O hallux rigidus é uma condição que resulta na dor e limitação de movimento na articulação metatarsofalângica (MTP) do primeiro dedo, especialmente durante a dorsiflexão. Acredita-se que os primeiros relatos de sintomas relacionados à artrite degenerativa dessa articulação tenham surgido com Davies-Colley em 1887, embora o termo "hallux rigidus" tenha sido introduzido por Cotterill. O hallux rigidus pode ser classificado como primário ou secundário, dependendo de sua origem e fatores causais.

A etiologia exata do hallux rigidus ainda não foi completamente esclarecida, embora várias hipóteses tenham sido propostas. Entre as possíveis causas, encontram-se o trauma, a osteocondrite dissecante e fatores biomecânicos e estruturais que contribuem para o desenvolvimento da condição. O hallux rigidus é frequentemente considerado uma doença degenerativa, relacionada ao desgaste das superfícies articulares, mas a maneira como as estruturas do pé e a dinâmica do movimento influenciam o surgimento dessa patologia é crucial para a compreensão de seu tratamento.

O conceito de "hallux limitus funcional" é relevante aqui. Esta condição clínica descreve uma limitação do movimento da articulação metatarsofalângica do primeiro dedo durante a carga do peso, mas sem limitações quando a articulação está em condições de não carga. Isso implica que a mobilidade da articulação depende de fatores que não estão necessariamente dentro da articulação, como os tecidos moles adjacentes. A função do sistema tendinoso e ligamentar, como o sistema tendinoso calcâneo-Aquíleo e a coluna medial do pé, desempenha um papel fundamental em garantir que o primeiro dedo tenha um apoio adequado durante a fase de propulsão da marcha. A falha em garantir a flexão plantar do primeiro metatarso ou o aumento da tensão na fáscia plantar pode limitar a dorsiflexão passiva da articulação, prejudicando o movimento normal da articulação MTP do primeiro dedo e resultando em desgaste excessivo das superfícies articulares.

Outro fator crucial no desenvolvimento do hallux rigidus é a anatomia do primeiro metatarso. A cabeça do primeiro metatarso tem uma forma transversamente achatada, com um diâmetro dorso-plantar menor que o diâmetro transversal. Normalmente, a articulação MTP do primeiro dedo permite um movimento de até 110 graus, sendo 35 graus para a flexão plantar e 75 graus para a dorsiflexão. Quando a geometria dessa articulação é alterada, como ocorre no hallux rigidus, o centro de rotação da articulação desloca-se de forma excêntrica, resultando em compressão das superfícies articulares. Com o tempo, essa compressão leva à formação de osteófitos dorsais e à degeneração articular.

A elevação do primeiro metatarso em relação ao segundo, visível em radiografias, também tem sido considerada um sinal importante no hallux rigidus, mas não é observada em todos os pacientes. Além disso, a instabilidade do metatarso-cuneiforme, que pode não ser evidenciada nas radiografias, pode contribuir para a progressão da doença. A discussão sobre o papel do "metatarsus primus elevatus" (MPE) na patogênese do hallux rigidus tem sido ampla, com alguns estudos sugerindo que a elevação do primeiro metatarso é uma consequência do aumento da tensão na fáscia plantar. Isso, por sua vez, limita a mobilidade da articulação MTP do primeiro dedo, forçando uma alteração no movimento da articulação, que passa a funcionar de maneira mais rígida, com um movimento tipo "dobradiça" em vez de deslizante.

Além disso, a presença de pé plano, embora seja implicada em algumas pesquisas como um fator contribuidor para o hallux rigidus, não apresenta uma correlação clara com a condição em todos os casos. O papel de um primeiro metatarso mais longo também continua a ser debatido. Contudo, a ideia de que articulações MTP achatadas ou com formato de "chevron" podem estar mais suscetíveis a sobrecarga axial durante a marcha é importante para entender como certos padrões anatômicos podem influenciar o desenvolvimento da degeneração articular.

Uma consideração adicional importante diz respeito à presença de um ângulo aumentado de valgus do hálux, que foi observado em uma grande parte dos pacientes com hallux rigidus. Essa associação pode ser vista em 90% dos casos, como demonstrado em estudos de Coughlin e Shurnas. O aumento no estresse repetitivo sobre a articulação do primeiro dedo pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de mudanças degenerativas, evidenciadas nas radiografias.

Em termos de tratamento, é fundamental compreender que, ao contrário de algumas condições articulares, o hallux rigidus exige uma abordagem multifacetada, que vai desde terapias conservadoras, como fisioterapia e ortóteses, até intervenções cirúrgicas mais invasivas, como artrodeses ou artroplastias. A escolha do tratamento deve ser cuidadosamente ponderada com base no estágio da doença, nas características anatômicas do paciente e nas suas necessidades funcionais. A medicina moderna tem se voltado para a personalização do tratamento, levando em consideração esses diversos fatores interligados que afetam tanto a função quanto a dor no pé.

Diagnóstico e Tratamento da Osteoartrite Localizada no Tornozelo: Considerações Clínicas e Cirúrgicas

A osteoartrite localizada do tornozelo (LOA) é caracterizada pela dor no tornozelo associada ao sobrecarregamento localizado, podendo ocorrer com ou sem sinais visíveis de desgaste articular. O termo é utilizado para descrever quadros clínicos onde a sobrecarga de uma região específica da articulação do tornozelo resulta em degeneração articular localizada. A etiologia pós-traumática é a mais comum em casos de osteoartrite do tornozelo, o que facilita a compreensão da possibilidade de desgaste assimétrico, principalmente na área onde ocorreu o maior dano ou impacto. De fato, até dois terços dos pacientes com artrose no tornozelo apresentam desgaste assimétrico, que pode afetar a região anterior, posterior, medial ou lateral da articulação tibiotalar.

Nos casos de osteoartrite localizada do tornozelo, especialmente em pacientes jovens, o uso de osteotomias periarticulares é a opção cirúrgica mais recomendada, devido à sua natureza preservadora da articulação. Estas cirurgias preservadoras devem sempre incluir um reequilíbrio completo do tornozelo e do pé, considerando intervenções como reconstrução ligamentar, osteotomias supra e inframaleolares, transferências tendíneas e artrodeses seletivas. Quando essas alternativas falham em aliviar os sintomas, a realinhamento cirúrgico se mostra benéfico, uma vez que a artroplastia total do tornozelo realizada em uma articulação alinhada tende a ter melhores resultados pós-operatórios e é tecnicamente mais simples.

A etiologia da osteoartrite do tornozelo é predominantemente pós-traumática, representando cerca de 70% dos casos. Entre as causas mais comuns estão as fraturas do tornozelo, as fraturas do pilão tibial, entorses, maluniões da fíbula e instabilidades crônicas do tornozelo. A fisiopatologia da osteoartrite localizada do tornozelo é facilmente compreendida, pois o trauma gera danos assimétricos à articulação, o que resulta em desgaste localizado. A resistência óssea da tíbia e do tálus não é uniforme, com a tíbia apresentando maior resistência subcondral em sua porção posteromedial em comparação com a região anterolateral.

A presença de instabilidade no tornozelo agrava o quadro da osteoartrite localizada, uma vez que os movimentos de subluxação e as cargas localizadas contribuem para o desgaste assimétrico. O alinhamento do tornozelo, tanto na componente estática (alinhamento esquelético) quanto dinâmica (estruturas tendíneas), determina a distribuição das cargas na articulação. O tendão de Aquiles desempenha um papel crucial nesse processo, sendo um vetor importante na deformação articular. Deformidades em varo e valgo do tornozelo aumentam a torção nos movimentos de inversão e eversão, respectivamente, o que contribui para o desgaste articular.

No contexto da LOA, a sobrecarga articular geralmente está associada ao desalinhamento do membro inferior. Isso pode ocorrer no nível supramaleolar, como em deformidades pós-traumáticas da tíbia, no nível intra-articular, como em casos de desgaste assimétrico da articulação, ou no nível inframaleolar, como em pés cavos ou pés planos valgos, onde instabilidades articulares ou desequilíbrios tendíneos do mediopé e antepé levam à sobrecarga e subsequentes deformidades no tornozelo.

A análise do alinhamento do membro inferior pode ser feita por meio de radiografias de membros longos, que permitem estudar os eixos anatômicos e mecânicos do membro. O alinhamento do retropé é avaliado por radiografias de Saltzman, enquanto o alinhamento do pé é analisado com radiografias anteroposteriores e laterais com carga, que ajudam a medir o ângulo entre o tálus e o primeiro metatarso, e identificar insuficiências da coluna medial do pé.

Além disso, é fundamental compreender que a LOA pode se manifestar de diferentes maneiras dependendo do plano espacial em que a artrose ocorre. No plano coronal, o desgaste pode ser mais pronunciado na metade lateral da articulação, configurando a artrose em valgo, ou na metade medial, resultando na artrose em varo. No plano sagital, a artrose pode afetar a face anterior da articulação, simulando deformidades em recurvatum, ou a face posterior, provocando deformidades em procurvatum. O recurvatum é particularmente prejudicial, pois leva a uma maior área de contato do tálus, tornando a articulação menos estável e mais suscetível à degeneração.

Em termos de tratamento, as osteotomias periarticulares surgem como uma abordagem eficaz para corrigir o desalinhamento e aliviar a sobrecarga na articulação do tornozelo. Estas intervenções devem ser consideradas precocemente, principalmente em pacientes jovens que não apresentam desgaste generalizado da articulação. As osteotomias podem ser realizadas no nível supramaleolar ou inframaleolar, dependendo da deformidade específica do paciente.

Adicionalmente, as estratégias de reabilitação pós-cirúrgica desempenham um papel fundamental na recuperação do paciente, sendo essencial uma abordagem multidisciplinar que envolva fisioterapia, acompanhamento ortopédico e, em casos selecionados, terapias complementares. É importante também avaliar a função global do pé e tornozelo para garantir que o tratamento aborde não apenas os sintomas locais, mas também as condições biomecânicas gerais do membro inferior.

Como o Método da Membrana Induzida Favorece a Consolidação Óssea em Grandes Defeitos Segmentares

A segunda etapa do tratamento com a técnica da membrana induzida é realizada entre 6 e 8 semanas após a primeira fase, momento em que se espera a completa cicatrização dos tecidos moles. Nesta fase, a membrana induzida, resultado da reação do organismo ao espaçador de cimento, deve ser cuidadosamente aberta com bisturi, preservando sua integridade para que continue exercendo seu papel fundamental. Após a remoção do espaçador, o defeito ósseo é preenchido com osso esponjoso autólogo, obtido da crista ilíaca ou do canal medular de ossos longos. Quando a quantidade de enxerto autólogo é insuficiente, pode-se misturar o enxerto com alógeno ou material sintético, respeitando uma proporção máxima de 1:3. Essa cautela decorre das propriedades exclusivas do osso esponjoso autólogo moído: sua porosidade física, biocompatibilidade, fatores de crescimento e células-tronco, todos essenciais para a capacidade de consolidação óssea.

O processo de consolidação óssea pode ser compreendido através do “conceito do diamante”, que engloba quatro fatores essenciais: a presença de células osteogênicas, a formação da membrana osteoindutiva, a ação dos fatores de crescimento e a estabilidade mecânica do segmento. O mecanismo exato pelo qual a membrana hipervascularizada se forma e promove a regeneração óssea ainda é objeto de estudos intensos, mas já se reconhecem quatro funções cruciais da membrana induzida: proteção contra o ambiente externo e prevenção da reabsorção óssea, produção de fatores osteoindutores, recrutamento de células-tronco adultas que estimulam a osteogênese e revascularização do enxerto a partir da zona interna da membrana.

Há controvérsia sobre o papel e as características do espaçador de cimento utilizado na técnica. Acredita-se que a formação da membrana esteja relacionada à irritação e à resposta tecidual ao corpo estranho, sendo favorecida por superfícies rugosas do cimento ósseo. Em defeitos diafisários, recomenda-se o uso de blocos monolíticos, que também conferem estabilidade ao segmento. Já em defeitos metafisários, o uso de esferas de cimento facilita o preenchimento das cavidades, otimizando a formação e o resgate da membrana. O uso concomitante de antibióticos no cimento contribui para o controle local da infecção, mas não parece influenciar a qualidade da membrana formada.

Outro aspecto fundamental para o sucesso da consolidação óssea na técnica de Masquelet é a estabilidade mecânica, que deve ser a mais rígida possível, utilizando-se placas associadas a hastes endomedulares ou fixadores externos, especialmente em casos de infecção e osteomielite. Essa rigidez permite que o enxerto permaneça imóvel, condição indispensável para a osteogênese efetiva e o sucesso do tratamento.

A técnica da membrana induzida apresenta bons resultados quando o protocolo é rigorosamente seguido. No entanto, a recidiva da infecção é o principal fator que pode comprometer esses resultados. Por isso, é imprescindível a remoção completa de tecidos infectados ou desvitalizados na primeira etapa do tratamento, assegurando um ambiente propício para a regeneração óssea e a prevenção da reinfecção.

Além da técnica da membrana induzida, outras opções para reconstrução óssea em defeitos segmentares tibiais incluem o uso de alógenos estruturais e enxertos fibulares vascularizados. Os alógenos estruturais, geralmente obtidos de segmentos diafisários tibiais ou da cabeça femoral, possibilitam a restauração imediata do comprimento do membro sem morbilidade no sítio doador, porém apresentam riscos como a não união em uma ou ambas as interfaces e incorporação lenta. A associação do alógeno com enxerto vascularizado fibular tem demonstrado resultados aceitáveis, especialmente em casos de não união do alógeno.

O enxerto vascularizado fibular, que pode ser transferido como retalho livre ou pediculado, é indicado para defeitos diafisários, oferecendo vantagens como vascularização própria, maior resistência à infecção e incorporação mais rápida ao osso nativo. Contudo, requer período prolongado de proteção contra carga, e o enxerto deve passar por hipertrofia para suportar cargas fisiológicas, além de implicar morbilidade no local doador e demanda cirúrgica complexa.

Apesar da variedade de técnicas disponíveis, não existe um consenso ou evidência robusta que determine um algoritmo claro para a escolha do método ideal em defeitos segmentares tibiais. A heterogeneidade dos casos, a associação com protocolos variados de controle infeccioso e manejo de tecidos moles dificultam a comparação direta dos resultados. Ainda assim, a literatura oferece diretrizes úteis para a adaptação do tratamento às condições específicas de cada paciente, destacando a importância da avaliação criteriosa e da aplicação rigorosa dos protocolos para maximizar a consolidação óssea.

É essencial compreender que o sucesso na reconstrução de grandes defeitos ósseos depende não apenas da técnica cirúrgica escolhida, mas também do manejo integrado das condições locais, incluindo o controle da infecção, a qualidade dos tecidos moles e a estabilidade mecânica. O equilíbrio entre esses fatores, aliado à biologia óssea favorável proporcionada pelo enxerto autólogo e pela membrana induzida, é o que assegura a regeneração eficaz e duradoura do osso.

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