Qual é a abordagem ideal para o tratamento da metatarsalgia em pacientes com deformidades nos metatarsos menores?

A metatarsalgia, particularmente quando associada a deformidades nos metatarsos menores, é um desafio complexo para os cirurgiões ortopédicos. O tratamento dessas condições envolve uma análise cuidadosa das técnicas osteotômicas, que devem ser ajustadas de acordo com a anatomia individual de cada paciente e a extensão da deformidade. Uma das principais dificuldades nos tratamentos que envolvem osteotomias, como a osteotomia de BRT, é calcular e executar com precisão o quanto de cunha deve ser cortado para alcançar a elevação desejada do metatarso operado.

Entre essas alternativas, as osteotomias distais, como a osteotomia tipo Suppan, surgiram como uma solução mais confiável. A osteotomia tipo Suppan, realizada na região do pescoço do metatarso, preserva a cartilagem e extrai uma cunha dorsal, permitindo a restauração da altura da cabeça metatarsal e aliviando a pressão plantar. Esta técnica tem se mostrado eficaz em proporcionar resultados previsíveis e com um risco muito menor de metatarsalgia de transferência em comparação com as osteotomias proximais. Além disso, essa abordagem não exige fixação interna e permite a carga imediata com pouco desconforto, o que favorece a adesão dos pacientes ao uso de calçados pós-operatórios até a cicatrização.

Em relação ao tratamento da metatarsalgia do terceiro rocker, as complicações incluem a presença de deformidades no primeiro raio, como o hallux valgus ou disfunções no hallux, como o hallux limitus ou rigidus. Nesse caso, o alongamento do gastrocnêmio não desempenha um papel relevante, pois a principal questão está na restauração da fórmula metatarsal, ou seja, na correção das metatarsalgias causadas por uma parabolização não harmônica dos metatarsos menores. As osteotomias distais de encurtamento, como a osteotomia de Weil, têm se mostrado eficazes nesse cenário. Estas osteotomias têm como objetivo o encurtamento controlado dos metatarsos menores, proporcionando uma melhor distribuição da carga no antepé e evitando o agravamento da metatarsalgia.

Porém, é preciso ter cuidado com as complicações que podem surgir, como o dedo flutuante e a rigidez articular, especialmente quando o encurtamento excede 3 mm. Em casos de encurtamento excessivo, a alteração no centro de rotação da cabeça metatarsal pode resultar em disfunção dos músculos interósseos, que passam a funcionar como dorsiflexores, causando instabilidade e desconforto para o paciente. Para evitar esses problemas, técnicas como a osteotomia de triple Weil, proposta por Maceira, têm ganhado popularidade. Essa abordagem visa preservar o centro de rotação da cabeça do metatarso acima do eixo de trabalho dos músculos interósseos, prevenindo o dedo flutuante e melhorando a estabilidade geral do pé.

Em casos de dislocação degenerativa metatarsophalângica, decorrente de uma metatarsalgia propulsiva prolongada, técnicas de reconstrução da placa plantar têm sido desenvolvidas para restaurar a função e aliviar a dor. A reconstrução da placa plantar associada a osteotomias distais, como a de Weil, é uma estratégia eficaz para tratar deformidades crônicas e melhorar a qualidade de vida do paciente.

Quais são os Tumores Mais Comuns no Pé e Tornozelo e Como São Tratados?

O tratamento de tumores nos ossos do pé e tornozelo exige um entendimento detalhado sobre as características do tumor, seu estágio e a abordagem mais adequada para garantir a segurança e funcionalidade do paciente. Em tumores benignos bem definidos e assintomáticos, o acompanhamento rigoroso é, na maioria das vezes, suficiente. No entanto, tumores benignos agressivos ou sintomáticos, que apresentam riscos de evolução para complicações mais graves, podem exigir uma abordagem cirúrgica.

O tratamento padrão para tumores benignos sintomáticos envolve excisão, que pode ser intralesional ou marginal, dependendo da localização e da natureza do tumor. Já para tumores malignos, a ressecção ampla é normalmente indicada, embora também possa ser necessária para alguns tumores benignos que se apresentam com comportamento agressivo, como o tumor de células gigantes (TCG) ósseo, que pode causar destruição óssea significativa e massiva de tecido mole.

O TCG ósseo é um tumor intermediário, agressivo localmente, caracterizado pela presença de células gigantes multinucleadas, que lhe conferem seu nome. Embora possa metastatizar em sua forma benigna, ele possui uma contraparte maligna, que apresenta diferenças clínicas e histológicas. Sua incidência é mais comum na terceira e quarta década de vida e raramente ocorre em crianças com fise aberta. Embora tenha sido descrito em praticamente todos os ossos do esqueleto, ele é mais frequente na região metafisária-epifisária dos ossos longos, especialmente ao redor do joelho, na parte distal do fêmur. No pé e tornozelo, o TCG ósseo representa até 5% dos casos, com maior frequência no tálus, na tíbia distal e no calcâneo.

Outro tumor benigno encontrado na região do pé é o condroblastoma, um tumor raro de origem cartilaginosa que tipicamente se origina nas epífises dos ossos longos. Apesar de ser mais comum nas extremidades de ossos como fêmur e tíbia, ele também pode afetar os ossos do pé, particularmente os ossos tarsais. O tratamento do condroblastoma é normalmente realizado por meio de curetagem e enxerto ósseo ou preenchimento com cimento, sendo que a taxa de recidiva é geralmente baixa, entre 10% e 15%.

O Cisto Ósseo Aneurismático (COA) é uma outra lesão benigna, porém agressiva localmente, que também pode afetar o pé e tornozelo. Inicialmente considerado um fenômeno reativo, o COA agora é reconhecido como uma neoplasia verdadeira, com características específicas, como a fusão do oncogene USP6. Este tumor geralmente aparece na metáfise dos ossos longos e é frequentemente associado a outros tumores ósseos, como o TCG e o condroblastoma. O tratamento geralmente envolve curetagem, com ou sem enxerto ósseo, e, em casos mais graves, a ressecção ampla.

Por fim, o enchondroma, que representa uma das formas mais comuns de tumor cartilaginoso benigno, pode afetar o pé, especialmente na falange proximal. Embora a maioria dos enchondromas seja assintomática e encontrada incidentalmente, é fundamental diferenciá-los de tumores mais agressivos ou malignos, o que pode exigir acompanhamento contínuo. A aparência radiográfica típica inclui lesões centrais e metafisárias com margens bem definidas e mineralização central.

A abordagem terapêutica de tumores no pé e tornozelo deve ser cuidadosamente planejada, considerando a localização, o comportamento do tumor e a preservação da função do membro afetado. A decisão entre ressecção conservadora e amputação é, frequentemente, complexa e depende da extensão da lesão, das opções de reconstrução e da possibilidade de preservar a qualidade de vida do paciente. A evolução das técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de tratamentos adjuvantes, como terapias biológicas e radiação, têm melhorado significativamente os resultados para muitos pacientes.

Como Diagnosticar e Tratar de Forma Segura o Síndrome de Impacto Posterior do Tornozelo?

A avaliação clínica do tendão flexor longo do hálux (FHL) exige atenção a detalhes sutis. Movimentar repetidamente o hálux em flexão e extensão, mantendo o tornozelo em equino de 20 graus, permite palpar o tendão atrás do maléolo medial e detectar alterações. Em casos crônicos, podem ser percebidos crepitações ou até um nódulo intratendíneo, além de episódios de triggering. Atletas com impacto posterior frequentemente compensam a perda de flexão plantar assumindo posição invertida do pé, predispondo-se a entorses frequentes do tornozelo, distensões da panturrilha, contraturas, dor plantar e deformidades como curling dos dedos.

O tratamento inicial do impacto posterior do tornozelo tende a ser conservador. Inclui repouso, fisioterapia, uso de órteses ou fitas de contenção, modificação do calçado, infiltração local de corticosteroides e, sobretudo, evitar flexão plantar extrema. Quando há fratura aguda, a imobilização é indicada, seguida de reabilitação física e taping em dorsiflexão para proteção. No entanto, a falha do tratamento conservador é frequente, levando à recomendação cirúrgica. Técnicas abertas foram utilizadas com sucesso moderado — taxa de retorno ao esporte em 3 a 5 meses, porém com 15–24% de complicações. A artroscopia endoscópica transformou o padrão de cuidado, oferecendo recuperação mais rápida (retorno médio em 9 semanas) e índices de complicação significativamente menores (1–9%).

Para o tratamento endoscópico do impacto posterior, recomenda-se o uso dos portais posterolateral e posteromedial com o paciente em posição prona. Sua criação próxima ao tendão de Aquiles reduz risco de lesões, mas a dissecção e criação do espaço de trabalho no retropé deve ser sistemática e lateral ao FHL para evitar complicações neurovasculares. O desbridamento inicial do tornozelo posterior frequentemente é feito às cegas, exigindo paciência com o shaver para expor o osso e identificar o tendão FHL. A zona inicial segura situa-se da linha média para lateral, evitando o tendão e mantendo-se em profundidade para não comprometer o Aquiles. A partir da ressecção do tecido gorduroso sobre a cápsula posterior lateral ao FHL, estruturas causadoras do impacto podem ser abordadas: cápsula posterior hipertrofiada, sinovite, os trigonum, processo talar posterior aumentado e aprisionamento do FHL. Para tecidos moles, utiliza-se shaver agressivo de 4,0 mm; para ressecção óssea, fresa de 3,5 a 4,0 mm. A sinovectomia pode ser feita com shaver e radiofrequência, devendo-se evitar lesão térmica ao nervo tibial e às estruturas vasculares. Quando há tenossinovite do FHL ou ventre muscular distalizado, pode-se liberar o retináculo flexor e ressecar as fibras musculares excedentes, garantindo excursão livre do tendão sob visão direta.

Identificar previamente o os trigonum ou processo de Stieda antes de fresagem óssea é recomendação-chave. Após remoção do tecido fibroso ou cartilaginoso da zona de contato, o os trigonum pode ser extraído, liberando completamente o FHL. Lesões osteocondrais da face posterior do tálus também podem ser acessadas pela artroscopia posterior. Sintomas podem resultar de implantação baixa do ventre muscular do FHL, cujas fibras podem ser removidas com shaver de tecidos moles.

É importante compreender que, embora os protocolos descritos representem o padrão de tratamento, apresentações clínicas específicas — como em atletas durante temporada competitiva — podem exigir abordagens individualizadas, inclusive uso de terapias biológicas não validadas (PRP, PRF) ou infiltrações analgésicas para permitir continuidade temporária das atividades. O conhecimento profundo da anatomia, da técnica sistemática e dos fatores de risco para complicações é o elemento determinante para resultados superiores e retorno precoce e seguro ao esporte ou à dança.

Como Tratar a Osteocondrose no Pé: Abordagens Clínicas e Cirúrgicas

A osteocondrose do pé é uma condição que afeta diversas estruturas ósseas e articulares, principalmente em crianças e adolescentes ativos. A doença é caracterizada pela degeneração da cartilagem articular e do osso subcondral, frequentemente em locais como a cabeça do metatarso, a base do primeiro metatarsal e as falanges. A gravidade dos sintomas pode variar, mas o tratamento precoce e adequado é essencial para evitar complicações a longo prazo, como alterações na marcha e dor crônica.

Uma técnica importante no tratamento da osteocondrose do metatarso é a osteotomia. Quando realizada sem fixação, a osteotomia pode não oferecer os melhores resultados. A abordagem ideal envolve a utilização de fixações, como os parafusos de fragmentos miniatura, que permitem a reorientação da superfície articular de maneira eficiente. Embora a técnica de artroplastia de interposição, descrita por Kehr em 1982 para a doença de Freiberg, seja recomendada em casos de comprometimento total da superfície articular, existem alternativas menos invasivas, como a capsulotomia em “U”, que pode ser realizada com sucesso e com menos morbidade.

Nos últimos anos, as técnicas mini-invasivas, como a artroscopia, têm mostrado bons resultados ao permitir a interposição do tendão extensor curto do dedo para tratar casos de osteocondrose. Em comparação com a reseção da cabeça do metatarso, que pode levar ao aparecimento de metatarsalgia de transferência, hiperqueratose, dedos flutuantes e alterações na parabólica metatársica, as abordagens minimamente invasivas têm se mostrado superiores, com menor risco de complicações pós-operatórias.

Uma opção mais recente no tratamento da osteocondrose é o uso de próteses articulares sintéticas, como as próteses de silicone total ou parcial. Essas próteses, inicialmente utilizadas no tratamento de doenças como o hallux rigidus, têm demonstrado bons resultados em alguns pacientes. Contudo, em indivíduos jovens e ativos, as complicações são frequentes, incluindo resorção óssea, afrouxamento e fraturas da prótese, o que pode exigir a remoção do implante. Outro avanço interessante é o uso de coberturas articulares sintéticas, como o NEXA OsteocureTM e Cartiva, que também têm mostrado eficácia, mas ainda necessitam de mais estudos comparativos para confirmar sua superioridade.

Porém, nem todos os tipos de osteocondrose do pé podem ser abordados da mesma forma. A osteocondrose do cuneiforme, uma condição extremamente rara, afeta principalmente meninos entre 5 e 13 anos e pode ser facilmente subdiagnosticada, devido à baixa intensidade dos sintomas e à idade dos pacientes. O diagnóstico é clínico e radiológico, com a principal característica radiográfica sendo a diminuição do tamanho do cuneiforme afetado. Em casos graves, pode-se observar a associação com osteocondrose do navicular, exigindo um diagnóstico diferencial cuidadoso para excluir condições mais graves, como sarcoma de Ewing ou osteomielite.

Outro exemplo interessante é a doença de Iselin, que afeta a base do quinto metatarso e é mais comum em adolescentes que praticam esportes. A dor no local é exacerbada por atividades físicas e pode ser acompanhada por aumento de temperatura local, edema e vermelhidão. O tratamento conservador, com restrição de atividades físicas e o uso de órteses, é eficaz na maioria dos casos. Em casos refratários, o uso de gesso pode ser necessário.

Em relação à osteocondrose de sesamoide, a alteração mais comum ocorre no sesamoide medial. A dor progressiva com pressão e desconforto relacionado à dorsiflexão do primeiro dedo é uma característica marcante dessa condição. O tratamento inicial é baseado em repouso e o uso de órteses de amortecimento, com boa resposta na maioria dos casos. Nos raros casos que não respondem, a cirurgia de sesamoidectomia pode ser necessária.

A doença de Cuveland, que afeta o maléolo medial tibial, também pode ser diagnosticada em jovens praticantes de esportes, especialmente os que utilizam calçados tipo bota. A dor e o edema local são comuns, e o tratamento é predominantemente conservador, com repouso esportivo, o que geralmente resulta em recuperação completa.