Qual a Abordagem Ideal para Realizar uma Talectomia Isolada?

A abordagem anterolateral para a realização de uma talectomia isolada tem se mostrado a mais versátil. Essa abordagem proporciona uma exposição lateral completa, com a possibilidade de estender a incisão de forma distal, englobando a articulação calcaneocuboide e os tendões peroneais, sempre que necessário. Essa abordagem extensível permite a remoção completa do tálus de maneira eficaz. Embora as complicações cutâneas possam surgir com qualquer abordagem em correções dessas deformidades severas, a incisão lateral raramente leva a problemas derivados da descompressão da contratura de tecidos moles após a talectomia.

A abordagem lateral extensível deve ser longa, começando atrás da fíbula e se estendendo até o quinto metatarso. É possível deixar a fíbula intacta ou remover seus 2 cm distais para melhor visualização. A principal vantagem da abordagem transfibular é a facilidade de visualização e remoção do tálus, além de possibilitar o molde da tíbia e do calcâneo para uma artrodesse. Adicionalmente, é possível moldar a tíbia anterior e o navicular para realizar uma artrodesse tibionavicular. O mais importante é que, com essa abordagem, se torna viável acessar a parte lateral do pé para realizar a ressecção em cunha da articulação calcaneocuboide.

Um dos inconvenientes da abordagem anterior para a talectomia é que a remoção do tálus não é tão simples quanto na abordagem lateral. O tálus precisa ser cortado em pedaços com um osteótomo e depois retirado gradualmente. É fundamental manter retalhos de pele espessos. Se houver certeza de que uma artrodesse TC será realizada, pode-se resectar a fíbula distal para obter acesso à talectomia e à preparação das superfícies articulares. Todos os ligamentos e cápsulas conectando o tálus aos ossos adjacentes devem ser divididos, com cuidado para não prejudicar as superfícies articulares, especialmente em crianças. O ligamento talofibular anterior deve ser cortado primeiro, seguido pelo ligamento calcaneofibular, que deve ser desprendido ao máximo da fíbula para permitir sua reanexação no final do procedimento, caso haja instabilidade no plano coronário.

É essencial remover o tálus inteiro, sem deixar pequenos fragmentos ósseos para evitar deformidades secundárias. O pé, após o procedimento, deve estar bem móvel e alcançar facilmente a posição neutra, sem qualquer equinismo residual ou aductovarus. Ao posicionar o pé sob a tíbia, é importante garantir que não haja tensão na cápsula posterior do tornozelo. Em alguns casos, isso pode exigir liberação adicional e até tenotomia do tendão de Aquiles, se a contratura ainda estiver presente.

Se o pé for posicionado corretamente, o objetivo é deslocá-lo levemente para trás sob a tíbia, garantindo vantagem mecânica para o gastrocnêmio e o sóleo. Quando a posição estiver estabilizada, o pé pode ser fixado à tíbia com pinos de Steinmann de 3 mm. Caso ocorra impingimento entre o calcâneo e a fíbula, que impeça a correção, a ponta da fíbula ou o maléolo medial podem ser removidos para reduzir o bloqueio. Quando o calcâneo é deslocado para trás, a tíbia pode bater contra o navicular, mas em crianças deve-se evitar a artrodesse. Para recuperar a posição neutra, a tíbia anterior pode ser raspada com uma osteotomia, permitindo um deslocamento posterior adicional.

Fraturas por Estresse no Pé e Tornozelo: O Que Está Por Trás Dessa Lesão Cada Vez Mais Comum?

A compreensão das fraturas por estresse sofreu uma transformação significativa nas últimas décadas. Tradicionalmente atribuídas a atletas de alto rendimento, especialmente mulheres, hoje compreende-se que essas lesões representam muito mais que uma simples consequência de treinamento excessivo. Elas são a expressão clínica de um desequilíbrio complexo entre sobrecarga mecânica, metabolismo ósseo, fatores hormonais e nutricionais.

O tecido ósseo é biologicamente dinâmico, em constante remodelação, sustentado por um equilíbrio delicado entre formação e reabsorção. Qualquer fator que altere essa simbiose pode precipitar uma fratura por estresse. Um aumento súbito na intensidade, frequência ou duração da atividade física, especialmente em indivíduos não condicionados ou em idosos com baixa densidade mineral óssea, pode exceder a capacidade de adaptação do osso, gerando microlesões repetidas. Quando essas microlesões ultrapassam a capacidade de reparo do organismo, ocorre a fratura.

A resposta inicial a esse estresse mecânico exagerado é um aumento da atividade osteoclástica. Essas células, responsáveis pela reabsorção óssea, superam temporariamente a atividade osteoblástica, que responde pela formação de novo osso. Existe um intervalo de tempo crítico entre esses dois processos — geralmente entre 10 a 14 dias — em que o osso encontra-se estruturalmente mais frágil. Nesse período, se a carga mecânica persistir, essas microfraturas se acumulam e coalescem, podendo resultar em uma fratura visível à imagem.

Entretanto, não se trata apenas de carga. O osso está inserido em uma rede fisiológica ampla. Fatores como distúrbios alimentares, déficit de vitamina D, doenças gastrointestinais que prejudicam a absorção de cálcio, e condições endócrinas como hipotiroidismo ou disfunções ovarianas têm impacto direto na qualidade do tecido ósseo. Em mulheres atletas, destaca-se a chamada tríade da atleta — disfunção menstrual, baixa densidade mineral óssea e baixa ingestão calórica — como uma via clara para a instalação de fraturas por estresse.

Além disso, aspectos biomecânicos e anatômicos, como pé plano, pé cavo, alterações do primeiro raio, gestos esportivos mal executados ou marcha alterada, estão fortemente associados a áreas de hiperpressores, criando pontos focais de fragilidade. Superfícies de treinamento inadequadas, calçados impróprios e falta de periodização também colaboram para a lesão.

Outros elementos, como privação de sono, estresse psicológico, tabagismo, alcoolismo e uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais ou corticoides, interferem na resposta regenerativa óssea. A herança genética também pode influenciar a densidade mineral e a capacidade de adaptação ao estresse.

A abordagem diagnóstica exige uma anamnese cuidadosa, com investigação minuciosa sobre os hábitos de treino, histórico nutricional, distúrbios hormonais, uso de medicações e fatores psicossociais. O diagnóstico por imagem pode ser desafiador em estágios iniciais, sendo muitas vezes necessária a ressonância magnética para identificação precoce das lesões.

Para que se compreenda a real magnitude das fraturas por estresse, é necessário ultrapassar o paradigma do excesso de treinamento como única causa. Trata-se de uma síndrome de sobrecarga multifatorial, na qual aspectos hormonais, biomecânicos, nutricionais, comportamentais e genéticos se inter-relacionam. A prevenção, portanto, deve se pautar por uma visão integral do indivíduo, considerando a complexidade fisiológica do esqueleto e sua inserção no contexto sistêmico do organismo.

A fratura por estresse é, antes de tudo, um sinal de alerta — uma ruptura silenciosa que revela a falência de um sistema complexo diante de uma sobrecarga mal adaptada. Reconhecer sua origem multifatorial é o primeiro passo para evitar sua recorrência e preservar a integridade funcional do paciente.

Fraturas do Pilão Tibial: Desafios e Abordagens no Tratamento

As fraturas do pilão tibial representam uma das lesões mais complexas e desafiadoras na ortopedia, exigindo abordagem multidisciplinar e técnicas cirúrgicas refinadas. Quando os danos aos tecidos moles são graves, favorecendo o uso de técnicas percutâneas ou até fixação externa, as consequências podem ser devastadoras. Entre as complicações mais frequentes, destacam-se a deiscência e necrose da pele, além das infecções. Esses fatores, frequentemente associados ao tratamento inadequado dos tecidos moles, exigem extrema cautela no momento da cirurgia.

A falha na união óssea, ou pseudartrose, é comum em fraturas com severa cominuição metafisária ou diafisária, em que o respeito à irrigação e ao cuidado com os tecidos moles não foi adequado durante a operação. Além disso, a má união, associada a uma fixação insuficiente ou à falta de estabilização de uma coluna comprometida, pode resultar em complicações a longo prazo. O uso inadequado das técnicas de fixação, especialmente em fraturas complexas, pode predispor a fraturas não consolidadas, prejudicando a recuperação e a funcionalidade do paciente.

O desenvolvimento da osteoartrite é uma das sequelas mais frequentes em longo prazo. Esse tipo de artrite geralmente se localiza na zona articular correspondente à coluna mais severamente comprometida, e com o tempo pode evoluir de uma osteoartrite localizada para uma forma difusa. É importante destacar que a osteoartrite sem malalinhamento tende a ser melhor tolerada do que aquela associada a deformidades ósseas. No entanto, mesmo a osteoartrite sem deformidade pode evoluir de forma progressiva, afetando a mobilidade e a qualidade de vida do paciente, o que justifica a necessidade de monitoramento contínuo e tratamento adequado.

No tratamento das fraturas do pilão tibial, as abordagens modernas de redução aberta e fixação interna têm mostrado bons resultados, mas a escolha entre tratamento conservador ou cirúrgico depende de diversos fatores, como a gravidade da fratura, o comprometimento dos tecidos moles e a estabilidade da fratura. Estratégias como a fixação temporária por fixadores externos, seguidas por estabilização definitiva, são muitas vezes essenciais em fraturas complexas para preservar a função e minimizar complicações.

Por outro lado, a importância de uma adequada avaliação pré-operatória e a escolha do tipo de fixação não podem ser subestimadas. A utilização de placas de baixo perfil e técnicas minimamente invasivas, quando indicadas, tem mostrado ser uma alternativa eficaz na estabilização das fraturas distais da tíbia. Contudo, a necessidade de um conhecimento profundo da anatomia da fratura e a capacidade de lidar com complicações não planejadas são essenciais para o sucesso do tratamento.

As complicações a longo prazo, como a osteoartrite, são inevitáveis em alguns casos, mas podem ser minimizadas com intervenções precoces e adequadas. Além disso, é fundamental que o paciente seja orientado quanto à importância da reabilitação pós-cirúrgica para a manutenção da funcionalidade da articulação e a prevenção de deformidades secundárias. O acompanhamento regular é crucial para monitorar a evolução da fratura, possíveis complicações e a adaptação do paciente à nova condição funcional.

Como Compreender e Abordar Deformidades dos Dedos Menores: O Caso dos Dedos Curvados

As deformidades dos dedos menores, como o dedo curvado, são questões frequentes que afetam a funcionalidade do pé, embora frequentemente passem despercebidas até a criança começar a andar. O dedo curvado pode ser caracterizado pela contração dos tendões flexores, o que leva ao encurtamento da estrutura tendínea e à rotação do dedo. A presença dessa deformidade, especialmente em crianças, pode ser inicialmente ignorada se não for grave, mas suas consequências, se não tratadas, podem se estender até a vida adulta.

Estudos mostram que até 80% dos casos de dedo curvado são bilaterais, com a deformidade afetando o mesmo dedo em ambos os pés, porém com severidade variável. É importante notar que o dedo curvado pode ser diagnosticado de forma simples apenas pela observação: o dedo fica em posição flexionada, e a extensão passiva do dedo é incompleta. Quando o dedo pode ser esticado completamente sem resistência, trata-se de uma forma dinâmica ou posicional, que tende a se resolver espontaneamente ou com tratamentos simples, como alongamento e imobilização.

A principal diferença entre o dedo curvado e outras deformidades semelhantes é a natureza da contração. A deformidade do dedo curvado ocorre devido ao encurtamento ou contratura dos tendões flexores, o que limita a capacidade de estender completamente a articulação interfalângica proximal (PIP) e distal (DIP). A caracterização dessa deformidade também é feita pela flexão da articulação metatarsofalângica (MTP), o que pode ser observado como uma flexão do dedo. Ross e Menelaus, ao descreverem essa condição, enfatizam a necessidade de diferenciar a deformidade verdadeira de outras possíveis causas de deformação fixa dos dedos.

Nos primeiros meses de vida, é aconselhável adotar um tratamento conservador com observação, alongamento e, em alguns casos, imobilização do dedo durante a noite. A grande maioria dos casos resolvesse espontaneamente ou responde bem a esses tratamentos simples. No entanto, se a deformidade persistir ou piorar à medida que a criança começa a caminhar, pode ser necessária uma intervenção mais agressiva, como a tenotomia do flexor, uma técnica cirúrgica simples que libera os tendões encurtados.

A tenotomia é indicada quando o dedo não responde aos tratamentos conservadores. Durante o procedimento, o tendão flexor é cortado, permitindo que o dedo recupere sua posição normal. Em crianças mais velhas e adolescentes, onde o problema é mais complexo e envolve um desvio rotacional mais acentuado, a técnica de escolha é a realização de uma "procedimento de Butler", que é mais invasivo e visa corrigir tanto a flexão quanto a rotação do dedo.

É importante compreender que, apesar da resolução de muitos casos por métodos conservadores, o tratamento precoce pode evitar complicações futuras, como a formação de calosidades dolorosas nos dedos afetados. Estudos relatam que a incidência de calosidades e desconforto ao caminhar aumenta em adultos que não receberam tratamento adequado na infância. Além disso, as deformidades que não são corrigidas a tempo podem gerar desconforto significativo, como a sensação de "pisar no dedo", o que pode interferir na marcha e na qualidade de vida do paciente.

No caso das deformidades mais graves, como a flexão excessiva da articulação proximal (conhecida como dedo martelo) ou a flexão das articulações PIP e DIP com hiperextensão na articulação MTP (dedo em garra), o tratamento também se torna crucial. Ambas as condições resultam de um desequilíbrio entre os músculos flexores e extensores, e muitas vezes é necessário corrigir essas deformidades por meio de intervenções cirúrgicas, que podem envolver tanto a liberação dos tendões quanto o alongamento das cápsulas articulares.

Essas deformidades, embora raras em crianças, podem ter um impacto significativo no desenvolvimento da marcha e nas atividades cotidianas. O equilíbrio entre os músculos e os tendões dos pés é fundamental para manter a funcionalidade adequada do pé e evitar a progressão de deformidades. Tratamentos mais invasivos, como o uso de talas, podem ser necessários para corrigir os desequilíbrios musculares que causam essas condições. Para os casos mais graves, onde as deformidades são severas, a correção cirúrgica se torna essencial, mas é importante que o procedimento seja realizado com a técnica mais adequada para garantir um bom resultado a longo prazo.