A insuficiência cardíaca direita (ICD) grave é um dos maiores desafios após a implantação de dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD), especialmente em pacientes que apresentam complicações em decorrência da falha do ventrículo direito. Nos últimos anos, os dispositivos de assistência ventricular para o ventrículo direito (RVAD) e os dispositivos de assistência biventricular (BiVAD) se tornaram opções importantes para o manejo desses pacientes. No entanto, a escolha entre o uso de RVAD de curto prazo ou dispositivos duráveis como BiVAD ou TAH (total artificial heart) continua a ser um dilema clínico, dependendo das características clínicas e hemodinâmicas do paciente.

Em casos de falha ventricular direita moderada, a estratégia pode envolver a implantação do LVAD seguido de um RVAD de curto prazo, caso o tratamento médico não seja eficaz no controle da falha do ventrículo direito (RHF). Se o RVAD de curto prazo não puder ser desmamado dentro de uma semana, o paciente pode necessitar de uma substituição para um dispositivo durável, como o BiVAD ou o TAH. O momento da decisão, portanto, depende da severidade da falha do ventrículo direito e da resposta ao tratamento inicial.

A principal dificuldade reside na avaliação e no planejamento adequados da escolha entre as opções de dispositivos duráveis e os dispositivos temporários. Quando a falha do ventrículo direito é inesperada após a implantação de um LVAD, a decisão entre usar um RVAD de curto prazo ou um dispositivo durável como o BiVAD ou TAH deve ser tomada rapidamente. A escolha é influenciada por diversos fatores, incluindo a gravidade da falha ventricular direita, a resposta ao suporte médico inicial e os parâmetros hemodinâmicos do paciente. Embora existam vários sistemas de pontuação que tentam prever o risco de falha do ventrículo direito após a implantação do LVAD, nenhum deles tem uma validade clínica suficientemente robusta para guiar a decisão de forma confiável, o que torna o julgamento clínico fundamental.

Estudos recentes indicam que não há uma grande diferença nas taxas de sobrevida entre os pacientes que recebem suporte com BiVAD ou TAH, particularmente quando esses dispositivos são usados como uma ponte para transplante (BTT). Comparações realizadas entre diferentes tipos de BiVAD e TAH mostraram que ambos os dispositivos possuem resultados semelhantes em termos de sobrevida, com a maior diferença sendo no tempo de duração do suporte. O BiVAD tende a ser utilizado por períodos mais longos, enquanto o TAH, por sua natureza, substitui os ventrículos nativos por bombas pneumáticas, o que traz implicações distintas tanto em termos de gerenciamento quanto de morbidade.

Ao longo dos anos, os dispositivos duráveis, como o BiVAD e o TAH, evoluíram significativamente em termos de tecnologia e técnicas de implantação, mas ainda são cirurgias complexas, realizadas apenas em centros com experiência específica nesse tipo de intervenção. A utilização de BiVAD ou TAH, por sua vez, envolve uma abordagem mais invasiva e tem mais implicações no pós-operatório em comparação com os dispositivos de curto prazo, sendo mais adequados para casos em que a falha ventricular direita é irreversível ou em pacientes que não respondem ao suporte médico.

A análise dos resultados de diferentes estudos, como o registro francês GRAM e a base de dados UNOS, sugere que, em termos de sobrevida no suporte e pós-transplante, não há uma diferença significativa entre o BiVAD e o TAH. No entanto, a sobrevida a longo prazo após o transplante tende a ser ligeiramente melhor para os pacientes que receberam BiVAD, com uma maior chance de recuperação e reabilitação. Embora o TAH apresente uma boa taxa de sucesso como dispositivo de assistência, ele não apresenta vantagens substanciais sobre o BiVAD quando se considera o tempo de suporte e as chances de recuperação do paciente.

Em um cenário onde a falha do ventrículo direito é inevitável, o planejamento de um dispositivo de assistência ventricular durável deve ser feito com cautela, levando em consideração a resposta do paciente e a possibilidade de transplante. O BiVAD oferece suporte tanto ao ventrículo esquerdo quanto ao direito, enquanto o TAH substitui ambos os ventrículos nativos. Ambos os dispositivos exigem uma gestão rigorosa e, em última instância, devem ser considerados como opções de suporte até que o transplante se torne uma possibilidade.

O importante é que, apesar das complexidades envolvidas na escolha do dispositivo de assistência, a decisão deve ser fundamentada não apenas na gravidade da falha do ventrículo direito, mas também no prognóstico geral do paciente, nas condições clínicas e nos recursos disponíveis. Além disso, o tempo de espera pelo transplante e a disponibilidade de órgãos do doador são fatores cruciais que influenciam a escolha do dispositivo de assistência.

Como o Dispositivo de Assistência Ventricular Esquerda (LVAD) Pode Prolongar a Sobrevivência e Qualidade de Vida em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Avançada

O uso de dispositivos de assistência ventricular esquerda (LVAD) tem sido cada vez mais importante no tratamento da insuficiência cardíaca avançada, especialmente para pacientes que não são elegíveis para transplante cardíaco. A utilização de LVAD como terapia de destino tem demonstrado benefícios significativos, tanto em termos de prolongamento da sobrevivência quanto na melhora da qualidade de vida. Este tipo de terapia se tornou uma opção cada vez mais viável à medida que a tecnologia de suporte circulatório mecânico (MCS) evoluiu, assim como a abordagem da comunidade médica em relação a pacientes mais idosos e com comorbidades complexas.

Em primeiro lugar, é essencial compreender os fatores que determinam a elegibilidade para o uso de um LVAD. Pacientes com insuficiência cardíaca avançada que não atendem aos critérios rigorosos para transplante cardíaco podem se beneficiar do uso de LVAD como uma "ponte para a elegibilidade" para o transplante, ou até mesmo como uma solução de longo prazo quando o transplante não é uma opção viável. Os critérios de elegibilidade para transplante cardíaco incluem várias contra-indicações absolutas e relativas, como síndrome cardiorrenal, obesidade (índice de massa corporal superior a 35 kg/m²), diabetes descontrolada (HbA1c > 8%) e falência de órgãos como fígado e rins. Além disso, fatores psicossociais, como o tabagismo e o uso de drogas ilícitas, também podem impactar a decisão de elegibilidade, visto que a adesão ao tratamento e o apoio de cuidadores são fundamentais para o sucesso do transplante.

A combinação de LVAD com tratamento médico tem se mostrado uma estratégia eficaz para melhorar a sobrevida em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. De acordo com os estudos REMATCH e ROADMAP, o LVAD demonstrou uma vantagem significativa em relação ao tratamento médico isolado, oferecendo uma sobrevida mais longa e uma melhoria na qualidade de vida. A utilização de LVAD também possibilita a recuperação miocárdica, o que pode levar à melhora substancial da função cardíaca, especialmente quando combinado com terapias medicamentosas inovadoras, como os inibidores do receptor de angiotensina-neprilisina (ARNi), inibidores do cotransportador de sódio-glicose (SGLT2) e estimuladores da guanilato ciclase solúvel.

Contudo, a indicação de LVAD não é isenta de desafios. Pacientes com perfis INTERMACS de 5 ou superior, que representam aqueles com insuficiência cardíaca menos grave, podem não se beneficiar de forma ideal do LVAD devido ao risco aumentado de complicações a longo prazo, como acidente vascular cerebral, falência do coração direito e sangramentos. A classificação INTERMACS, que avalia o risco de um paciente, é crucial para determinar a eficácia potencial do LVAD em cada caso. Idealmente, pacientes que se enquadram nos perfis 2 a 4 da classificação INTERMACS apresentam os melhores resultados com a utilização do LVAD, enquanto aqueles com perfis mais avançados podem enfrentar desafios adicionais, como complicações relacionadas ao dispositivo.

Outro ponto relevante é que, ao longo do tempo, a ideia de "intenção de destino" no momento da implantação do LVAD tem se tornado mais flexível. Inicialmente, o LVAD era implantado com o intuito claro de ser uma terapia de destino, ou seja, uma solução permanente, sem perspectiva de transplante cardíaco. No entanto, à medida que a tecnologia se aperfeiçoa e os cuidados com os pacientes se tornam mais sofisticados, muitos pacientes recebem o LVAD com o objetivo de esperar um transplante cardíaco, mas acabam com complicações que tornam o transplante inviável. Nesses casos, o LVAD passa a ser utilizado como uma terapia de suporte até o fim da vida, sem a expectativa de um transplante.

A média de idade de pacientes submetidos a implantes de LVAD tem aumentado, com a faixa etária de 57 anos sendo a mais comum para implantes. A população de pacientes com mais de 75 anos, que representa uma pequena parte do total de implantes, ainda está crescendo. Esses pacientes mais velhos apresentam uma taxa de sobrevivência um pouco menor devido a comorbidades associadas, mas o suporte oferecido pelo LVAD pode melhorar significativamente sua capacidade funcional e qualidade de vida. Nesse sentido, a decisão de implantar um LVAD deve ser tomada com base em uma avaliação cuidadosa do estado clínico do paciente, levando em conta a presença de comorbidades, o risco de complicações a longo prazo e a expectativa de vida.

Além da capacidade de prolongar a sobrevivência, o LVAD oferece benefícios notáveis em termos de qualidade de vida. Pacientes que não têm mais respostas adequadas ao tratamento farmacológico podem experienciar uma melhoria significativa na capacidade de realizar atividades diárias, além de uma redução importante na necessidade de internações hospitalares frequentes. Contudo, como qualquer dispositivo médico de longa permanência, o LVAD exige uma vigilância constante para prevenir complicações associadas, como infecções, disfunções mecânicas e falência do coração direito.

Além disso, é fundamental que pacientes e suas famílias compreendam o impacto psicológico e social do uso de LVAD. O processo de adaptação a um dispositivo permanente e a gestão de um estado de saúde grave pode ser emocionalmente desafiador. O apoio psicológico e o envolvimento da família e cuidadores são cruciais para garantir o sucesso a longo prazo dessa terapia. O impacto sobre a vida social do paciente, as interações familiares e o suporte emocional devem ser discutidos antes da implementação do LVAD, para garantir que o paciente e sua rede de apoio estejam preparados para as mudanças significativas que acompanharão o tratamento.

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