Quais são os tratamentos mais eficazes para o Hallux Rigidus?

O hallux rigidus, condição degenerativa caracterizada pela rigidez da articulação metatarsofalângica do primeiro dedo, é um distúrbio progressivo que afeta a mobilidade e a qualidade de vida do paciente. O tratamento dessa doença envolve uma abordagem multidisciplinar que vai desde medidas conservadoras até intervenções cirúrgicas, dependendo da gravidade da doença e das necessidades individuais dos pacientes. A literatura médica e os estudos clínicos oferecem diversas opções que se destacam, desde a modificação do estilo de vida até tratamentos mais invasivos, como a cirurgia. O objetivo é restaurar a função do pé, aliviar a dor e permitir que o paciente retome suas atividades cotidianas.

Os tratamentos não invasivos, como o uso de órteses e modificações no calçado, são amplamente recomendados nas fases iniciais da doença. O uso de palmilhas e sapatos ortopédicos pode aliviar a pressão sobre a articulação do hallux, melhorando o conforto e a mobilidade do paciente. Além disso, a injeção de ácido hialurônico tem mostrado bons resultados no tratamento de hallux rigidus em alguns pacientes. A terapia com ácido hialurônico visa lubrificar a articulação, reduzindo a inflamação e melhorando a função articular, conforme os estudos de Pons et al. (2007) e Sammarco e Nichols (2005).

Em casos mais avançados, quando a degeneração da articulação é extensa, o tratamento pode envolver osteotomia ou até a artroplastia. A osteotomia de desvio dorsal da falange, indicada para o tratamento do hallux rigidus grau II, oferece uma melhora significativa na função do primeiro dedo, ao mudar a direção da força de compressão sobre a articulação, como documentado por Coutts e Kilmartin (2019). A artroplastia de substituição do metatarsofalângico, por sua vez, tem mostrado bons resultados em pacientes com hallux rigidus de estágio mais avançado. A substituição total ou hemiartroplastia pode ser uma alternativa quando a fusão articular (artrodesse) não é uma opção desejada pelo paciente. A artroplastia oferece a vantagem de preservar o movimento da articulação, o que pode ser uma vantagem significativa para pacientes mais jovens ou para aqueles que buscam uma recuperação funcional completa.

Estudos mais recentes têm explorado o uso de implantes artificiais para a articulação metatarsofalângica. Implantes de silicone ou materiais compostos têm sido desenvolvidos para substituir as superfícies articulares degeneradas, proporcionando alívio da dor e melhor função do pé. No entanto, é importante destacar que os resultados a longo prazo desses implantes ainda estão sendo avaliados, com alguns estudos indicando taxas de falha em longo prazo, conforme observado em pesquisas de Clough et al. (2020) e Park et al. (2019).

Ademais, a artrodesse (fusão da articulação) continua sendo uma opção válida para casos graves, quando outras alternativas não são eficazes. A artrodesse é indicada em pacientes com alto grau de degeneração articular e que estão dispostos a sacrificar o movimento da articulação em troca do alívio definitivo da dor. Embora esta técnica possa limitar a mobilidade do primeiro dedo, ela oferece excelentes resultados em termos de controle da dor e funcionalidade do pé, como demonstrado nos estudos de Raikin e Ahmad (2008) e Chraim et al. (2016).

Além disso, a escolha do tratamento não deve se limitar apenas às opções cirúrgicas ou ortopédicas convencionais. O acompanhamento pós-operatório é crucial para a recuperação do paciente, envolvendo fisioterapia e cuidados contínuos com a mobilidade e a dor. A educação do paciente sobre os cuidados com o pé e a escolha adequada de calçados também são componentes essenciais para evitar a progressão da doença e prevenir futuras complicações. A integração de tratamentos físicos e farmacológicos pode aumentar as chances de sucesso e promover a manutenção da função articular por mais tempo.

Últimas Tendências no Tratamento do Pé Plano: Contribuições do Complexo do Ligamento do Arco Longo

O Complexo do Ligamento do Arco Longo (SLC) desempenha um papel essencial na biomecânica do pé, especialmente no que se refere à articulação do talus e sua interação com outras estruturas ligamentares e musculares. O SLC é composto por várias bandas, sendo que cada uma delas contribui de maneira distinta para a estabilidade e o alinhamento da articulação talocalcaneonavicular e da arqueada medial do pé. A banda inferoplantar (ICN), localizada mais lateralmente, apesar de ser mais curta, contribui para a estabilização do pé, especialmente ao evitar o deslocamento lateral do talus. A interação entre as diferentes porções do SLC e outros ligamentos, como o deltoide, é crucial para a funcionalidade do pé. O ligamento deltoide, composto pelas partes superficial e profunda, tem como função primordial impedir o deslocamento lateral do talus, promovendo a estabilização da articulação.

Quando as abordagens conservadoras não são suficientes, o tratamento cirúrgico torna-se necessário. As opções variam conforme o nível de deformidade e as condições clínicas e radiográficas do paciente. Em casos de lesões isoladas do ligamento do arco longo, as intervenções cirúrgicas podem ser uma solução eficaz, com técnicas como a reparação direta do ligamento ou a combinação de reparo com transferência do flexor digitorum longus (FDL) e osteotomia medial do calcâneo. A literatura sobre essas lesões isoladas é ainda limitada, mas os resultados publicados indicam bons desfechos, especialmente em pacientes com lesões agudas. Em atletas, a recuperação e retorno às atividades podem ser rápidos após a reparação do ligamento do arco longo, muitas vezes com o uso de técnicas adicionais para reforço do reparo.

Uma abordagem inovadora tem sido a utilização de uma técnica de reconstrução do SLC que inclui componentes do ligamento calcaneonavicular e tibiospring, dada a íntima relação entre esses ligamentos e o ligamento deltoide. O uso de uma "brace" interna para a reconstrução tem se mostrado vantajoso, com melhores resultados radiográficos comparados a outras técnicas. Essa abordagem, associada a uma revisão cuidadosa do pé, oferece uma solução eficaz para pacientes com deformidades avançadas e necessidade de correção anatômica. A reconstrução do SLC pode, portanto, evitar a necessidade de intervenções mais invasivas, como a osteotomia lateral do calcâneo, que são tradicionalmente reservadas para deformidades mais graves. Essa técnica, adaptada ao grau de deformidade do paciente, tem mostrado resultados promissores, com um retorno à funcionalidade e qualidade de vida consideravelmente melhores.

Técnicas de Amputação de Dedo do Pé: Abordagens e Cuidados Pós-operatórios

As amputações do dedo do pé são procedimentos cirúrgicos delicados e complexos, com a principal finalidade de preservar a funcionalidade do pé ao mesmo tempo em que se elimina tecidos comprometidos, como ocorre em casos de isquemia, infecção ou trauma grave. A técnica de amputação deve ser cuidadosamente planejada, considerando a viabilidade dos tecidos, o nível da amputação e os cuidados necessários para minimizar complicações. A seguir, descrevem-se as abordagens recomendadas para diferentes tipos de amputação dos dedos do pé.

Para a amputação de dedos menores, a técnica de desarticulação é frequentemente utilizada. O uso de uma braçadeira de isquemia na parte proximal da coxa, sem inflá-la, permite a observação da viabilidade do tecido e a perfusão sanguínea, especialmente em casos de perfusão insuficiente. A incisão em forma de raquete de tênis é indicada, com o cabo direcionado para a parte proximal (na região do pescoço metatarsiano), permitindo o fechamento completo do defeito da região plantar para a dorsal. Idealmente, o retalho deve ser de espessura total, incluindo desde a pele até o osso, atravessando a cápsula articular, para garantir a excisão completa do dedo afetado. Quando há a necessidade de amputar dois ou mais dedos, é fundamental desenhar uma incisão suficientemente larga, o que possibilitará um fechamento adequado, sem tensão, do retalho. As tendões flexores e extensores devem ser cortados sem reanexação.

Uma recomendação adicional importante é a preservação da cartilagem da cabeça do metatarso, já que ela funciona como uma barreira natural contra a disseminação bacteriana, além de evitar o sangramento ósseo endomedular. A amostra de tecido profundo (tanto de partes moles quanto do osso) da região mais proximal da parte amputada deve ser sempre submetida a cultura e biópsia. Caso a infecção tenha afetado todo o dedo, incluindo a primeira falange, a cultura e biópsia devem ser realizadas na cabeça metatarsiana remanescente.

Estudos mostram que a taxa de revisão das amputações dos dedos menores gira em torno de 15%, o que implica na possibilidade de uma nova limpeza cirúrgica ou até mesmo uma reamputação. Isso deve ser comunicado ao paciente e registrado no consentimento informado. O fechamento da ferida deve ser feito de forma que evite tensão, utilizando suturas separadas e não absorvíveis, preferencialmente 2–0, para evitar hematomas. O uso de drenos não é comumente necessário, e o curativo não deve ser apertado nem compressivo.

Embora, no passado, fosse comum deixar as feridas abertas para cicatrização por segunda intenção, a prática moderna prefere o fechamento completo da ferida operatória, sem tensão, para evitar necrose ou complicações. Caso a evolução da ferida indique presença de tecido isquêmico, necrose evidente ou infecção persistente, uma nova limpeza cirúrgica será necessária, o que pode implicar em uma revisão do nível de amputação. O manejo pós-operatório é fundamental e inclui a administração de antibióticos orais, baseados na cultura e antibiograma, e o uso de bengalas para apoio parcial durante o processo de cicatrização da ferida operatória, que pode levar entre três a cinco semanas. Após esse período, os pontos podem ser removidos, e o paciente autorizado a retomar a carga total.

A orientação ao paciente é essencial para evitar lesões subsequentes, que podem resultar em novas complicações e até mesmo em outra amputação. O uso de palmilhas ortopédicas ou calçados acolchoados deve ser considerado, conforme a recomendação do ortopedista.

O fechamento da ferida operatória do hallux pode exigir uma flexão plantar do retalho dorsal para garantir a cobertura adequada do defeito. O gerenciamento pós-operatório para amputação do hallux é similar ao dos dedos menores, incluindo o uso de antibióticos e a supervisão da cicatrização. Estima-se que mais de 50% das amputações do hallux gerem novas úlceras e exijam uma reamputação em nível mais proximal.

Quais são os principais aspectos e implicações da tendinopatia de inserção do tendão de Aquiles?

A tendinopatia de inserção do tendão de Aquiles representa uma condição relativamente comum, tanto em atletas quanto na população geral, resultante de esforços repetitivos e sobrecarga crônica. Sua etiologia pode estar associada ao aumento súbito da atividade física, mas também a fatores intrínsecos do paciente, como obesidade e deformidades do retropé. Essa diversidade de causas reflete a complexidade da doença, que impacta não apenas a qualidade de vida, mas também acarreta prejuízos econômicos significativos devido a afastamentos laborais e custos no sistema de saúde.

A manifestação clínica mais evidente é a dor localizada na região de inserção do tendão no calcâneo, frequentemente acompanhada por limitação funcional, sobretudo na dorsiflexão e na carga do membro acometido. Um sintoma característico é o agravamento do desconforto após períodos prolongados de inatividade, o que dificulta o uso de calçados convencionais.

Anatomicamente, o tendão de Aquiles origina-se na junção miotendínea do complexo gastrocnêmio-sóleo e do músculo plantar, inserindo-se no calcâneo cerca de 2 cm distalmente à tuberosidade posterior, em formato de crescente. Essa configuração favorece a dissipação das forças durante a marcha e a atividade física. Próximo a essa inserção existem duas bursas: uma entre o tendão e o calcâneo, e outra entre o tendão e a pele, que podem ser acometidas por processos inflamatórios distintos.

Dessa forma, três entidades clínicas são estabelecidas na região: tendinopatia de inserção, bursite retrocalcaneal e bursite superficial. Há ainda a condição conhecida como “pump bump,” que corresponde a uma exostose posterolateral do calcâneo, frequentemente confundida com a deformidade de Haglund. Esta última caracteriza-se por uma saliência dorsal anterior à inserção do tendão e não possui correlação direta com a tendinopatia.

No exame clínico, diferenciar essas patologias é desafiador, pois a dor e o edema são comuns a todas. Entretanto, o aumento de volume e eritema são predominantes na bursite superficial e no “pump bump,” enquanto a inflamação aguda é rara nas demais.

A avaliação imagiológica, especialmente por ressonância magnética, utiliza o espessamento do tendão na inserção como parâmetro diagnóstico e prognóstico. Um tendão com menos de 6 mm de espessura é considerado normal, enquanto valores entre 6 e 8 mm sem degeneração indicam um grau inicial da doença. Espessamentos acima de 8 mm, associados a diferentes graus de degeneração – inferiores ou superiores a 50% – sinalizam um comprometimento mais avançado, com implicações clínicas e prognósticas relevantes.

Além dos aspectos anatômicos e patológicos, é crucial considerar as adaptações biomecânicas do paciente, sobretudo em atividades cotidianas como a subida e descida de escadas, nas quais o uso de órteses personalizadas pode modificar significativamente a distribuição de cargas e a função do membro inferior. O restabelecimento do equilíbrio biomecânico, sobretudo após amputações parciais do pé ou intervenções cirúrgicas na região do retropé, é essencial para minimizar as consequências deletérias sobre a marcha e preservar a mobilidade.

Compreender a fisiopatologia, a anatomia e a biomecânica envolvidas na tendinopatia de inserção do tendão de Aquiles é fundamental para a correta avaliação e tratamento. É importante salientar que a patologia tende a ser multifatorial, demandando uma abordagem interdisciplinar que contemple desde a modificação de atividades até intervenções cirúrgicas, passando por reabilitação adequada e suporte ortético.

Além disso, o leitor deve estar atento ao fato de que a abordagem clínica deve considerar o contexto individual, pois fatores como sobrepeso, deformidades associadas e condições sistêmicas influenciam a evolução da doença e a resposta ao tratamento. A análise cuidadosa das imagens complementares permite não só o diagnóstico precoce, mas também o planejamento terapêutico mais eficaz. A percepção da progressão degenerativa, por meio da classificação por espessura e grau de degeneração, é decisiva para a definição do prognóstico e a indicação da terapêutica ideal.

Como é realizada a redução e reconstrução das articulações nos dedos menores em casos de artrite reumatoide?

A redução dos dedos deslocados para os espaços intermetatarsais é feita por meio de uma redução “fechada”, com fixação em sentido retrógrado utilizando fios de Kirschner de 1,6 mm, que são inseridos na cavidade medular do metatarso correspondente. O alinhamento dos dedos em relação ao metatarso é mantido e, para evitar a dorsiflexão dos dedos, realiza-se um efeito de “dermodese” com a ressecção de um losango da pele plantar. Esses fios são mantidos por no mínimo seis semanas. Uma variante dessa artroplastia de ressecção dos metatarsos menores é a adição da ressecção da cabeça do primeiro metatarso, conhecida como procedimento de Tillmann, que considera uma cadência harmônica no comprimento dos metatarsos. Nessa técnica, todas as falanges são estabilizadas com fios de Kirschner aos seus respectivos metatarsos, apresentando resultados semelhantes à artrodese da articulação metatarsofalângica do primeiro dedo (MTP1) em termos de alívio da dor e duração dos resultados.

A indicação para reconstrução articular envolve pacientes mais jovens (abaixo de 60 anos), com destruição articular leve a moderada, subluxação ou luxação redutível, dispostos a aceitar o risco de cirurgias futuras e com maiores exigências funcionais. Tanto a ressecção da cabeça quanto o encurtamento metatarsal não restauram o mecanismo de “windlass” da fáscia plantar, sendo possível a recorrência da deformidade e metatarsalgia em todas as cirurgias de pé na artrite reumatoide, geralmente associadas ao comprimento inadequado dos metatarsos menores ou à transferência de carga por insuficiência do primeiro metatarso, seja pelo encurtamento ou instabilidade proximal.

No tratamento dos dedos menores em garra, a abordagem depende da técnica aplicada no metatarso e da rigidez presente nas articulações interfalângicas proximal (PIPJ) e distal (DIPJ). Nas reconstruções que preservam a articulação metatarsofalângica (MTP), indica-se a artrodese da DIPJ com ressecção do côndilo da falange proximal, associada à técnica de Girdlestone-Taylor (transferência do flexor longo do dedo para o extensor longo). A estabilização pode ser feita com fio de Kirschner retrógrado ou implantes específicos para artrodese da PIPJ. Quando a correção do antepé é feita pelo procedimento de Hoffmann, não há necessidade de encurtamento adicional; nesses casos, realiza-se osteoclasia fechada das articulações PIPJ e DIPJ, estabilizando todo o raio com fio de Kirschner mantido por seis semanas.

No retropé, o manejo cirúrgico é dividido entre tecidos moles e articulações. Nódulos reumatoides são acúmulos inflamatórios com necrose central e podem causar dor ou desconforto, principalmente ao calçar sapatos. Inicialmente, modificações do calçado e uso de órteses em forma de anel ao redor do nódulo são recomendados para aliviar a pressão. Persistindo os sintomas, a ressecção cirúrgica é indicada, tomando cuidado para não remover completamente a gordura plantar no calcâneo para evitar dor por perda de amortecimento.

A bursite retrocalcaneana responde bem a modificações do calçado e infiltrações com corticoides; falhas nesse tratamento indicam a ressecção cirúrgica da bursa. A fascite plantar, abordada como em pacientes sem artrite, inclui exercícios de alongamento e adaptações do calçado; em estágio avançado, o uso de esteroides locais, terapia por ondas de choque e eletrolise percutânea podem ser eficazes. Persistindo a dor, a fasciotomia e/ou alongamento proximal do tendão de Aquiles são consideradas, sendo preferido o alongamento proximal da fáscia do gastrocnêmio medial.

Úlceras devem receber cuidados avançados e antibióticos conforme necessário; em casos de falha no tratamento conservador, úlceras profundas ou infecção, é necessária limpeza cirúrgica, fechamento primário ou uso de retalhos, com consulta ao cirurgião plástico recomendada.

A síndrome do túnel do tarso pode ocorrer devido à sinovite do flexor longo dos dedos ou neuropatia por tração em pacientes com valgo do retropé. Imobilização, anti-inflamatórios locais e fisioterapia costumam aliviar os sintomas.

A disfunção do tendão tibial posterior (PTTD) em artrite reumatoide é associada principalmente à tenossinovite, embora rupturas parciais ou totais não sejam comuns, variando de 0 a 11%. Estudos eletromiográficos indicam aumento da atividade do tibial posterior em pacientes com pé plano, tenossinovite e artrite reumatoide, sugerindo uma compensação inicial do tendão contra o valgo do retropé causado pelo comprometimento progressivo dos ligamentos do tornozelo e pé medial.

É fundamental que o paciente compreenda que, embora as técnicas cirúrgicas apresentem avanços importantes, nenhuma delas recupera integralmente o mecanismo funcional do pé, especialmente o mecanismo de “windlass” da fáscia plantar. Isso significa que o risco de recidiva da deformidade e o surgimento de dor metatarsal persistem, o que exige acompanhamento constante e, por vezes, intervenções adicionais. A escolha do tratamento deve sempre considerar a idade, o grau de destruição articular, as condições anatômicas específicas e as expectativas funcionais do paciente. Além disso, a estabilização adequada e a manutenção do comprimento correto dos metatarsos são essenciais para minimizar a transferência de carga e reduzir complicações a longo prazo. O manejo multidisciplinar, envolvendo reumatologistas, fisioterapeutas e cirurgiões especializados, é indispensável para otimizar os resultados clínicos e a qualidade de vida dos pacientes com artrite reumatoide que apresentam acometimento do pé.