Tratamento Conservador e Cirúrgico das Fraturas do Sesamoide: Abordagens e Complicações

O tratamento das fraturas do sesamoide deve ser cuidadosamente individualizado, dependendo da gravidade e da natureza da fratura. Nas fraturas não deslocadas ou minimamente deslocadas, o tratamento conservador é geralmente a primeira linha de ação. O protocolo típico envolve imobilização rígida por 4 a 6 semanas, com o hálux em flexão plantar, seguido por um período de carga protegida e um retorno gradual à atividade normal. A distinção entre fraturas não deslocadas e sesamoides bipartidos, frequentemente observada nas radiografias, deve ser realizada com precisão, pois ambas as condições apresentam características semelhantes.

Quando a fratura é deslocada, o tratamento pode necessitar de intervenção cirúrgica. A reparação deve ser meticulosa, especialmente se houver dano significativo ao complexo do plate plantar e aos sesamoides. Uma das abordagens cirúrgicas eficazes é a fixação percutânea com parafuso canulado, que, de acordo com estudos de Pagenstert e Hintermann, apresentou resultados satisfatórios em atletas, permitindo um retorno ao nível esportivo em até 12 semanas após a cirurgia. O uso de âncoras também pode ser uma opção no tratamento cirúrgico, ajudando a estabilizar as fraturas e permitindo a recuperação funcional do hálux.

Em alguns casos, quando a dor persiste após o tratamento conservador, a sesamoidectomia pode ser considerada, especialmente em fraturas complexas ou com padrões de fratura cominutiva. Este procedimento deve ser realizado com cuidado para evitar deformidades subsequentes, como o hallux valgus, que pode se desenvolver após a remoção do sesamoide medial, e o hallux varus após a ressecção do sesamoide fibular. A resecção deve ser feita de forma localizada, com a correção do defeito criado, incluindo a reparação do plate plantar e do ligamento intersesamoide.

Quando a necrose avascular (AVN) ou a sesamoidite com edema ósseo não respondem ao tratamento conservador, a resolução do problema pode ser mais difícil, exigindo a remoção parcial ou total do sesamoide. A abordagem utilizada para a sesamoidectomia deve ser escolhida com base na localização e no grau de envolvimento da lesão. A abordagem medial é amplamente utilizada em casos de sesamoidectomia medial, enquanto a abordagem lateral plantar ou dorsal pode ser mais indicada em casos de fraturas do sesamoide fibular.

Em relação à infecção, especialmente na osteomielite do sesamoide, a ressecção do sesamoide afetado é o tratamento indicado. Para pacientes neuropáticos com úlceras plantares associadas, a extensão da exposição para a realização da sesamoidectomia pode ser necessária. A limpeza cirúrgica adequada e a coleta de culturas para diagnóstico são fundamentais, além da reparação dos tendões danificados para prevenir complicações futuras.

A artrite metatarso-sesamoidea, particularmente associada ao hallux valgus, pode resultar em subluxação do sesamoide e sinais de degeneração articular. Quando a dor é debilitante e associada a degeneração significativa da articulação, a sesamoidectomia se torna a melhor opção terapêutica. Neste contexto, a realinhamento da cabeça do primeiro metatarso sobre o aparato sesamoide deve ser considerado nas duas perspectivas, frontal e coronal, a fim de restaurar a função e minimizar o risco de deformidades.

Por fim, as complicações associadas a esses procedimentos não são raras. Após a cirurgia de Turf Toe, a rigidez articular e a perda da dorsiflexão passiva podem causar compressão articular, resultando em condrolise e osteoartrite. Na sesamoidectomia medial, há o risco de lesão do ramo sensitivo medial e do nervo digital comum durante a abordagem, assim como o risco de deformidades como valgus e deformidade em garra, que podem ser evitadas com a reconstrução adequada das partes moles e o balanceamento intraoperatório do MTP.

Em todos esses casos, é imprescindível um acompanhamento cuidadoso, tanto pré quanto pós-operatório, para monitorar possíveis complicações e garantir a recuperação funcional adequada do paciente.

Qual é a origem da Doença de Müller-Weiss e como ela afeta a biomecânica do pé e do joelho?

A Doença de Müller-Weiss (MWD) é uma condição patológica caracterizada pela ossificação incompleta e a consequente deformação do osso navicular do pé. Esse distúrbio ocorre predominantemente em indivíduos que, devido a fatores mecânicos e ambientais, apresentam um estresse anômalo sobre a estrutura óssea do navicular durante sua fase de maturação. A complexidade dessa doença é resultado de uma combinação de predisposições genéticas, alterações anatômicas e condições externas que influenciam o processo de ossificação da cartilagem, geralmente iniciado na infância.

O navicular, como o último osso tarsal a se ossificar, está particularmente sujeito a deformações mecânicas. Quando exposto a forças compressivas durante o crescimento, especialmente em crianças submetidas a estresses nutricionais graves, o navicular pode não se adaptar adequadamente, resultando em uma distribuição desigual das cargas sobre o osso. Esse fenômeno pode ser observado na Doença de Köhler, uma condição benigna que também leva ao atraso na ossificação, mas com um quadro clínico menos grave. No entanto, a MWD não depende exclusivamente de fatores ambientais para seu desenvolvimento. Para que a doença se manifeste, é necessário que um fator mecânico adicional atue sobre o navicular, contribuindo para a distribuição assimétrica das forças e, consequentemente, para a displasia do osso.

Durante a ossificação do navicular, os ortopedistas não familiarizados com a MWD podem frequentemente diagnosticar erroneamente o quadro como uma simples fratura de estresse no navicular. Essa compressão progressiva do osso, juntamente com a condensação e esmagamento da região lateral do navicular, faz com que a cabeça do talus migre lateral e plantarmente, sobrepondo-se ao calcâneo. Embora esse tipo de sobreposição seja fisiológica durante a fase de propulsão da marcha, sua permanência durante todo o ciclo de marcha leva ao desenvolvimento de varo subtalar. Essa alteração biomecânica transforma as forças transmitidas pelos músculos e as reações do solo em momentos de varo, danificando as estruturas laterais do tornozelo e do pé. A dor no tendão peroneal e a dor no calcaneocuboide são comuns entre os pacientes com MWD, e a perda de capacidade de absorção de choque no pé também contribui para a sobrecarga nos segmentos superiores da perna, particularmente no joelho.

Existem várias vias patomecânicas que explicam a variabilidade nos quadros clínicos de pacientes com MWD. A primeira dessas vias está relacionada aos casos de origem desconhecida, em que não se consegue identificar uma causa clara para o desenvolvimento da doença. Esses pacientes provavelmente sofreram algum tipo de estresse mecânico na infância, mas esse fator desapareceu com o tempo, tornando difícil a correlação com as alterações patomecânicas observadas na idade adulta.

Uma segunda via se refere ao estresse ambiental epidêmico durante a infância. Durante períodos de guerra ou em regiões afetadas pela fome, muitas crianças não conseguem desenvolver adequadamente a ossificação do navicular, devido à desnutrição. Esse estresse nutricional pode ser associado a outras condições como linhas de Harris, hipoplasia do esmalte dentário e cribra orbitalia, frequentemente observadas em adultos com MWD. Esse tipo de estresse continua a gerar casos de MWD em regiões onde a insegurança alimentar é predominante.

A terceira via envolve o estresse ambiental individual, relacionado a doenças como a doença inflamatória intestinal e insuficiência renal crônica. Essas condições podem prejudicar a absorção de nutrientes e aumentar o gasto energético, interferindo no processo de ossificação do navicular. Embora esses fatores possam ser controlados na vida adulta, o impacto no crescimento do navicular pode ter efeitos duradouros, com o desenvolvimento de MWD manifestando-se mais tarde na vida.

Por fim, as deformidades anatômicas, como o aduto do metatarso ou o varo do retropé, podem ser causas óbvias ou sutis que favorecem o desenvolvimento da displasia do navicular. Mesmo uma leve demora na ossificação do navicular pode ser exacerbada por essas deformidades, resultando em um quadro clínico mais pronunciado de MWD.

Quais são os tratamentos para neuropatias dos nervos periféricos inferiores?

O tratamento da neuropatia do nervo peroneal superficial dependerá de sua causa. O tratamento conservador pode incluir ajustes nos calçados, fisioterapia para fortalecer os músculos peroneais e o uso de palmilhas. Infiltrações podem aliviar os sintomas. Se o tratamento conservador falhar, deve-se considerar o tratamento cirúrgico. A descompressão, através de fasciotomia localizada e neurose, apresenta taxas de sucesso de até 80%. Se houver instabilidade crônica no tornozelo e síndrome crônica do compartimento lateral, estas também devem ser tratadas.

O nervo safeno é um ramo cutâneo do nervo femoral, com fibras de L3 e L4, que segue distalmente pela face interna da coxa através do canal adutor, junto com a artéria e veia femorais. Na parte inferior do canal, atravessa a fáscia do músculo sartorius, dividindo-se neste nível em um ramo infrapatelar e um ramo descendente do sartorius. O ramo infrapatelar inerva a pele na região anteromedial do joelho, enquanto o ramo sartorius segue até o pé, seguindo a veia safena grande, até a superfície anteromedial do tornozelo, inervando a pele da superfície medial da perna, região sobre o maléolo medial e a superfície medial do pé.

O nervo safeno é frequentemente afetado na região do canal adutor, devido a traumas diretos (deslocamento da patela), compressões extrínsecas, cicatrizes, irritações relacionadas a atividades como ciclismo ou remo, e também iatrogenicamente, quando a veia safena é dissecada em procedimentos de revascularização. O sintoma mais comum é uma dor vaga na superfície medial do joelho e/ou na superfície medial do pé e da perna. Investigações por imagem podem ser úteis em casos relacionados a traumas ou compressões extrínsecas, mas o estudo eletrofisiológico é frequentemente negativo. O tratamento conservador, com proteção local e infiltrações, pode ser realizado. Caso o tratamento conservador falhe, a descompressão, neurose ou até a neurectomia podem ser indicadas. A ressecção de neuromas pode provocar alterações na sensibilidade no território deste nervo.

O nervo tibial é o ramo terminal do nervo ciático, com raízes de L4 a S3. Ele começa na fossa poplítea e passa profundamente pelo gastrocnêmio e sóleo, entrando no compartimento posterior profundo da perna. Ele percorre o tornozelo e a parte medial, passando pelo túnel tarsal e originando o ramo calcâneo. Após isso, ele se divide nos nervos plantares medial e lateral, que são responsáveis pela inervação cutânea plantar do pé. O nervo tibial inerva os músculos dos compartimentos posteriores da perna (compartimentos superficial e profundo) e a musculatura intrínseca plantar do pé.

O local mais comum de compressão deste nervo é o túnel tarsal, um espaço limitado medialmente pela tíbia, tálus e calcâneo, e lateralmente pelo retináculo dos flexores (ligamento lancinante) como seu teto. O túnel tarsal contém o nervo tibial, o tendão tibial posterior, o tendão do flexor digitorum longus (FDL), o tendão do flexor hallucis longus (FHL) e a artéria e veia tibiais posteriores. As compressões ocorrem principalmente em atletas, sendo as causas mais comuns o desalinhamento valgo do pé posterior, compressão direta por lesões ocupando o espaço dentro do túnel tarsal (tumores, cistos, varizes), compressões extrínsecas (calçados), fascite plantar e traumas diretos. No entanto, em mais de 50% dos casos, a causa da compressão não é identificada, sendo classificada como idiopática. Os pacientes apresentam dor plantar e medial no pé e tornozelo, com sensação de queimação, choques e alteração da sensibilidade na sola do pé. Os sintomas pioram com a atividade e quando o paciente permanece em posição ortostática por períodos prolongados. O sinal de Tinel pode estar presente, assim como alterações motoras da musculatura intrínseca do pé.

Reparo Artroscópico do Ligamento Talofibular Anterior (ATFL) e Instabilidade no Tornozelo

O portal artroscópico é criado logo à frente da fíbula, aproximadamente 1 a 1,5 cm proximal à ponta do maléolo lateral. Com a introdução de um pino de sutura pelo portal anterolateral, e sob visualização artroscópica direta, o ligamento lesado é penetrado de lateral para medial. O nitinol do pino de sutura é empurrado e retirado pelo portal acessório com o auxílio de uma pinça artroscópica. O nitinol é trocado por um fio de sutura de alta resistência dobrado ao meio. Com a ajuda de uma pinça artroscópica introduzida através do portal anterolateral, a sutura é recuperada. Em seguida, uma ou ambas as extremidades do fio de sutura são inseridas no laço, e, ao puxar as extremidades, o laço desce e acaba envolvendo o ligamento. Finalmente, é identificado o local correto para a colocação do âncoramento ósseo e realizado o túnel para ancoragem. Um âncoras sem nó é carregado com o fio de sutura e inserido no túnel, com o tornozelo em dorsiflexão e valgo. Em um estudo comparativo recente entre o reparo de ArthroBroström e a técnica all-inside, observou-se que, embora os resultados clínicos sejam semelhantes, permitindo uma estabilização correta em ambos os casos, o ArthroBroström apresenta um maior número de complicações, sendo a maioria relacionada ao aprisionamento do nervo peroneal superficial e à restrição dolorosa da flexão plantar.

Recentemente, dois novos conceitos têm sido descritos sobre a instabilidade mecânica do tornozelo: a microinstabilidade e a instabilidade rotacional do tornozelo.

A microinstabilidade do tornozelo, embora não seja um conceito novo na ortopedia, é relativamente recente quando aplicada ao tornozelo. A microinstabilidade é uma possível causa de dor e incapacidade no tornozelo. O mecanismo patológico da microinstabilidade do tornozelo é uma lesão do fascículo superior do ATFL devido a um entorse. O déficit ligamentar causado pela lesão resulta em um aumento anômalo no movimento do tálus em relação à tíbia, podendo eventualmente danificar a cartilagem articular da articulação do tornozelo, ou lesionar o complexo ligamentar medial, ou causar síndromes de impingement, ou uma combinação de todas essas condições. Embora a lesão do fascículo superior do ATFL seja vista na maioria dos pacientes após um entorse, a microinstabilidade do tornozelo costuma ser assintomática. Quando os pacientes se tornam sintomáticos, eles relatam uma sensação subjetiva de instabilidade no tornozelo, ou entorses recorrentes e sintomáticos, dor anterolateral ou uma combinação desses sintomas. Muitos pacientes diagnosticados com síndrome de impingement de tecidos moles anterolaterais apresentam lesão do fascículo superior do ATFL e, consequentemente, podem ter a microinstabilidade como fonte de dor. O diagnóstico de microinstabilidade do tornozelo é baseado principalmente no histórico médico do paciente e no exame físico, a fim de excluir a presença de instabilidade crônica do tornozelo, conforme descrito de forma clássica, ou outros distúrbios do tornozelo. A avaliação radiográfica de estresse não apresenta sinais de instabilidade. As RM convencionais geralmente não são úteis para o diagnóstico, pois não conseguem mostrar a lesão do fascículo superior do ATFL, que é frequentemente uma lesão menor. O radiologista ou cirurgião precisa ter um alto nível de suspeita para detectar a lesão, que pode ser difícil de perceber. O uso de outras técnicas de imagem, como ultrassonografia ou ressonância magnética com contraste intra-articular, pode ser útil para o diagnóstico da microinstabilidade, mas mais estudos são necessários para avaliar a eficácia dessas técnicas. Assim como outras articulações, a microinstabilidade do tornozelo deve ser tratada inicialmente de forma conservadora, com reabilitação. O tratamento cirúrgico da microinstabilidade do tornozelo deve se concentrar em tratar a etiologia subjacente e a patologia intra-articular associada. O tratamento cirúrgico recomendado consiste no reparo artroscópico da lesão ligamentar.

Como Abordar as Lesões Cominutivas do Complexo Lisfranc: Diagnóstico e Tratamento

No tratamento das lesões do complexo Lisfranc, a abordagem depende em grande parte da gravidade da lesão e do estágio em que o paciente se encontra. O estágio 2B, caracterizado por uma fratura cominutiva evidente, exige uma avaliação meticulosa e um planejamento cirúrgico preciso para garantir a estabilidade do pé e a funcionalidade a longo prazo. Nesse estágio, a derangemência articular é claramente visível nas radiografias convencionais, o que elimina a necessidade de estudos radiográficos dinâmicos adicionais. Contudo, é imprescindível solicitar uma tomografia computadorizada (TC) para avaliar com mais precisão o envolvimento articular e possíveis lesões associadas.

A posição do paciente durante o procedimento cirúrgico deve ser similar àquela usada nos estágios 1B e 2A, com a principal diferença sendo a possível necessidade de enxerto ósseo. O enxerto pode ser obtido da crista ilíaca homolateral, dependendo da extensão da fratura e da instabilidade observada. Caso a lesão envolva a fratura da primeira coluna, o processo de osteossíntese deve ser iniciado com uma abordagem medial, dada a fragilidade dessa região. A reconstrução dessa coluna é fundamental, pois a partir dela é possível reorganizar o resto do pé, o que é crucial para a recuperação do paciente.

Quando a cominuição é significativa, a colocação de um enxerto tricortical pode ser necessária para restaurar o comprimento da coluna. Esse enxerto deve ser fixado na base do segundo e terceiro metatarsianos, ligando-os aos respectivos cuneiformes. Alternativamente, enxertos individuais podem ser utilizados para cada metatarso, dependendo da extensão do dano. A estabilização das colunas central e lateral é feita após a resseção das superfícies articulares danificadas, com a utilização de pinos e placas de fixação.

Em situações pós-operatórias, o material de osteossíntese pode ser mantido indefinidamente ou removido após 16 semanas, sendo este o prazo recomendado para os estágios 1B e 2A. A remoção do material é geralmente realizada sem maiores complicações, visto que a taxa de quebra de parafusos é baixa (entre 5% e 25%), e mesmo quando ocorre, geralmente não causa sintomas. Entretanto, em casos de conversão para artrodese, o material de osteossíntese pode apresentar inconvenientes, o que deve ser considerado ao longo do tratamento.

A evolução clínica após o tratamento cirúrgico de lesões Lisfranc pode variar, sendo fundamental a reabilitação adequada e a vigilância contínua do processo de cicatrização óssea. Em alguns casos, complicações como a instabilidade crônica ou a falta de consolidação óssea podem surgir, exigindo intervenções adicionais. Portanto, a observação clínica e o acompanhamento por meio de exames de imagem regulares são cruciais para detectar precocemente quaisquer problemas e garantir a recuperação total da função do pé.