Como a angulação e a estabilidade da osteotomia influenciam a correção do hálux valgo?

A execução precisa da osteotomia é fundamental para o sucesso na correção do hálux valgo, especialmente quando se trata do posicionamento da rama plantar e do alinhamento dos segmentos ósseos. A rama plantar deve ter no máximo 5 mm de espessura, e o plano da osteotomia precisa ser rigorosamente paralelo à superfície plantar do pé. Isso garante que, ao deslocar os segmentos ósseos, eles deslizem suavemente entre si sem provocar elevação ou abaixamento do fragmento distal. Caso essa paralelidade não seja respeitada, o deslocamento lateral pode causar elevação ou depressão do segmento distal, alterando o padrão de carga sobre os metatarsais menores e levando a uma metatarsalgia de transferência.

Entre as osteotomias proximais, a técnica PROMO destaca-se por sua capacidade de corrigir simultaneamente o ângulo intermetatarsal (IMA) e a pronação do metatarso através de uma única osteotomia oblíqua, realizada cerca de 1 cm da base do metatarso. A angulação oblíqua da osteotomia determina o grau de correção do IMA e da pronação: quanto mais transversal, maior a correção da pronação e menor do IMA; quanto mais longitudinal, maior a correção do IMA e menor a da pronação. Esta relação permite adaptar a osteotomia às necessidades específicas do paciente, utilizando tabelas pré-operatórias que indicam o ângulo ideal com base nas medidas do IMA e da pronação obtidas por radiografia.

Outra técnica descrita é a osteotomia em cúpula (dome ou crescentic), realizada 2 cm distalmente à articulação tarsometatarsal (TMT). Embora permita correção do varo metatarsal, sua instabilidade intrínseca torna esta osteotomia vulnerável a deslocamentos e más uniões, com elevação do metatarso como complicação comum. Por isso, recomenda-se fixação com placa de bloqueio medial e parafuso interfragmentário, além de proteção da carga por seis semanas.

Para deformidades graves, com IMA acima de 18° e ângulo do hálux valgo maior que 40°, assim como instabilidade da articulação TMT ou presença de artrose, indica-se a artrodese tarsometatarsal (técnica de Lapidus). Essa técnica promove a correção proximal do alinhamento do primeiro raio, eliminando a instabilidade e reduzindo o risco de recidiva. Contudo, apresenta limitações importantes: aumenta significativamente a pressão plantar sob o primeiro e segundo metatarsais, bem como sobre outras articulações adjacentes, o que pode causar fraturas por estresse em metatarsais menores, metatarsalgia por transferência de carga e até ruptura da placa plantar. A artrodese também implica encurtamento do primeiro metatarso em pelo menos 5 mm, o que pode gerar alterações funcionais e anatômicas, como o encurtamento do hálux.

Essas técnicas cirúrgicas exigem compreensão profunda da biomecânica do pé e do impacto das modificações ósseas sobre a distribuição das cargas durante o apoio. A escolha da osteotomia e sua correta execução são decisivas para evitar complicações funcionais, como metatarsalgia, alteração do comprimento dos metatarsos e recorrência do deformidade. A fixação adequada e o controle do período pós-operatório, respeitando o tempo necessário para a consolidação óssea, também são fatores cruciais para o sucesso do tratamento.

É importante considerar que a correção tridimensional do hálux valgo envolve não só a redução do ângulo intermetatarsal, mas também o controle da rotação do primeiro metatarso. Técnicas como a PROMO evidenciam essa complexidade ao permitir a correção simultânea do desvio angular e da pronação, aspecto muitas vezes negligenciado em osteotomias tradicionais. Compreender a relação entre o ângulo da osteotomia e a capacidade de correção dos parâmetros deformadores é essencial para a personalização do procedimento.

Além disso, o impacto das alterações ósseas na biomecânica plantar deve ser avaliado a longo prazo, pois modificações na distribuição de cargas podem desencadear processos degenerativos e dores crônicas, mesmo após o alinhamento radiográfico satisfatório. A integração da análise clínica com estudos radiográficos e a aplicação de técnicas que respeitem a integridade funcional do pé garantem melhores resultados e menor incidência de complicações pós-cirúrgicas.

Como a Rotação e Morfologia do Primeiro Metatarso Influenciam o Hallux Valgus: Aspectos Clínicos e Cirúrgicos

A deformidade conhecida como hallux valgus apresenta uma complexidade multifatorial que envolve alterações não apenas no plano frontal, mas também em planos tridimensionais, especialmente na rotação do primeiro metatarso. Estudos como os de Saltzman et al. (1996) e Wagner & Ortiz (2012) demonstram que a rotação em plano coronal do primeiro metatarso tem papel crucial na gênese e progressão do hallux valgus, influenciando diretamente a anatomia articular e biomecânica do pé. A forma da cabeça do primeiro metatarso, detalhada por Ono et al. (2019), evidencia ainda a relação entre alterações morfológicas e a incidência de osteoartrite da articulação sesamoideometatarsal, corroborando que a deformidade não se limita a um simples desvio angular.

A avaliação radiográfica tradicional, como discutido por Talbot & Saltzman (1998), muitas vezes subestima a subluxação dos sesamoides, principalmente pela limitação da imagem AP, reforçando a necessidade de métodos diagnósticos tridimensionais para correta avaliação. O uso da tomografia computadorizada cone beam, conforme Scheele et al. (2019), representa um avanço substancial na análise tridimensional da geometria óssea do antepé, permitindo avaliar com maior precisão a rotação e inclinação do primeiro metatarso, aspectos essenciais para o planejamento cirúrgico.

A mobilidade do primeiro metatarso, estudada por Klaue et al. (1994) e Coughlin et al. (2004), revela uma correlação direta entre instabilidade articular e gravidade da deformidade, reforçando que o tratamento eficaz deve considerar não só o alinhamento angular, mas também a estabilidade dinâmica da primeira rádio. Esse entendimento impulsionou o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas que buscam corrigir a deformidade em múltiplos planos, como a osteotomia rotacional proximal do metatarso (Wagner & Wagner, 2017; Yasuda et al., 2015), capaz de restabelecer a anatomia tridimensional com maior fidelidade.

A decisão pelo tipo de osteotomia ou artrodese é influenciada pelo grau de rotação e pela mobilidade articular, destacando a importância da avaliação precisa da deformidade. Procedimentos tradicionais como a osteotomia em Chevron ou a artrodese modificada de Lapidus são revistos à luz dessas novas compreensões, visando reduzir a perda da correção pós-operatória, fenômeno evidenciado por Kaufmann et al. (2019). A cirurgia percutânea, embora menos invasiva, ainda necessita ser cuidadosamente indicada considerando a complexidade tridimensional do hallux valgus (Lam et al., 2016; Robinson & Lam, 2020).

Além do aspecto biomecânico e anatômico, deve-se considerar o impacto psicossocial da deformidade e da cirurgia, já que sintomas depressivos podem influenciar negativamente os resultados operatórios (Shakked et al., 2018). Portanto, uma abordagem multidisciplinar que envolva avaliação ortopédica, reabilitação e suporte psicológico pode otimizar os desfechos clínicos.

Para uma compreensão completa do hallux valgus, é imprescindível reconhecer que a deformidade é tridimensional, envolvendo rotação, desvio angular e alterações morfológicas que atuam sinergicamente. A análise radiográfica deve evoluir para técnicas tridimensionais que permitam um planejamento cirúrgico preciso. O tratamento deve ser personalizado, considerando a estabilidade do primeiro metatarso e o grau de deformidade rotacional, além das necessidades específicas de populações pediátricas e adultas. A integração entre técnicas cirúrgicas modernas e avaliação clínica detalhada garante melhores resultados funcionais e estéticos.

A importância da correção rotacional reside no fato de que a simples redução do ângulo em plano frontal não resolve as alterações biomecânicas e anatômicas que perpetuam a deformidade. A estabilidade do primeiro rádio, frequentemente negligenciada, é fundamental para prevenir recidivas. Por fim, o impacto emocional do paciente e a expectativa realista quanto aos resultados cirúrgicos são aspectos essenciais para o sucesso do tratamento.

Como é realizada a extensão controlada do músculo gastrocnêmio e as técnicas cirúrgicas associadas?

A técnica modificada “língua-em-ranhura”, proposta por Fulp e McGlamry em 1974, surge como alternativa ao método de Baker, empregando uma incisão em “U” não invertido na aponeurose. Embora seja possível, a sutura nas áreas de sobreposição das fibras tendíneas não é mandatória, e alguns autores optam por fechar o defeito distalmente ao término da língua.

No nível III, o tenotomia distal do gastrocnêmio pode ser realizada com o paciente em decúbito ventral ou dorsal, especialmente se procedimentos adicionais forem necessários. A cirurgia pode ser aberta ou endoscópica, sendo que nesta região existe risco considerável de lesão do nervo sural e formação de retrações cutâneas. Após o procedimento, o membro é imobilizado com gesso infrapatelar, mantendo o pé em leve dorsiflexão por pelo menos quatro semanas, permitindo suporte de peso. O risco de recidiva da deformidade é relevante caso os cuidados pós-operatórios sejam insuficientes.

A neuropraxia do nervo sural é uma complicação frequente, causada pela retração do nervo durante a cirurgia ou pelo estiramento acentuado dos músculos da panturrilha, embora lesões do nervo sejam raras. A cicatriz hipertrófica é comum e motivou o desenvolvimento da liberação endoscópica do gastrocnêmio, descrita por Saxena. Nessa técnica, uma incisão longitudinal de 1 a 2 cm é feita distalmente ao ventre medial do gastrocnêmio, a 10-15 cm proximal ao maléolo medial, com dissecção até a fáscia profunda, onde se insere o endoscópio. O nervo sural é visualizado e protegido, e um portal lateral auxilia a exposição de seus ramos. O corte da aponeurose é realizado com uma lâmina acoplada à câmera, auxiliado pela dorsiflexão do pé. Em pacientes jovens, as fibras laterais do gastrocnêmio podem ser seccionadas por um segundo portal. Saxena relatou 15% de parestesia lateral no pé, além de infecções superficiais e liberação incompleta da aponeurose como complicações possíveis.

É fundamental compreender que o sucesso dessas técnicas depende não apenas da precisão cirúrgica, mas também do manejo pós-operatório rigoroso para evitar recidivas. A identificação e proteção das estruturas nervosas e vasculares durante a cirurgia são essenciais para minimizar complicações. Além disso, o conhecimento detalhado da anatomia e biomecânica do complexo músculo-tendíneo gastrocnêmio-sóleo é imprescindível para que o alongamento atenda às necessidades específicas de cada paciente, sobretudo em contextos como paralisia cerebral, contraturas pós-poliomielite e outras condições que limitam a dorsiflexão do tornozelo. A escolha do nível e da técnica de alongamento deve ser individualizada, considerando a extensão do encurtamento, a presença de aderências, e o risco de lesões iatrogênicas.

Qual é a melhor estratégia de redução e fixação nas fraturas do pilão tibial?

A redução das fraturas do pilão tibial deve ser realizada de forma sistemática, levando em conta a complexidade da fratura, a condição dos tecidos moles e a estabilidade dos fragmentos ósseos. Em casos onde a cominuição metafisária é insignificante, a redução começa com a fibula, seguida da articulação, e por fim, a correção dos outros pilares. A fixação temporária da coluna posterior é feita de forma indireta, utilizando uma tração manual e a ajuda de elevadores, geralmente usando a coluna medial como referência. Esse processo é contínuo e exige atenção para garantir a redução e estabilidade das estruturas envolvidas.

Após a redução da coluna posterior, a coluna medial deve ser corrigida, seguidas pelo fragmento de "die punch" e, por último, a coluna anterolateral. Em alguns casos, quando a redução da coluna posterior não é adequada, a redução pode começar pela coluna medial, seguida da posterior. A técnica de redução pode variar, especialmente em fraturas com alta cominuição metafisária, onde não há uma referência anatômica clara. Nestes casos, a redução articular é realizada primeiro, sendo posteriormente consolidada com placas anatômicas.

Em termos de fixação, a coluna posterior não cominuída é fixada indiretamente com parafusos provenientes de uma placa anterior ou anterolateral. Em situações excepcionais, quando a redução não é possível devido a dificuldades técnicas ou dislocação posterior, pode-se optar pela fixação com uma placa posterior, usando um acesso modificado posteromedial. A coluna medial também não cominuída é fixada com uma placa de reconstrução, DCP ou uma placa tubular, enquanto em casos de cominuição importante, utiliza-se uma placa bloqueada anatômica. A coluna anterior, por sua vez, é fixada com parafusos ou uma placa tubular, mas em situações de cominuição articular ou metafisária, a fixação deve ser feita com uma placa bloqueada anterior ou anterolateral. Em casos mais complexos, pode ser necessário usar duas ou três placas para garantir a estabilização completa de todos os pilares comprometidos.

A fixação externa, como parte das técnicas percutâneas, é considerada um tratamento definitivo em casos de fraturas "não reconstruíveis", com grande cominuição articular e severo comprometimento metafisário. Também é indicada em pacientes com comorbidades graves, que apresentam alto risco de complicações, ou em pacientes com comprometimento significativo dos tecidos moles, que tornam impossível a fixação interna. Nessas situações, utiliza-se fixação circular, híbrida ou monoplanar medial, associada à fixação percutânea da superfície articular, sempre que possível. Uma vez consolidado o bloco articular e com os tecidos moles recuperados, é possível considerar a transferência para uma placa percutânea medial ou manter a fixação externa até a consolidação total.

Após a cirurgia, o paciente deve ser mantido no hospital por um ou dois dias, utilizando uma bota imobilizadora e mantendo o pé estritamente elevado. O controle inicial ocorre na terceira semana, com a remoção dos pontos e início da reabilitação. Durante as primeiras seis a oito semanas, o paciente deve permanecer sem suportar peso, sendo progressivamente carregado até que a consolidação óssea seja confirmada por tomografia computadorizada.

As complicações associadas a essas fraturas podem ser divididas em três categorias: aquelas originadas pela lesão, pelo tratamento cirúrgico e as de longo prazo. As lesões abertas têm um risco maior de infecção em comparação com as fraturas fechadas, sendo que a perda de cobertura da pele ou defeitos ósseos segmentares aumentam esse risco. A lesão neurovascular durante o acidente, embora rara, pode ocorrer. No entanto, a principal preocupação durante o tratamento cirúrgico está relacionada ao momento da intervenção, com riscos aumentados de complicações se a cirurgia for realizada precocemente, antes da resolução dos tecidos moles.

Como o Tratamento Conservador de Fraturas Diáfiseas de Tíbia em Pacientes Pediátricos Pode Evitar Complicações e Promover a Recuperação Ótima?

A fratura da tíbia é um evento frequente no contexto de trauma, especialmente entre as crianças, sendo responsável por aproximadamente 11% das fraturas em pacientes politraumatizados. Embora as fraturas diaphisárias da tíbia sejam comuns, as fraturas metafisárias distais da tíbia ocorrem com menor frequência, com incidências que variam de 0,35% a 0,45% nas diferentes séries. No entanto, é importante entender que o tratamento dessas fraturas deve ser cuidadoso e baseado em uma avaliação detalhada do paciente e da lesão.

A tíbia, devido à sua localização anatômica subcutânea, está particularmente sujeita a fraturas expostas. Sua forma triangular e o canal endomedular arredondado tornam-na uma estrutura óssea vulnerável, particularmente quando associada a forças de torção. Entre as causas mais comuns de fraturas da tíbia em crianças, os acidentes esportivos e de trânsito são predominantes, especialmente em crianças de 4 a 14 anos, com as forças torsionais responsáveis por cerca de 80% das fraturas quando a fíbula permanece intacta. É importante também considerar que as fraturas da tíbia, especialmente em crianças vítimas de abusos, podem ocorrer com uma frequência de 11% a 26%, dependendo da série estudada.

A decisão sobre o tratamento adequado, seja conservador ou cirúrgico, depende de uma avaliação criteriosa de múltiplos fatores. O tratamento conservador pode ser uma escolha eficaz e de baixo custo, mas é indicado apenas quando a fratura apresenta condições favoráveis, como estabilidade e alinhamento adequado. A idade do paciente, a presença de lesões associadas e a quantidade de energia envolvida no trauma também são determinantes cruciais para a escolha do tratamento. O tratamento conservador envolve o uso de gesso, sendo uma técnica amplamente reconhecida, especialmente para fraturas com pouca cominuição e sem envolvimento significativo dos tecidos moles.

Entretanto, existem situações nas quais o tratamento ortopédico se torna inadequado. Pacientes politraumatizados, com síndrome do joelho flutuante, comprometimento neurológico ou vascular, ou lesões graves dos tecidos moles, devem ser tratados de maneira mais agressiva. Os critérios para a tolerância à angulação e o alinhamento da fratura variam com a idade do paciente, e esses parâmetros devem ser rigorosamente observados para evitar complicações de longo prazo, como deformidades angulares ou encurtamento ósseo.

O processo de acompanhamento de fraturas da tíbia pediátrica requer atenção contínua. Após a colocação do gesso, o paciente deve ser monitorado com controles semanais no início, e depois de forma menos frequente, até o término do crescimento esquelético. A técnica de imobilização deve ser realizada com precisão, adaptada ao padrão específico da fratura. Existem três abordagens principais para a aplicação do gesso, dependendo da gravidade da fratura e da necessidade de redução:

1. Colocação do gesso na sala de emergência ou consultório, reservada para fraturas de baixa energia, sem comprometimento significativo dos tecidos moles e com alinhamento aceitável.

2. Redução e aplicação de gesso sob sedação, indicada para fraturas que necessitam de alguma manobra de redução para alcançar alinhamento adequado.

3. Redução e aplicação de gesso sob anestesia geral, recomendada para fraturas mais complexas ou pacientes com dificuldades técnicas, como aqueles com obesidade.

Essas abordagens exigem uma equipe treinada e protocolos institucionais bem definidos, especialmente quando se trata de crianças, que podem ter maior dificuldade de colaboração durante o procedimento.

Além disso, a vigilância constante sobre a possibilidade de complicações, como a síndrome compartimental, é fundamental. A dor desproporcional ao exame físico é um sintoma cardinal nesse tipo de complicação, que pode ocorrer de forma aguda, principalmente em fraturas de tíbia expostas ou com envolvimento significativo de tecidos moles. A identificação precoce e o manejo adequado da síndrome compartimental são essenciais para evitar sequelas graves, como a perda de função do membro afetado.