Como a Amputação de Chopart e Técnicas Relacionadas Preservam a Função e Estrutura do Pé

A amputação de Chopart envolve uma abordagem complexa para preservar a maior funcionalidade possível do pé após a remoção do antepé. A incisão é feita no calcâneo, estendendo-se plantarmente até a base dos metatarsos, conectando esses pontos por uma linha circular. No lado dorsal, o retináculo dos extensores é seccionado, a artéria pediosa é ligada, e os tendões extensores são preparados para reinserção, seccionados o mais distalmente possível. O tendão tibial anterior também é localizado e preparado para ser reinserido. A cápsula articular do tálus e da articulação navicular é aberta para permitir o acesso e reinserção.

Uma das principais técnicas consiste em transferir o tendão tibial posterior para a cabeça do tálus, passando-o através da membrana interóssea da parte distal da perna, a fim de aumentar a força dorsifletora do tornozelo. Ao mesmo tempo, ligamentos e cápsulas laterais, como o ligamento arcuato e a cápsula calcaneocuboide, são seccionados, e os tendões dos músculos peroneus longus e brevis são preparados para reinserção. Além disso, os vasos plantares medial e lateral são identificados e ligados para controle da circulação.

Este método de reconstrução dos músculos dorsiflexores na amputação de Chopart visa evitar deformidades como equino e varo do retropé, preservando a distribuição adequada do peso através do eixo tibial, tálus e processo anterior do calcâneo. Contudo, a ausência do antepé resulta numa vantagem mecânica maior do tendão de Aquiles sobre os dorsiflexores reinseridos, fazendo com que a marcha funcional seja possível apenas com o uso de próteses externas.

Estudos em pacientes diabéticos que passaram por amputação de Chopart e reconstrução dos dorsiflexores indicam recorrência de úlceras plantares e ausência de melhora significativa na marcha ou alívio da dor residual. Para otimizar a sustentação e a locomoção, são recomendados dispositivos protéticos que restabeleçam a alavanca biomecânica perdida, sendo as próteses de perfil alto as mais eficazes. Essas próteses rígidas com cobertura ventral limitam o movimento do tornozelo, transferindo o centro de carga para o antepé enquanto o tornozelo permanece em dorsiflexão induzida pelo peso do corpo. Próteses de perfil baixo não restringem o movimento articular, prejudicando a alavanca residual do pé.

Em contrapartida, bons resultados têm sido descritos em casos pós-traumáticos com artrodese tibiotalocalcânea usando hastes retrógradas, parafusos ou fixadores externos. Esta técnica evita migração do acolchoamento plantar, deformidades progressivas e desequilíbrio muscular entre o sistema gastrocnêmio-solear-Aquiles e os dorsiflexores reimplantados, mantendo o comprimento normal do membro amputado, fator essencial para a função e a imagem corporal, ambos fundamentais para a qualidade de vida.

Outro procedimento relacionado é a amputação de Pirogoff e suas modificações, técnicas desenvolvidas para preservar a almofada de gordura do calcanhar e minimizar a discrepância de altura entre os membros, possibilitando a deambulação sem próteses externas para curtas distâncias. Essas técnicas envolvem a remoção do tálus e osteoplastia do calcâneo para artrodesar este na tíbia distal, com variações nos cortes ósseos para otimizar a fixação e estabilidade. A preservação da vascularização do calcâneo é crítica para o sucesso, e a preparação das estruturas anatômicas ao redor, incluindo tendões e nervos, é realizada de forma minuciosa.

O entendimento das relações biomecânicas e vasculonervosas é indispensável para a execução dessas técnicas, pois o sucesso funcional depende do equilíbrio entre a manutenção da irrigação, a estabilização óssea e a reconstrução da musculatura dorsifletora e eversora. A complexidade cirúrgica é elevada, e a seleção criteriosa dos pacientes é fundamental para evitar complicações como necrose, infecções ou deformidades incapacitantes.

Além do detalhamento técnico, é crucial considerar que a recuperação da marcha e da função não depende apenas da cirurgia, mas também da reabilitação adequada e da adaptação às próteses. A compreensão da biomecânica do pé residual e a interação com dispositivos ortopédicos representam fatores determinantes para a qualidade de vida do paciente amputado. Ademais, a neuropatia, presença de comorbidades sistêmicas e a integridade dos tecidos remanescentes influenciam diretamente nos resultados clínicos.

A reinserção dos tendões deve ser realizada com precisão anatômica e tensionamento adequado para restaurar o equilíbrio muscular, evitando o surgimento de deformidades residuais que comprometam a estabilidade e o padrão de marcha. A preservação do tecido adiposo plantar é indispensável para amortecimento e proteção contra úlceras de pressão, especialmente em pacientes diabéticos, que possuem maior risco de complicações.

Como Diagnosticar e Tratar Síndromes de Compressão Nervosa nos Membros Inferiores

As síndromes de compressão nervosa nos membros inferiores são condições complexas que envolvem a compressão dos nervos periféricos, levando a dor, fraqueza e alterações sensoriais. Essas condições podem ser causadas por vários fatores, como lesões traumáticas, anomalias anatômicas ou doenças degenerativas. O diagnóstico preciso e o tratamento adequado são cruciais para a recuperação do paciente, sendo essencial uma compreensão detalhada de como cada tipo de compressão se manifesta e como pode ser tratado.

Nos casos de compressão nervosa idiopática, ou seja, sem causa conhecida, o tratamento clínico inicial geralmente inclui a remoção de fatores extrínsecos que possam estar causando a irritação, como a posição de cruzamento das pernas ou o uso de meias com alta elasticidade na região do pescoço da fíbula. A expectativa de recuperação pode ser parcial ou total, dependendo da gravidade da lesão nervosa. Quando se trata de neuropraxia, o prognóstico é excelente com tratamento não cirúrgico. No entanto, em situações de lesões graves com deterioração sensório-motora significativa (superior a 50% de atraso na condução nervosa), ou quando não há melhora após 4 a 6 meses de tratamento conservador, a abordagem cirúrgica é indicada.

Em lesões abertas, a ferida deve ser limpa e o nervo reparado dentro de 72 horas para aumentar as chances de recuperação. Massas que causam compressão extrínseca devem ser removidas da maneira convencional, e massas intra-nervosas, como schwannomas e neurofibromas, devem ser tratadas por especialistas para evitar agravamento da lesão nervosa. Nos casos de neuropatia compressiva idiopática, a descompressão precoce mostra resultados superiores, com uma recuperação motora mais rápida.

No caso de lesões abertas, a correção cirúrgica deve ser realizada na fase aguda da lesão. A descompressão é realizada através de uma incisão curvilínea que segue o trajeto do nervo fibular comum, começando no pescoço da fíbula e estendendo-se medialmente. A liberação do nervo começa no pescoço da fíbula e segue pelo túnel fibular, que é delimitado pela fáscia do perônio longo ou pelo septo intermuscular posterior. A liberação também deve incluir o septo intermuscular anterior, entre os compartimentos anterior e lateral da perna, que pode ser acessado por meio da retração do ventre muscular do perônio.

Outra forma de compressão nervosa importante é a que envolve o nervo perônio profundo. Após a divisão do nervo perônio comum, o nervo perônio profundo percorre a região anterior da perna, entre os compartimentos anterior e lateral, passando a cerca de 3 a 4 cm do pescoço da fíbula. Esse nervo inerva músculos importantes, como o tibial anterior, o extensor longo dos dedos e o extensor longo do hálux. A compressão pode ocorrer devido a lesões ocupantes de espaço, como osteófitos, cistos sinoviais, sinovite ou até inserções mio-tendinosas anormais, traumas locais ou o uso de calçados apertados.

Os pacientes com compressão do nervo perônio profundo frequentemente se queixam de dor no tornozelo anterior e na parte superior do pé, com alterações de sensibilidade no espaço interdigital dos primeiros dedos e fraqueza na extensão dos dedos. O sinal de Tinel pode estar presente ao longo do trajeto do nervo, e o diagnóstico diferencial mais comum é a síndrome compartimental crônica do compartimento anterior da perna. A investigação pode incluir exames de imagem como ultrassonografia e ressonância magnética, que ajudam a identificar fatores extrínsecos de compressão, além da eletroneuromiografia para localizar a compressão.

O tratamento conservador inclui o reposicionamento do tornozelo, o uso de calçados que minimizem a compressão extrínseca, o uso de medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos, além de infiltrações com lidocaína ou corticoides. Caso o tratamento conservador não tenha sucesso, a liberação cirúrgica deve ser considerada, removendo todas as possíveis causas de compressão, incluindo a liberação do retináculo. O prognóstico desse procedimento é muito bom, com até 80% dos pacientes apresentando bons ou excelentes resultados, desde que o diagnóstico correto tenha sido feito.

Por fim, a compressão do nervo perônio superficial, que se dá após a divisão do nervo perônio comum, deve ser considerada em casos de trauma repetitivo ou entorses de tornozelo, frequentemente observados em atletas de esportes como hóquei, tênis e futebol. A compressão no túnel crural, que ocorre entre 9 a 14 cm acima do maléolo lateral, pode ser causada por hérnias musculares, tumores locais ou alterações na fáscia. O quadro clínico é caracterizado por dor, ardor e formigamento na parte distal da perna lateral e no dorso do pé, com aumento da dor com a atividade física. O diagnóstico pode ser confirmado por exames de imagem como ultrassonografia dinâmica, que pode revelar hérnias musculares que desaparecem ao repouso, além de eletroneuromiografia para identificar a localização da neuropatia.

O que é braquimetatarsia e quais são suas causas e implicações clínicas?

Braquimetatarsia é uma condição caracterizada pelo encurtamento anormal de um ou mais metatarsos do pé, resultante do fechamento prematuro da epífise metatarsal. Pode ser congênita, originada durante o desenvolvimento fetal, ou adquirida, decorrente de traumas, infecções, causas iatrogênicas ou idiopáticas. A normalidade do comprimento metatarsal foi descrita por Sarrafian, evidenciando que o segundo metatarso é tipicamente o mais longo e o quinto o mais curto, formando uma curvatura parabólica, detalhada por Lelie‘vre. Na braquimetatarsia, essa proporção se altera, causando deformidades estéticas e funcionais.

A incidência da braquimetatarsia é rara, ocorrendo em menos de 1 em 1000 indivíduos, com predileção significativa pelo sexo feminino, numa proporção aproximada de 5 para 1. O metatarso mais frequentemente afetado é o quarto, seguido pelo primeiro. Estudos, como o de Jones et al., que analisaram 771 metatarsos submetidos à intervenção cirúrgica, confirmaram que cerca de 73% dos casos envolviam o quarto metatarso e 19% o primeiro.

Além da forma isolada, a braquimetatarsia pode estar associada a síndromes genéticas e doenças complexas, incluindo Trissomia 21, Monossomia X, pseudohipoparatireoidismo, Síndrome de Adams-Oliver, Síndrome de Cohen, displasia diasttrófica, entre outras. A compreensão dessas associações é essencial para o manejo multidisciplinar do paciente.

As causas adquiridas, embora menos comuns, apresentam relevância clínica, principalmente porque podem ser unilateral e resultam de fatores diversos, como traumatismos que provocam fechamento precoce da placa de crescimento, infecções, procedimentos cirúrgicos mal planejados ou excessivos — por exemplo, artrodese tarsometatarsal ou correção de hallux valgus —, que levam ao encurtamento do primeiro metatarso. Esses casos demandam atenção especial para evitar deformidades secundárias e comprometimento da biomecânica do pé.

É fundamental que o leitor compreenda que a braquimetatarsia representa um desafio clínico que vai além do simples encurtamento ósseo. O impacto funcional pode variar conforme o metatarso envolvido e a severidade do encurtamento, afetando a distribuição do peso durante o apoio e a estabilidade do pé. Além disso, a presença de deformidades associadas ou condições genéticas requer uma abordagem integrada, com acompanhamento por ortopedistas, fisioterapeutas e outros especialistas.

Outro aspecto relevante é a importância da avaliação cuidadosa da anatomia do pé antes de qualquer intervenção, utilizando recursos de imagem avançados para definir o planejamento cirúrgico ideal. O conhecimento profundo das possíveis causas e consequências da braquimetatarsia permite um tratamento personalizado, melhorando resultados funcionais e estéticos, bem como a satisfação do paciente.

Como o Alinhamento do Pé Influencia o Movimento Corporal Durante a Marcha: A Importância dos Rockers

Se o alinhamento dos ossos do pé falhar, as forças geradas durante a marcha podem contribuir para uma má alinhamento esquelético, sobrecarregando tanto os estabilizadores ativos quanto os passivos. Assim, o papel do pé no terceiro rocker não é apenas propulsivo, mas também de preparação para a fase de swing, em que o pé se prepara para o próximo ciclo de movimento. Durante este processo, é crucial que a dorsiflexão passiva dos dedos do pé ocorra adequadamente. Se o primeiro raio do pé perder a capacidade de dorsiflexão devido a condições como o hallux limitus funcional, o corpo começará a compensar de maneira prejudicial, com o pé passando a supinar, o que sobrecarrega as regiões mais distais do pé. Este fenômeno está frequentemente associado à dor neuropática no terceiro espaço interdigital, podendo, eventualmente, levar à formação de neuromas.

Com o auxílio de sistemas avançados, como o Vicon, que utiliza a fotogrametria estereoscópica, é possível capturar e analisar em tempo real a posição e o movimento de marcadores refletivos colocados em locais anatômicos específicos, como a pelve, coxa, perna e pé. Esse tipo de análise também é complementado por plataformas de força, que registram as componentes da força de reação do solo (GRF) nos três eixos do espaço. Com esses dados, é possível calcular as forças internas necessárias para gerar o movimento observado, proporcionando uma visão detalhada da biomecânica da marcha.

Outro aspecto importante da análise quantitativa é a eletromiografia dinâmica, que registra a atividade elétrica dos músculos durante o movimento. Embora não forneça informações diretas sobre a força muscular gerada, ela pode indicar se um músculo está ativo de forma concêntrica ou excêntrica, o que, por sua vez, ajuda a entender como os músculos estão trabalhando para estabilizar e mover as articulações durante a marcha.

O estudo da marcha, portanto, é uma ferramenta poderosa para diagnosticar e planejar o tratamento de diversos distúrbios relacionados ao pé e ao tornozelo. Contudo, os problemas que surgem nas transições entre os rockers podem ser complexos, já que eles envolvem a interação de forças de aceleração e potência em momentos críticos da marcha, além da aplicação de uma força líquida no solo maior do que o peso corporal. Isso pode tornar a identificação e a patogênese de lesões associadas a essas fases da marcha mais desafiadora, exigindo uma análise detalhada e precisa para o diagnóstico correto e o desenvolvimento de estratégias de reabilitação eficazes.

Fraturas Triplanares no Tornozelo: Diagnóstico e Tratamento

A fratura triplanar é uma lesão ortopédica complexa e incomum, predominante em crianças, com uma incidência mais elevada em meninas, em uma proporção de 2:1. Esta fratura ocorre em três planos distintos: coronal, transverso e sagital. No plano transverso, corresponde a uma fratura fiseal, no plano coronal a uma fratura metafisária, e no plano sagital uma fratura epifisária. Embora tenha sido descrita pela primeira vez por Johnson e Fahl em 1957, o termo "fratura triplanar" foi desenvolvido por Lynn em 1972.

Este tipo de fratura representa de 4 a 10% das fraturas no tornozelo em crianças e de 7 a 20% das fraturas da fise distal da tíbia. A faixa etária mais comum de ocorrência é entre 11 e 12 anos em meninas e entre 13 e 14 anos em meninos, coincidindo com o início do pico de crescimento puberal e o começo do fechamento da fise distal da tíbia. A relação entre a idade do paciente e a localização da fratura é evidente: quanto mais jovem o paciente, mais medial será a linha de fratura epifisária. Nos pacientes mais velhos, a linha de fratura tende a ser mais lateral.

O diagnóstico das fraturas triplanares exige uma suspeita clínica cuidadosa, especialmente em pacientes adolescentes, quando o mecanismo de lesão está presente. Em lesões de menor energia, como as do tipo Tillaux juvenil, o quadro é caracterizado por um edema moderado na extremidade anterolateral do tornozelo, com dor à compressão e limitação na dorsiflexão. Em lesões de alta energia, além das fraturas ósseas, pode haver envolvimento dos tecidos moles, como síndrome compartimental.

O exame físico pode variar conforme a intensidade e o mecanismo da lesão. Para confirmar o diagnóstico, são necessárias radiografias simples em projeções anteroposterior, mortise e lateral. A radiografia anteroposterior pode evidenciar uma linha de fratura vertical que vai da fise até a articulação. Quando houver deslocamento significativo das fraturas, a tomografia computadorizada (TC) se torna uma ferramenta essencial para avaliar a quantidade e a localização dos fragmentos fraturados, influenciando diretamente as decisões sobre o tratamento. A TC também é importante para avaliar a presença da linha de fratura sagital epifisária e suas possíveis variações, como as fraturas extra-articulares que podem afetar o maléolo medial.

O tratamento das fraturas triplanares tem como principal objetivo a restauração da congruência articular, essencial para preservar a funcionalidade da articulação do tornozelo. A maioria das fraturas triplanares ocorre no início do fechamento da fise, o que diminui o risco de lesão catastrófica da cartilagem de crescimento. Para lesões com deslocamento inferior a 2 mm, o tratamento conservador é geralmente suficiente. No entanto, para fraturas mais deslocadas ou com risco de comprometimento articular, a abordagem cirúrgica pode ser necessária.

Além disso, o manejo das fraturas triplanares deve ser adaptado ao padrão específico da lesão, levando em consideração a quantidade de deslocamento, a idade do paciente e o risco de complicações, como o crescimento anômalo. A tomografia computadorizada desempenha um papel crucial no planejamento do tratamento, pois permite uma análise detalhada das fraturas em todos os planos e ajuda a determinar a melhor estratégia cirúrgica, se necessária.

O reconhecimento precoce e o tratamento adequado dessas fraturas são fundamentais para evitar complicações a longo prazo, como a perda de mobilidade do tornozelo, deformidades ou até mesmo a artrite pós-traumática. Portanto, os profissionais de saúde devem estar cientes das complexidades dessas lesões, especialmente em pacientes adolescentes, e utilizar todas as ferramentas diagnósticas e terapêuticas disponíveis para alcançar os melhores resultados possíveis.