Quais os desafios e soluções na manipulação e preparação de medicamentos para uso pediátrico?

A manipulação e a preparação de medicamentos pediátricos são questões complexas e desafiadoras, especialmente quando se busca garantir a dose correta, a segurança e a eficácia dos tratamentos. A prática de ajustar a dosagem de medicamentos através de métodos como o corte preciso de comprimidos ou a preparação ad hoc nas farmácias hospitalares tem sido amplamente explorada. Contudo, esses ajustes de doses não foram ainda autorizados para o uso pediátrico em muitos casos. Embora grânulos esferonizados ou mini-comprimidos, que oferecem múltiplas oportunidades de liberação modificada e podem ser salpicados sobre alimentos para facilitar a deglutição, sejam opções promissoras, eles ainda enfrentam barreiras regulatórias e de aprovação.

Ao considerar as opções de medicamentos para crianças, os pediatras enfrentam um dilema. Na maioria dos casos, os medicamentos comercialmente disponíveis não são rotulados para uso em todos os subgrupos pediátricos. Quando um medicamento adequado não está disponível, o pediatra pode se ver diante de várias opções: recusar ou adiar a terapia medicamentosa, mudar para outro produto ou substância, que pode ter eficácia e segurança inferiores ou desconhecidas, ou solicitar à empresa farmacêutica dados científicos sobre a manipulação ou preparação do medicamento autorizado para torná-lo mais adequado ao uso pediátrico.

Neste contexto, a manipulação refere-se à alteração de um medicamento próximo ao leito do paciente, como a divisão ou trituração de um comprimido para ser misturado com alimentos. Já a preparação de uma nova formulação de medicamento em antecipação, realizada em centros de manipulação, hospitais ou farmácias comunitárias, é conhecida como "compounding". Uma distinção importante deve ser feita entre manipulações e preparações autorizadas e não autorizadas. Os medicamentos autorizados passam por uma avaliação rigorosa das autoridades competentes, que garantem a qualidade, eficácia e segurança do produto. O Resumo das Características do Produto (SmPC) reflete as práticas aprovadas para o uso médico, e o medicamento está sujeito a um procedimento obrigatório de farmacovigilância após sua aprovação.

Contudo, a divisão de comprimidos só deve ser aceita quando os comprimidos possuam entalhes projetados para esse fim, e se houver evidências de que o procedimento garante a dose pretendida. A trituração de comprimidos é inaceitável quando o comprimido possui revestimentos funcionais, como os entericos ou de liberação prolongada, ou quando há tecnologias sofisticadas para melhorar a solubilidade ou dissolução do medicamento, como as dispersões sólidas amorfas. A trituração pode acelerar a formação de cristais insolúveis em água, reduzindo significativamente a biodisponibilidade do medicamento.

Outro ponto relevante refere-se ao salpicar medicamentos sobre alimentos. Esse método pode ser problemático se o alimento interagir com o produto farmacêutico e afetar sua estabilidade ou precisão na dosagem. As instruções fornecidas no SmPC devem ser seguidas rigorosamente para evitar problemas. Importante também é observar que os programas de farmacovigilância cobrem apenas o uso autorizado do medicamento. Quando o SmPC não contém as informações necessárias, o uso de manipulações ou preparações não autorizadas entra em uma área de risco, pois, em geral, essas opções têm qualidade inferior e falta de dados científicos comprovados.

A manipulação e preparação de medicamentos para crianças muitas vezes envolvem a utilização de substâncias de qualidade duvidosa, especialmente quando materiais de grau farmacêutico não estão disponíveis ou são de difícil acesso. O uso de medicamentos autorizados, como comprimidos ou cápsulas, pode ser superior nesses casos. No entanto, deve-se ter em mente que o conteúdo real dos produtos pode variar, e as impurezas podem estar presentes em quantidades não conhecidas. Além disso, a compatibilidade dos excipientes com o diluente utilizado é, na maioria das vezes, desconhecida, o que representa um risco adicional para a segurança da criança.

Quando o SmPC não inclui as informações necessárias e o medicamento precisa ser manipulado, os cuidados devem ser redobrados para garantir a segurança e a eficácia da preparação resultante. A qualidade das preparações extemporâneas de medicamentos não autorizados pode ser inferior à das versões autorizadas, e sua biodisponibilidade pode ser desconhecida, o que torna a prática um desafio constante para os profissionais de saúde envolvidos na manipulação de medicamentos pediátricos. O lançamento de formulários pediátricos, como o da Direção Europeia para a Qualidade dos Medicamentos e Cuidados de Saúde (EDQM), oferece uma ajuda nesse processo, fornecendo monografias e receitas compendiais que podem melhorar a qualidade dessas preparações, mas ainda há um longo caminho a percorrer para garantir a padronização e segurança no tratamento pediátrico.

Uso de Fluoroquinolonas em Crianças: Indicações, Riscos e Considerações Clínicas

Além disso, a meningite pneumocócica pode ser uma indicação para o uso de fluoroquinolonas quando a resistência bacteriana ou contraindicações limitam o uso de beta-lactâmicos, tornando necessário o uso da levofloxacina. O uso de fluoroquinolonas, como a ciprofloxacina ou levofloxacina, no tratamento da meningite multirresistente a Gram-negativos tem sido recomendado, especialmente em crianças mais velhas, quando estas representam a única opção de tratamento. Estudos clínicos demonstraram bons resultados terapêuticos e adequadas concentrações no líquido cefalorraquidiano em neonatos, o que poderia justificar a prática do uso dessas medicações na faixa etária mais jovem, mesmo na ausência de ensaios clínicos prospectivos amplamente realizados.

Embora existam vários relatos de casos e estudos observacionais que demonstram bons resultados com o uso de ciprofloxacina em neonatos, os dados disponíveis ainda são limitados, o que impede uma avaliação conclusiva da eficácia em comparação com outras terapias. A modificação química das quinolonas, que visa a obtenção de derivados mais potentes, com menor resistência e maior penetração no CSF, tem sido um objetivo de pesquisa. Alguns desses compostos mais recentes têm alcançado tais metas, mas os estudos clínicos sobre novas fluoroquinolonas ainda enfrentam dificuldades devido ao risco de efeitos colaterais raros.

A vigilância e a observação contínua do uso de quinolonas em crianças são necessárias, e devem ser apoiadas por mais estudos. Com base nos dados disponíveis que demonstram a eficácia e segurança das fluoroquinolonas, o uso dessas drogas em pediatria e neonatologia não deve ser negado, especialmente em circunstâncias em que outras opções terapêuticas são limitadas. Contudo, é importante lembrar que, embora existam indicações aprovadas pela FDA para pacientes menores de 18 anos, estas não incluem o uso em neonatos. Portanto, as fluoroquinolonas não devem ser usadas em neonatos para o tratamento de infecções rotineiras, a menos que não existam alternativas seguras e eficazes.

A utilização de fluoroquinolonas em neonatos e crianças requer a colaboração entre especialistas em microbiologia, doenças infecciosas, autoridades regulatórias e fabricantes farmacêuticos para garantir que as aprovações para uso mais amplo dessas medicações sejam realizadas de maneira segura e eficaz. A vigilância pós-comercialização também é essencial, com um plano de gerenciamento de riscos adequado, que envolva pacientes, pais e indústrias farmacêuticas.

Em relação à pergunta sobre a possível recomendação de fluoroquinolonas para infecções comuns em crianças, a combinação de toxidade articular temida, a explosão de resistência e a necessidade de controles rigorosos para garantir sua segurança e eficácia tornam improvável que essas drogas se tornem a primeira linha de tratamento para infecções pediátricas. As fluoroquinolonas continuarão sendo usadas principalmente como tratamento de segunda linha em neonatos, somente após falha no tratamento inicial e quando houver circunstâncias únicas que justifiquem o benefício claro sobre outras terapias aprovadas para pediatria e neonatologia.

Qual é o papel do hormônio do crescimento e do IGF na regulação do crescimento e do desenvolvimento fetal?

Em crianças que nascem pequenas para a idade gestacional (SGA) e apresentam um crescimento insuficiente, até 60% delas mostram uma secreção reduzida de GH durante o ciclo de 24 horas ou uma resposta insatisfatória aos testes de provocação. A razão para essa redução não é completamente compreendida. O impacto do GH é mediado através do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-I), um hormônio essencial para os efeitos do GH sobre os tecidos-alvo. A regulação do eixo hipotalâmico-pituitário-IGF-I é complexa e envolve uma série de interações bioquímicas entre o GH, o IGF-I e seus respectivos receptores. O GH estimula a secreção de IGF-I, que atua diretamente sobre os tecidos ou indiretamente, modulando os efeitos metabólicos do próprio GH.

Essas proteínas de ligação, como IGFBP-3 e IGFBP-5, têm um papel importante na regulação da disponibilidade do IGF-I nos tecidos-alvo, transportando-o pela circulação e prolongando sua meia-vida. Em uma situação normal, a maior parte do IGF-I circula complexada com IGFBP-3, com uma pequena quantidade circulando livre. A interação entre IGF-I e suas proteínas de ligação pode ser modulada por modificações pós-translacionais e pela proteólise. Estudo em modelos animais mostrou que a superexpressão de IGFBPs pode resultar em inibição do crescimento devido à competição pela ligação com IGF-I.

O GH é um regulador potente da composição corporal, afetando tanto a massa óssea quanto a adiposidade. A ação do GH sobre os adipócitos leva à redução da gordura corporal, resultante da diminuição da lipogênese e do aumento da lipólise. A resposta do corpo ao GH pode ser monitorada por meio de parâmetros como o índice de massa corporal (IMC), a porcentagem de gordura corporal total, a densidade mineral óssea e a velocidade de crescimento ósseo. No entanto, a resposta ao GH nem sempre é previsível a curto prazo, e os resultados de crescimento final não podem ser inferidos apenas por uma avaliação rápida de parâmetros como a velocidade de crescimento ou os índices de GH no sangue.

Nos casos em que a secreção de GH está deficiente, como na deficiência do hormônio do crescimento (GHD), observa-se uma redução nos níveis de GH e IGF-I, com consequências como atraso no crescimento, maturação óssea e início da puberdade. Em contraste, em condições de excesso de GH, como na acromegalia, o aumento excessivo de GH e IGF-I está associado a um crescimento anormal e a uma série de complicações metabólicas, como aumento da massa corporal e de órgãos periféricos.

A regulação do crescimento fetal é um processo multifacetado, e o papel do GH e IGF na gravidez não é tão central quanto se poderia imaginar, considerando a redundância de sistemas endócrinos e a interdependência de outros fatores de crescimento. No entanto, o impacto de fatores como a deficiente produção de IGF-II durante o desenvolvimento fetal pode ter consequências graves, como no caso da síndrome de Silver-Russell, onde mutações no gene do IGF-II podem resultar em restrição de crescimento intrauterino e pós-natal.

O monitoramento e a avaliação do impacto do GH em crianças e adultos incluem uma variedade de testes e medidas, como o índice de crescimento linear, os índices bioquímicos e a composição corporal. No entanto, é importante observar que o IGF-I é um dos melhores indicadores da eficácia da terapia com GH, fornecendo uma avaliação da resposta do corpo ao tratamento. As alterações observadas nas concentrações de IGF-I podem refletir de forma mais precisa o efeito do GH sobre o crescimento e o metabolismo, ajudando a ajustar os tratamentos de forma mais eficaz.