suporte ao arco longitudinal medial, evitando o colapso da tuberosidade medial do navicular. Em muitos pacientes, o uso correto dessas palmilhas resulta em uma melhora significativa na dor e na funcionalidade do pé.

A função do pé também pode ser aprimorada com o uso de calçados adequados, como os de fundo tipo "rocker-bottom", que promovem uma transição mais suave durante a marcha, diminuindo o esforço das articulações e o gasto energético. Além disso, em alguns casos, o uso de talas de tornozelo pode ajudar a controlar a instabilidade anterolateral associada à MWD, proporcionando maior estabilidade durante o movimento.

É importante notar que, embora as respostas ao uso de palmilhas conservadoras possam ser positivas, não há uma correlação direta entre o grau de envolvimento radiológico e a resposta ao tratamento conservador. Em alguns casos, pacientes com compromissos radiológicos significativos podem apresentar melhorias com o uso de palmilhas, enquanto outros, com alterações menores, podem necessitar de abordagens cirúrgicas mais invasivas.

Tratamento Cirúrgico

Quando os tratamentos conservadores não proporcionam alívio significativo da dor ou da limitação funcional, a cirurgia pode ser indicada. Antigamente, a artrodese do segmento articular afetado, como a talonavicular, era considerada o tratamento padrão. Contudo, essa abordagem tinha uma taxa elevada de falhas, com não-unions ou malunions devido à persistência dos momentos de varo agindo sobre uma articulação talonavicular displásica.

Recentemente, a adição de uma fixação lateral com banda de tensão e parafusos, que neutralizam as forças de varo, trouxe bons resultados, reduzindo significativamente a incidência de complicações associadas à artrodese talonavicular isolada. Nos casos em que há envolvimento de múltiplas articulações, como a subtalar e calcaneocuboide, a artrodese tripla tarsal pode ser indicada, sendo eficaz tanto em abordagens abertas quanto em técnicas minimamente invasivas, como a artroscopia.

Além disso, quando há pouco estoque ósseo para a artrodese, especialmente em pés com deformidade displásica do navicular e envolvimento da articulação naviculocuneiforme, pode ser necessário realizar uma artrodese mais extensa, que envolva a coluna medial do pé. A restauração do comprimento da coluna medial do pé, frequentemente desafiadora em casos de MWD, tem se mostrado associada a melhores resultados clínicos.

Considerações Importantes

O sucesso do tratamento da Doença de Müller-Weiss não depende apenas da escolha do tipo de tratamento, seja conservador ou cirúrgico, mas também da adequada avaliação do estágio da doença e da resposta do paciente ao tratamento. O manejo dessa condição deve ser individualizado, levando em consideração não apenas as alterações radiológicas, mas também a funcionalidade e a qualidade de vida do paciente. Por isso, é imprescindível uma abordagem abrangente que combine diagnóstico preciso, estratégias conservadoras eficazes e, quando necessário, intervenções cirúrgicas bem executadas, buscando sempre a melhor recuperação funcional do paciente.

Técnicas de Fixação em Fraturas do Pescoço do Tálus: Considerações Cirúrgicas e Abordagens

No tratamento das fraturas do pescoço do tálus, a escolha da técnica cirúrgica adequada é fundamental para alcançar uma boa recuperação funcional do paciente. Quando se trata de fraturas do tipo II, uma das principais considerações é a abordagem cirúrgica e a fixação definitiva. O tratamento ideal depende da complexidade da fratura e da visibilidade das superfícies ósseas afetadas. Dentre as abordagens cirúrgicas, algumas são mais comumente utilizadas, como a abordagem anteromedial e a anterior, com suas vantagens e limitações.

A abordagem anteromedial, uma das mais citadas na literatura, parte da margem anterior do maléolo medial e segue em direção à tuberosidade do escafóide. Este trajeto passa entre os tendões tibial anterior e tibial posterior, e atrás da veia safena, proporcionando acesso ao lado inferomedial do pescoço do tálus. No entanto, essa abordagem tem uma limitação significativa: a visualização insuficiente da fratura. Embora a superfície medial ou superior possa ser visualizada adequadamente, a parte contralateral da fratura, muitas vezes, apresenta deslocamento não evidente na imagem intraoperatória. Isso pode levar a uma compressão inadequada e a uma redução não anatômica, o que, por sua vez, pode resultar em uma recuperação funcional insatisfatória, com alterações na congruência articular e possíveis fenômenos degenerativos em até 30% dos casos.

Em situações de fraturas mais simples, sem fragmentação ou com deslocamento mínimo, a abordagem única pode ser suficiente. Porém, a abordagem combinada lateral e medial tem se mostrado a mais eficaz, principalmente em casos de fraturas complexas, como aquelas que envolvem múltiplos fragmentos ou grande deslocamento. Com esta estratégia, é possível alcançar uma visualização mais completa das duas faces da fratura, permitindo um controle melhor da redução e evitando o deslocamento residual que geralmente leva a um mau prognóstico funcional.

A abordagem lateral clássica de Bohler, que começa na parte anterolateral do tornozelo e segue até a base do quarto metatarso, é um exemplo de técnica eficaz que fornece acesso ao lado lateral do pescoço do tálus. A dissecção pode ser feita até a cápsula articular, permitindo o acesso à região mais distal do pescoço lateral. Após a exposição dessa área, a redução é realizada com o uso de grampas e fios de Kirschner, permitindo uma manipulação precisa dos fragmentos ósseos. A redução lateral é crucial, pois o lado lateral do pescoço do tálus geralmente apresenta menor cominuição, facilitando o alinhamento anatômico da fratura.

Em alguns casos, a abordagem Ollier lateral também pode ser utilizada, que começa na ponta do maléolo lateral e segue até o pescoço do tálus, oferecendo uma exposição ainda maior. Essa abordagem, ao identificar e refletir os tendões peroneais, proporciona uma visão mais ampla da região lateral do pescoço do tálus, o que ajuda na correção de desalinhamentos. Além disso, é possível usar fios de Kirschner como um tipo de "controle remoto" para ajustar a posição dos fragmentos.

Após a redução lateral, a abordagem anteromedial pode ser iniciada para garantir que o lado medial da fratura esteja igualmente bem alinhado. O controle visual é essencial para confirmar que a redução foi anatômica antes de proceder para a fixação definitiva. Em fraturas com grande cominuição medial, pode ser necessário o uso de enxerto ósseo autólogo para manter a largura medial e evitar o colapso varo da fratura.

Em relação à fixação, para padrões mais simples de fratura, pode-se utilizar parafusos de 3,5 mm, com um em cada lado do pescoço do tálus, sempre com cuidado para garantir que os parafusos não interfiram na cartilagem articular. No caso de fraturas com cominuição medial, é recomendado evitar compressão excessiva, já que isso pode resultar em redução varo ou encurtamento do pescoço, prejudicando a recuperação funcional do tornozelo.

A colocação antegrada de parafusos por uma pequena abordagem posterolateral pode ser biomecanicamente superior e oferece uma fixação mais rígida. No entanto, essa técnica apresenta desafios, como a dificuldade de instrumentação devido à posição supina do paciente e o risco de lesões nervosas, como a neuropraxia do nervo sural, além de um possível conflito do parafuso com o maléolo posterior.

Em suma, a escolha da técnica de fixação e abordagem cirúrgica em fraturas do pescoço do tálus deve ser cuidadosamente ponderada com base na complexidade da fratura, no tipo de deslocamento e na visibilidade do local de fratura. A técnica combinada de abordagem lateral e medial é, em muitos casos, a mais eficaz, pois proporciona uma exposição mais ampla e controle adequado da redução.

Fraturas do Metatarso e Síndrome Compartimental do Pé: Aspectos Críticos no Diagnóstico e Tratamento

A fratura do metatarso, especialmente a fratura de Jones, é um evento relativamente comum em atletas, particularmente em esportes que exigem saltos ou movimentos bruscos, como o futebol e o basquete. No entanto, sua gravidade e as complicações associadas são frequentemente subestimadas, o que torna crucial um diagnóstico precoce e um tratamento adequado. A fratura de Jones é caracterizada por uma lesão na base do quinto metatarso, frequentemente causada por um trauma indireto ou estresse repetitivo. A peculiaridade dessa fratura reside no risco elevado de não união devido à sua localização e à limitada irrigação sanguínea da região.

A avaliação clínica inicial deve se concentrar em identificar os sinais clássicos de fratura, como dor localizada, inchaço e dificuldade para caminhar. Contudo, a complexidade do diagnóstico aumenta devido à possibilidade de outras condições, como entorses e contusões, apresentarem sintomas semelhantes. O uso de exames de imagem, especialmente a radiografia, é essencial para confirmar a fratura e determinar a gravidade da lesão. Em casos de fraturas com cominuição ou deslocamento significativo, pode ser necessária a intervenção cirúrgica.

O tratamento das fraturas do metatarso varia dependendo do tipo e da localização da fratura, assim como da gravidade da lesão. Para fraturas simples, o manejo conservador com imobilização em gesso ou talas é muitas vezes suficiente. No entanto, em casos mais complexos, como fraturas do pescoço do metatarso ou da fratura de Jones, que têm uma taxa elevada de não união, a fixação interna com parafusos intramedulares ou placas é recomendada. Estudos biomecânicos demonstram que a fixação intramedular, embora eficaz, pode não ser isenta de falhas, com algumas lesões exigindo remoção de hardware devido a complicações como infecção ou dor persistente.

Ademais, a decisão sobre o tratamento deve considerar não apenas o tipo de fratura, mas também a saúde geral do paciente, sua atividade física e sua necessidade de retorno rápido à função, especialmente em atletas profissionais. O tempo de recuperação é uma preocupação central, com a maioria dos pacientes levando entre 6 a 8 semanas para uma recuperação inicial. Durante este período, a fisioterapia desempenha um papel crucial na restauração da mobilidade e na prevenção de rigidez articular.

Outro ponto crítico a ser considerado na avaliação de pacientes com fraturas do metatarso é a possibilidade de complicações, incluindo a síndrome compartimental do pé. Esta condição ocorre quando o aumento da pressão dentro dos compartimentos musculares impede a circulação sanguínea adequada, levando a isquemia muscular e, eventualmente, a danos irreversíveis se não tratada de forma emergencial. A síndrome compartimental pode ser desencadeada por um trauma direto, como uma fratura, ou por uma resposta inflamatória secundária ao lesão. Os sintomas incluem dor intensa, inchaço, palidez e diminuição do pulso distal.

O diagnóstico da síndrome compartimental é desafiador, pois os sinais clínicos podem ser vagos e variar dependendo da gravidade. O monitoramento da pressão compartimental é uma ferramenta auxiliar importante, mas não conclusiva por si só. Assim, o diagnóstico definitivo deve ser clínico, considerando o quadro de dor inexplicável e a ausência de alívio com analgesia convencional. O tratamento é, na maioria dos casos, cirúrgico, consistindo na fasciotomia para aliviar a pressão e restaurar o fluxo sanguíneo adequado. A demora no diagnóstico e no tratamento da síndrome compartimental pode resultar em sequelas graves, incluindo necrose muscular, perda funcional permanente e até amputação.

Além disso, é fundamental que os profissionais de saúde reconheçam a necessidade de um acompanhamento contínuo dos pacientes que sofreram fraturas do metatarso, especialmente em contextos esportivos. A monitorização das fraturas deve ir além da simples avaliação radiológica; é essencial uma análise clínica constante para identificar sinais de complicações, como infecções ou problemas com a consolidação óssea. O retorno ao esporte deve ser cuidadosamente planejado, com uma avaliação da estabilidade da fratura e do fortalecimento muscular antes de permitir o retorno completo às atividades físicas.

O manejo adequado das fraturas do metatarso e da síndrome compartimental do pé não apenas impacta diretamente a recuperação funcional do paciente, mas também influencia sua qualidade de vida a longo prazo. A falha em diagnosticar ou tratar adequadamente essas condições pode resultar em complicações significativas e em uma recuperação mais prolongada, com efeitos adversos permanentes sobre a mobilidade do paciente.