Como são realizadas as osteotomias metatarsais no tratamento do hálux valgo e quais são suas limitações?

O tratamento do hálux valgo envolve técnicas cirúrgicas variadas, entre as quais as osteotomias metatarsais desempenham papel central. No entanto, o uso isolado de liberação de tecidos moles, como a tenotomia percutânea do tendão adutor do hálux, não é recomendado como tratamento exclusivo, mas sim como complemento a uma osteotomia. Esta liberação consiste na seção percutânea do tendão adutor que se insere na base lateral da falange proximal do hálux, frequentemente associada à liberação do ligamento metatarso-sesamoidal lateral, situada na borda lateral do sesamoide fibular. Realizada sob controle radiográfico e com o auxílio de um bisturi tipo Beaver, a técnica requer precisão: o bisturi é introduzido com um ângulo de 45 graus lateral para medial e proximal para distal, penetrando a cápsula metatarsofalângica dorso-lateral do hálux, seguida de movimentos laterais para seção da cápsula e liberação do tendão adutor e ligamento colateral, com aplicação simultânea de força em varo para facilitar a liberação, que é frequentemente acompanhada de um “clique” perceptível.

Dentre as osteotomias metatarsais, a osteotomia distal intracapsular tipo Chevron, descrita por Austin em 1981, é a mais conhecida e utilizada. Consiste em um corte em “V” no cabeço metatarsal, cujo ápice coincide com o centro de rotação da cabeça, oferecendo correção confiável e com baixas taxas de complicações. A correção do ângulo intermetatarsal (IMA) proporcionada é de aproximadamente 5 a 7 graus, porém esta técnica, seja em sua forma aberta ou minimamente invasiva (MIS), não corrige a pronação do primeiro metatarso, pois se trata de osteotomias translacionais e uniplanares, incapazes de promover rotação da cabeça metatarsal.

Outra técnica, a osteotomia Reverdin-Isham, é a mais antiga descrita para hálux valgo, atualmente realizada via MIS. Caracteriza-se por uma osteotomia incompleta no colo metatarsal, preservando a cortical lateral e focando na correção do DMAA e pequenas alterações do IMA, corrigindo tipicamente 1-2 graus deste ângulo. Esta técnica não requer fixação rígida pela estabilidade intrínseca proporcionada pelo corte incompleto.

As osteotomias extracapsulares distais englobam variantes como Bosch, PECA e MICA, todas realizadas na região do colo metatarsal via MIS. Bosch e PECA realizam cortes retos, perpendiculares ao metatarso, capazes de corrigir levemente a pronação (<20°), enquanto o MICA utiliza corte em “V” (Chevron) para maior estabilidade, porém sem correção rotacional devido à natureza translacional do corte. São indicadas para deformidades moderadas, com IMA entre 15 e 19 graus. A técnica Bosch inicia-se com liberação percutânea do tendão adutor e posicionamento de fio de Kirschner para orientar o corte, que é realizado com burr rotatório sob controle radiográfico, buscando preservar a integridade dos tecidos circundantes.

Como o Tratamento Cirúrgico Pode Ser Decisivo no Tratamento do Neuroma de Morton

Quando os tratamentos conservadores não são eficazes, a cirurgia é muitas vezes a solução recomendada para o neuroma de Morton. A escolha entre técnicas depende da avaliação criteriosa do quadro clínico do paciente e da duração dos sintomas. Estudo realizado por Gaynor [78] revelou que os pacientes tratados cirurgicamente apresentam taxas de sucesso superiores àquelas obtidas com abordagens conservadoras. Em casos onde os sintomas persistem por menos de seis meses, o tratamento conservador tem uma taxa de sucesso de 38%, enquanto a cirurgia atinge 62%. Já em pacientes com sintomas de mais de seis meses, a taxa de sucesso da cirurgia sobe para 83%.

O sucesso da cirurgia está diretamente relacionado ao diagnóstico etiológico preciso e à técnica cirúrgica utilizada. A ressecação do nervo espessado, também conhecida como neurectomia, é o procedimento mais comum. Estudos demonstram que sua taxa de sucesso varia de 51% a 85% em seguimentos de longo prazo [25, 38, 79, 80]. Após a cirurgia, 50% dos pacientes relatam ausência de dor, 30% apresentam melhora significativa com dor residual mínima, e apenas 10% notam piora da dor em comparação ao estado pré-cirúrgico [38, 81, 82].

Além da neurectomia, outras abordagens cirúrgicas foram sugeridas, como a transposição intermuscular para o espaço intermetatarsal, liberação do ligamento intermetatarsal transverso (tanto aberta quanto endoscópica), neurolise, transposição do nervo, e osteotomia dos metatarsos. Ao comparar os resultados de pacientes que passaram por ressecação do ligamento transverso intermetatarsal e os que não passaram, observou-se uma ligeira melhoria no grupo que submeteu-se à secção do ligamento. Contudo, quando a secção não foi realizada, os resultados foram piores [81].

A osteotomia metatarsal, por sua vez, busca aumentar o espaço disponível entre as cabeças dos metatarsos, diminuindo a compressão e a irritação dos tecidos ao redor, especialmente o nervo, o que leva à redução da dor. Park [86] comparou a liberação do ligamento transverso versus osteotomias combinadas com liberação ligamentar. Os resultados funcionais foram melhores no grupo combinado. No entanto, não foi possível definir claramente a relação entre o encurtamento metatarsal e a descompressão do neuroma.

Ainda sobre osteotomias, um estudo posterior de Bauer [87] avaliou a eficácia da osteotomia distal metafisária percutânea combinada à liberação do ligamento transverso, em comparação à neurectomia no tratamento do neuroma de Morton. Após dois anos de acompanhamento, os pacientes tratados com neurectomia isolada apresentaram metatarsalgia mecânica, necessitando de órteses plantares. Em contraste, o grupo que passou por osteotomias distais metafisárias não precisou dessas órteses. Embora o estudo tenha incluído pacientes com dor de origem mecânica, o que limita a generalização dos resultados para todos os casos de neuroma de Morton, ele sugere que a combinação de osteotomia com liberação do ligamento transverso pode oferecer melhores resultados a longo prazo. No entanto, a falta de evidência sólida sobre a superioridade dessa abordagem ainda gera debate entre os profissionais.

Em casos em que dois neuromas estão presentes na mesma região, recomenda-se realizar a ressecação do neuroma mais sintomático e a liberação do ligamento intermetatarsal transverso no espaço menos sintomático, a fim de evitar a hipostesia significativa do dedo afetado [15, 89]. Os resultados são mais favoráveis quando se resseca um único neuroma, em comparação com múltiplos neuromas. Não há diferença nos resultados funcionais entre os pacientes que tiveram neuromas na segunda ou na terceira região intermetatarsal [81].

No caso da abordagem dorsal, o paciente é posicionado em decúbito dorsal e um torniquete é colocado no membro a ser operado. Realiza-se uma incisão longitudinal dorsal de 2 a 4 cm sobre o espaço intermetatarsal afetado. Após dissecção cuidadosa, o ligamento intermetatarsal transverso é seccionado paralelamente aos metatarsos. Um espaciador laminar é colocado entre os metatarsos para facilitar a visão e permitir a visualização do nervo espessado. A ressecação do nervo é realizada com uma dissecção distal até a bifurcação do nervo interdigital, retirando-se pelo menos 3 cm do tronco do nervo. O nervo amputado é enviado para biópsia para confirmar a ausência de vasos sanguíneos, evitando erros na técnica cirúrgica. Após a liberação do torniquete, a hemostasia é feita e a pele é suturada com pontos absorvíveis. O paciente pode começar a suportar peso de acordo com sua tolerância.

A abordagem plantar, descrita por Betts [9], também apresenta bons resultados funcionais a longo prazo, sendo especialmente eficaz em casos de recidiva [90, 91], devido à melhor visualização do nervo e suas estruturas associadas.

O tratamento cirúrgico do neuroma de Morton pode ser extremamente eficaz, mas deve ser cuidadosamente considerado, levando em conta a duração dos sintomas, a resposta ao tratamento conservador e as características individuais de cada paciente.

Como o transplante osteocondral e as técnicas celulares influenciam o tratamento das lesões osteocondrais do tálus?

O tratamento das lesões osteocondrais do tálus tem evoluído consideravelmente, especialmente com o avanço das técnicas de transplante osteocondral autólogo e alógeno, bem como com o desenvolvimento de terapias celulares, como o implante autólogo de condrócitos (ACI) e o transplante de células derivadas da medula óssea. Essas abordagens buscam restaurar a integridade do tecido cartilaginoso e ósseo comprometido, promovendo a regeneração funcional e aliviando sintomas incapacitantes.

A implantação autóloga de condrócitos tem sido uma alternativa promissora, sobretudo em lesões profundas e crônicas. A técnica envolve a cultura e expansão de condrócitos do próprio paciente, que são posteriormente implantados no local da lesão, geralmente associados a membranas ou matrizes bioativas que facilitam a adesão e proliferação celular. Estudos com acompanhamento clínico e por ressonância magnética indicam melhora funcional significativa e reparação estrutural da cartilagem. Entretanto, aspectos como hipertrofia peri-implantação e necessidade de procedimentos adicionais para desbridamento ressaltam a complexidade do método.

Avanços recentes incorporam a utilização de células-tronco mesenquimais derivadas da medula óssea, as quais possuem potencial multilinear para diferenciar em células condrais e osteogênicas, favorecendo uma abordagem “one-step” — um procedimento único de coleta e aplicação celular. Essa técnica simplifica o tratamento e apresenta resultados clínicos promissores, reduzindo os tempos cirúrgicos e as complicações associadas a múltiplas intervenções.

Além das abordagens cirúrgicas e celulares, é essencial compreender que a reparação osteocondral é influenciada por fatores biológicos intrínsecos ao paciente, a qualidade do microambiente local e o manejo pós-operatório. A integração do enxerto ou das células implantadas depende do equilíbrio entre processos inflamatórios, vascularização e a resposta imune. Por isso, um diagnóstico preciso, que inclui avaliação por imagem detalhada, é imprescindível para o planejamento individualizado do tratamento.

A pesquisa e prática clínica indicam que o sucesso no tratamento das lesões osteocondrais do tálus não está apenas na técnica aplicada, mas também no entendimento da biologia da cartilagem e do osso subcondral, no manejo do sítio doador, na escolha adequada entre autotransplante e alotransplante, bem como na utilização racional das terapias celulares. A integração dessas estratégias pode oferecer melhores prognósticos para pacientes que apresentam desde lesões traumáticas até degenerativas.

É importante destacar que o campo está em constante evolução, e a combinação de técnicas, incluindo enxertos frescos, implantes celulares e terapias biológicas, tende a ser o caminho para otimizar os resultados funcionais e retardar a progressão da osteoartrite secundária. Compreender os mecanismos de apoptose celular, o impacto do tempo de armazenamento dos enxertos e a resposta dos tecidos do hospedeiro são elementos essenciais para aprimorar a eficácia dos tratamentos e reduzir os riscos de complicações.

Fraturas Distais da Tíbia: Fraturas Transicionais e Sua Importância Clínica

As fraturas da tíbia distal representam o terceiro local mais frequente de fraturas epifisárias, correspondendo a aproximadamente 11% de todas as fraturas de fise, sendo esta a mais acometida nas extremidades inferiores. A complexa morfologia da tíbia distal favorece padrões de fraturas específicos para determinadas faixas etárias. Nos últimos anos de desenvolvimento do segmento distal da tíbia, surgem dois tipos exclusivos de fraturas que ocorrem no processo de transição da adolescência para a fase adulta, chamadas de “fraturas transicionais”. Elas são caracterizadas por fraturas intra-articulares e transfisárias da tíbia distal, ocorrendo geralmente entre 12 e 15 anos nas meninas e entre 13 e 18 anos nos meninos, pouco antes do término do crescimento dessa região. Esses padrões podem ser identificados como as fraturas de Tillaux juvenil e a fratura triplanar, sendo descritas como fraturas de Salter-Harris tipo III e IV, respectivamente.

A fratura de Tillaux juvenil geralmente se apresenta como uma fratura do tipo Salter-Harris III, enquanto a fratura triplanar exibe um padrão híbrido: um tipo III nas vistas anteroposterior e um tipo II na vista lateral. A distribuição e o padrão das fraturas dependem do grau de fechamento da fise no momento do trauma e da direção dos vetores de força envolvidos no impacto. O diagnóstico e tratamento adequados dessas fraturas visam restaurar a congruência articular, minimizando o risco de osteoartrite precoce.

Esse padrão de crescimento tem sido corroborado por imagens de ressonância magnética, que demonstram que o fechamento fiseal na tíbia distal começa por volta dos 11 a 12 anos nas meninas e entre 12 e 13 anos nos meninos. A fise distal da tíbia é a primeira a fechar nas extremidades inferiores, com um processo de fechamento que pode durar até 17 anos nas meninas (em média aos 14 anos) e até 20 anos nos meninos (em média aos 16 anos). O fechamento fisiológico pode ser completo após um período de aproximadamente 18 meses. Devido à longa duração desse processo, a tíbia distal está particularmente vulnerável a esse tipo de fratura.

A fratura de Tillaux juvenil é uma fratura do tipo Salter-Harris III, que ocorre quando a porção medial da fise distal da tíbia já se fechou, enquanto a porção lateral permanece aberta. Esse tipo de lesão resulta de um mecanismo de abdução do pé ou de rotação externa da tíbia com o pé fixo no solo. A movimentação posterior da fíbula causa tensão no ligamento tibiofibular anterior, levando à avulsão do tubérculo tibial distal anterolateral, que é particularmente suscetível a fraturas devido à sua forma estreita no plano anteroposterior.

O padrão anatômico da fratura de Tillaux juvenil não possui uma classificação específica além da descrição anatômica, sendo geralmente agrupada como um tipo independente de fratura. Essas fraturas correspondem a cerca de 3-5% de todas as fraturas de tornozelo em crianças, com uma faixa etária comum de apresentação entre 11 e 15 anos, sendo mais prevalente por volta dos 13 anos. Embora a maioria das fraturas de Tillaux juvenil siga o padrão Salter-Harris III, casos mais próximos do término do crescimento podem exibir uma lesão do tipo IV, com um pequeno fragmento triangular lateral, similar ao padrão observado nas lesões de Tillaux em adultos.

É fundamental que o tratamento dessas fraturas, especialmente nos casos mais complexos, seja realizado de maneira individualizada, considerando a idade do paciente, o grau de fechamento da fise e a presença de outras lesões associadas. A vigilância contínua durante o período de crescimento, com acompanhamento radiológico regular, pode ser necessária para monitorar a evolução da consolidação da fratura e a eventual ocorrência de complicações.