Como a Artrodese do Primeiro Articulação Metatarsofalângica é Indicada e Executada no Tratamento do Hallux Rigidus Avançado?

O hallux rigidus avançado caracteriza-se por um quadro doloroso e limitação severa do movimento da articulação metatarsofalângica do primeiro dedo do pé, causada pela degeneração da cartilagem e alterações ósseas associadas. A melhora da dor, um dos principais objetivos do tratamento, é obtida pela remoção completa da cartilagem degenerada, com exposição do osso subcondral e a consequente imobilização da articulação. Essa técnica, conhecida como artrodese, sacrifica a mobilidade da articulação, mas promove um alívio significativo dos sintomas.

A preparação das superfícies ósseas para a fusão envolve o moldeamento dessas estruturas, que pode ser realizado com superfícies planas ou cônicas complementares, permitindo um contato ósseo eficaz. As taxas de fusão variam amplamente, entre 53% e 100%, dependendo da técnica de fixação utilizada e das características anatômicas da patologia. Estudos de longo prazo indicam que a artrodese com parafuso transarticular associado a uma placa dorsal não bloqueada apresenta resultados satisfatórios, com taxas de fusão em torno de 93,3% e uma baixa incidência de pseudoartrose assintomática que não demanda nova intervenção cirúrgica.

Esta cirurgia é particularmente recomendada para pacientes jovens e ativos, especialmente aqueles com demandas funcionais elevadas ou com patologias severas que não responderam a tratamentos conservadores ou a procedimentos que preservam o movimento articular. O posicionamento adequado da fixação, com o hallux em dorsiflexão de 10° a 15° e em valgo de 10° a 15°, é crucial para otimizar a funcionalidade do pé após a cirurgia.

Diversas técnicas de fixação foram desenvolvidas ao longo dos anos, com avanços recentes nas técnicas de placa que aumentaram a estabilidade da fixação e as taxas de consolidação óssea. Entretanto, o uso de placas exige uma incisão dorsal maior, o que pode elevar o risco de complicações pós-operatórias, além de causar desconforto por volume e desgaste dos implantes ao longo do tempo. Em contrapartida, a artrodese assistida por artroscopia demanda incisões menores, o que reduz o edema, a dor e a incidência de complicações, sendo uma alternativa minimamente invasiva cada vez mais adotada.

A fixação durante a artrodese artroscópica pode ser realizada por meio de parafusos de compressão transversais, que proporcionam compressão entre os ossos a serem fundidos. Parafusos totalmente rosqueados e sem cabeça têm demonstrado maior estabilidade mecânica em comparação com os parafusos de compressão convencionais, uma vez que a fixação ocorre em três pontos da cortical óssea, favorecendo a carga precoce e a preservação da placa subcondral.

É fundamental compreender que o hallux rigidus permanece um desafio complexo, sem um consenso absoluto sobre o tratamento ideal. O desenvolvimento contínuo de técnicas que priorizem a preservação articular e da mobilidade é essencial, especialmente para pacientes jovens e ativos, onde a função e a qualidade de vida dependem da manutenção do movimento e da minimização da dor.

A cirurgia deve ser planejada com cuidado, respeitando a biomecânica do pé e considerando a expectativa funcional do paciente, pois a imobilização da articulação, embora eficaz para controle da dor, altera a dinâmica do apoio plantar, podendo influenciar a marcha e a distribuição de cargas, com potenciais repercussões para outras estruturas do membro inferior.

Como os Fatores Microbiológicos e Patológicos Influenciam o Diagnóstico da Osteomielite Pós-Traumática

Nos casos de infecção associada a implantes, a formação do biofilme é crucial. Este biofilme adere a superfícies inertes, como tecidos ósseos desvitalizados ou implantes metálicos, criando uma barreira protetora que reduz a eficácia dos tratamentos antibióticos. Além disso, a agregação bacteriana facilita a resistência às defesas naturais do organismo, complicando o quadro clínico e tornando o tratamento um desafio. A produção de biofilme pelas bactérias é um mecanismo essencial de virulência que deve ser considerado durante a análise da osteomielite pós-traumática, especialmente em contextos de fraturas complexas ou na presença de dispositivos implantáveis.

A fisiopatologia da osteomielite é igualmente complexa e multifatorial. Inicialmente, quando a infecção se instala no osso, alterações vasculares ocorrem, comprometendo a irrigação sanguínea da região afetada. Se a infecção não for tratada adequadamente, o tecido ósseo pode necrosar, permitindo a formação de sequestra, que são coleções de tecido desvitalizado que servem como suporte estrutural para o biofilme. O tecido ósseo necrosado é gradualmente reabsorvido, com os ossos esponjosos sendo afetados em semanas e os ossos corticais em meses. O tecido granuloso, formado pelas células inflamatórias, é responsável pela destruição do osso infectado, e os microrganismos podem se espalhar através das cavidades formadas, enquanto um novo tecido ósseo começa a se formar ao redor do sequestra, criando uma camada irregular e espessa de osso conhecida como involucro. Esse processo contribui para a evolução da infecção e dificulta ainda mais o controle clínico.

As análises laboratoriais não fornecem um diagnóstico definitivo, pois exames de sangue isolados não são suficientes para identificar a osteomielite. Muitos pacientes, especialmente os com diabetes mellitus ou imunossupressão, podem apresentar resultados laboratoriais normais, apesar de sinais clínicos evidentes de infecção. No entanto, testes laboratoriais, como os marcadores inflamatórios, podem ser úteis para monitorar a evolução da doença e a eficácia do tratamento. A combinação de testes laboratoriais, como a contagem de leucócitos, a velocidade de sedimentação de eritrócitos (VSE) e a proteína C-reativa (PCR), oferece informações mais valiosas para o diagnóstico, embora essas análises não sejam específicas para osteomielite. O uso de marcadores como a PCR, por exemplo, mostrou ser útil para identificar uma infecção óssea subjacente em pacientes com úlceras diabéticas, com uma sensibilidade de 85% para osteomielite em um estudo de Fleischer et al.

Para um diagnóstico mais preciso e eficaz, é essencial considerar a combinação de exames clínicos, laboratoriais e de imagem. Isso, aliado a uma história detalhada do paciente, permitirá identificar a osteomielite de forma mais eficaz e, consequentemente, estabelecer o tratamento adequado. A compreensão de todos os aspectos da osteomielite, desde os fatores predisponentes até as formas de diagnóstico, é fundamental para a abordagem clínica da doença.

Como é realizado o tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias e distais da tíbia em crianças e adolescentes?

O tratamento cirúrgico das fraturas da tíbia em pacientes pediátricos começa com posicionamento adequado do paciente, geralmente em decúbito dorsal. A localização proximal da fise tibial é identificada por fluoroscopia, e distalmente a ela realiza-se uma incisão anteromedial. Para o tratamento da diáfise tibial, a técnica descrita consiste na utilização de hastes endomedulares flexíveis de titânio (TEN), inseridas por orifícios proximais que funcionam como pontos de entrada para as hastes. O diâmetro das hastes deve corresponder a aproximadamente 40% da largura do canal endomedular, de modo que duas hastes ocupem cerca de 80% do canal. As hastes são previamente curvadas em formato de "C" para garantir maior contato cortical no nível da fratura, proporcionando assim um suporte tridimensional ideal. Após a redução da fratura, as hastes são inseridas no fragmento distal, permanecendo 1 a 2 cm proximalmente à fise distal da tíbia para não comprometer o crescimento ósseo. Após a redução adequada e fixação, as hastes são cortadas proximalmente, mantendo comprimento suficiente para facilitar sua remoção quando a consolidação óssea estiver completa. Imobilização com gesso é geralmente utilizada no pós-operatório imediato para suporte adicional.

Essa técnica é eficaz principalmente para fraturas diafisárias simples, enquanto fraturas mais complexas ou adolescentes próximos da maturidade esquelética podem se beneficiar do uso de hastes rígidas endomedulares, que são indicadas mediante avaliação radiológica da tíbia proximal. Para fraturas abertas ou pacientes politraumatizados, a fixação externa é preferida devido à sua rapidez na aplicação. Placas bloqueadas são recomendadas para fraturas muito cominutivas ou localizadas em segmentos proximais e distais, sendo preferível a técnica minimamente invasiva para preservar a biologia local da fratura.

As fraturas distais representam um desafio cirúrgico maior. Modificações da técnica clássica, como o uso de hastes divergentes, rotação das hastes para contrabalançar deformidades iniciais ou até mais de duas hastes, são estratégias utilizadas para aumentar a estabilidade. Em crianças com mais de 12 anos, placas bloqueadas com técnica minimamente invasiva são opções viáveis, enquanto em crianças mais novas podem ser utilizados fios de Kirschner cruzados para fixação.

No pós-operatório, a conduta depende da estabilidade obtida. A carga precoce pode ser iniciada nas primeiras semanas, desde que ao menos três córtices ósseas estejam consolidadas. A mobilização passiva do tornozelo e joelho pode começar desde a primeira semana, favorecendo a recuperação funcional. A reabilitação mais intensa deve ocorrer após formação do calo ósseo avançado, e atividades esportivas de alto impacto devem ser evitadas por pelo menos seis meses, especialmente em adolescentes. Em crianças menores de 10 anos, o processo de recuperação muscular e funcional é geralmente mais rápido, dispensando reabilitação formal.

As malunions devem ser detectadas rapidamente para correção adequada, uma vez que deformidades axiais, como rotações, não remodelam espontaneamente. Infecções ósseas e de tecidos moles requerem limpeza cirúrgica rigorosa, desbridamento e tratamento antibiótico guiado por culturas, com cobertura tecidual precoce para prevenir complicações. A consolidação atrasada é rara em pediatria, mas quando ocorre, tanto causas mecânicas quanto biológicas devem ser abordadas. O crescimento excessivo da tíbia, embora menos frequente do que no fêmur, deve ser monitorado principalmente em crianças menores de 10 anos.

A remoção do material de osteossíntese é recomendada após a consolidação completa, preferencialmente antes do primeiro ano para evitar dificuldades decorrentes do crescimento ósseo, sendo o material de titânio mais favorável para essa retirada.

Além dos aspectos técnicos da cirurgia e das complicações mais comuns, é essencial entender que o tratamento das fraturas em crianças requer um equilíbrio delicado entre a estabilidade mecânica e a preservação da biologia do osso e dos tecidos moles. O potencial de remodelação óssea infantil permite certa tolerância a desalinhamentos, mas cuidados rigorosos são necessários para evitar deformidades que não se corrigirão com o tempo. A reabilitação e o monitoramento clínico e radiológico frequentes são imprescindíveis para identificar precocemente complicações e otimizar a recuperação funcional, garantindo o retorno seguro às atividades normais da criança e do adolescente.