ATO DE REGISTRO DE PERDA DE METAL PRECIOSO

“APROVO” Decano da Faculdade de Química da Universidade Estadual de Moscou /___/
(assinatura)
(Nome completo)

ATO Nº _____ de “” ________ 20.

Nós, abaixo-assinados, chefe do departamento (nome do departamento, cargo, nome completo), chefe do laboratório (nome do laboratório, cargo, nome completo), responsável pela execução do trabalho (cargo, nome completo) e responsável material pelo metal precioso (cargo, nome completo), redigimos este ato para declarar que o metal precioso, que estava com o executor do trabalho (nome do metal precioso e parâmetros), pesando ____ g, sofreu alterações durante o período de trabalho de ______ a ______, conforme segue:

Nome do metal precioso
Condições de trabalho (justificativa)
Peso inicial
Perda de peso
Peso final do trabalho
perdas irreversíveis
sucata, resíduos
0,00g
0,00g

• 0,00g

A norma de perdas irreversíveis preliminares é ________%
Solicitamos o abate do peso de _____g do departamento/laboratório.
O trabalho no departamento (nome do departamento/laboratório) mantém (nome do metal precioso) pesando _____g.

Chefe do departamento / vice-responsável pela pesquisa e ensino
_________________________ (assinatura)
__________________________ (Nome completo)

Responsável pelo trabalho / chefe do laboratório
_________________________ (assinatura)
__________________________ (Nome completo)

Executor do trabalho
_________________________ (assinatura)
__________________________ (Nome completo)

Responsável material
_________________________ (assinatura)
__________________________ (Nome completo)

Conformidade com as normas verificada por:
Responsáveis pelos metais preciosos
_________________________ (assinatura)
__________________________ (Nome completo)
_________________________ (assinatura)
__________________________ (Nome completo)