Como a Osteotomia Supramaleolar Pode Melhorar a Osteoartrite Localizada no Tornozelo

A osteoartrite localizada no tornozelo (LOA) é uma condição progressiva, que pode se manifestar de diversas formas, frequentemente associada a deformidades como o varismo ou valgismo no tornozelo. Quando a deformidade é mais grave, é comum observar instabilidade lateral e perda seletiva de força, como a paralisia do músculo peroneal. Nesse contexto, o teste de Coleman desempenha um papel crucial, sendo frequentemente utilizado para avaliar a contribuição da parte anterior do pé para o varismo do retropé. Com esse teste, podemos decidir se é necessário realizar uma cirurgia para elevar a coluna medial, no caso de deformidades flexíveis (teste de Coleman positivo). Quando o teste é negativo (ou seja, a contribuição da parte anterior do pé para o varismo do retropé é mínima ou inexistente), a osteotomia do calcâneo deve ser associada à osteotomia do primeiro metatarso.

Ao analisar deformidades nos tornozelos, a radiografia de membros longos ou a teleradiografia das extremidades inferiores torna-se fundamental para avaliar o desvio do eixo mecânico da extremidade, desde o quadril até o calcanhar. A análise do ângulo distal lateral da tíbia (LDTA) e da inclinação talar ganha importância, já que esses parâmetros são indicativos de como a carga é distribuída nas articulações do tornozelo. Quando se trata de tornozelos em varismo com osteoartrite medial, o eixo de carga atravessa a metade medial da articulação, enquanto para os tornozelos em valgismo, com osteoartrite lateral, ocorre o oposto.

O objetivo do tratamento é aliviar os sintomas, descarregando a metade do tornozelo afetada pela doença e sobrecarregando a cartilagem saudável da articulação tibiotalar. Para isso, a osteotomia supramaleolar (SMOT) é uma das técnicas recomendadas, pois ela move o eixo mecânico da extremidade para a parte mais saudável da articulação. Quando a superfície da talus é dividida em quatro quadrantes em uma radiografia anteroposterior do tornozelo, o objetivo é reposicionar o novo eixo de carga no quadrante contralateral. Esse tipo de correção mecânica requer uma sobrecorreção do ângulo LDTA de cerca de 5°.

Em casos de subluxação anterior ou posterior do talus, visíveis em radiografias laterais, o eixo de carga tibial pode interagir com a parte anterior ou posterior do talo, dependendo da natureza da deformidade. Para as deformidades pós-traumáticas que resultam em maluniões supramaleolares, a correção do ângulo distal anterior da tíbia (ADTA) e do alinhamento mecânico do tornozelo é fundamental. A cirurgia para corrigir essas deformidades muitas vezes envolve a osteotomia supramaleolar, que ajusta a inclinação do talus e o alinhamento do tornozelo, visando melhorar a distribuição da carga.

Em alguns casos, a deformidade do talus pode ser intra-articular, originando-se de deformidades pós-traumáticas ou de um desalinhamento progressivo da extremidade. Quando há uma inclinação patológica do talus em relação à sua mortise, isso pode levar a uma sobrecarga do tornozelo, especialmente no caso de varismo. O tratamento para essa condição muitas vezes envolve a osteotomia supramaleolar, que melhora a congruência articular e a distribuição da carga. No entanto, se a inclinação do talus ultrapassar 5°, é recomendado realizar manobras intraoperatórias para tentar corrigir manualmente a inclinação. Se isso não for possível, técnicas adicionais, como o uso de fixadores externos ou distractores (como o distractor de Hintermann), podem ser empregadas para ajudar a reduzir a inclinação do talus.

A análise detalhada do envolvimento da articulação subtalar também é essencial para o sucesso do tratamento. Se a articulação subtalar estiver comprometida devido à osteoartrite lateral, uma avaliação cuidadosa será necessária para determinar se a sobrecarga no tornozelo se deve ao comprometimento dessa articulação. Em última análise, o objetivo das cirurgias de preservação do tornozelo é melhorar a função articular, aliviando os sintomas e prolongando a vida útil do tornozelo.

Como o Entendimento das Tendinopatias Pode Revolucionar o Tratamento das Lesões no Tendão de Aquiles

A compreensão da fisiopatologia das tendinopatias, particularmente no tendão de Aquiles, tem avançado substancialmente ao longo das últimas décadas, o que proporcionou novas abordagens para o tratamento e reabilitação de lesões. As tendinopatias, caracterizadas por dor e disfunção nos tendões, frequentemente têm uma origem multifatorial e podem ser desencadeadas por uma combinação de fatores mecânicos, biomecânicos e biológicos. O tendão de Aquiles, sendo o maior e mais robusto do corpo humano, é frequentemente suscetível a essa condição, especialmente em atletas e indivíduos que se dedicam a atividades que envolvem esforços repetitivos ou excessivos.

A biomecânica do tendão de Aquiles também desempenha um papel crucial no desenvolvimento de tendinopatias. Durante a marcha e atividades de alta carga, como correr e saltar, o tendão de Aquiles sofre enormes tensões. Quando essas forças são excessivas ou mal distribuídas devido a desajustes posturais ou muscular, o tendão pode ser forçado a operar além de seus limites fisiológicos, levando a microlesões repetidas que, com o tempo, resultam em degeneração. O processo de reparação tendinosa é lento e, em muitos casos, a regeneração não ocorre de forma eficiente, o que resulta na persistência da dor e disfunção.

A literatura médica tem se aprofundado na caracterização das alterações celulares e moleculares que ocorrem nas tendinopatias. Estudos histológicos revelam que, ao contrário das lesões inflamatórias tradicionais, as tendinopatias não envolvem uma inflamação aguda. Em vez disso, há uma proliferação de fibroblastos, um aumento na produção de matriz extracelular desorganizada e alterações nos tenócitos (células do tendão). Além disso, a hipoxia (falta de oxigênio) no tecido tendíneo também parece desempenhar um papel importante na patogênese dessas lesões.

Em termos de diagnóstico, a imagem por ultrassonografia e ressonância magnética tem se mostrado eficaz na identificação de alterações estruturais no tendão, como espessamento, degeneração e neovascularização. No entanto, o diagnóstico clínico é igualmente fundamental e deve considerar uma série de fatores, como os sintomas do paciente, o histórico de atividades e a análise do movimento durante a execução das tarefas físicas.

Compreender esses mecanismos patológicos tem implicações diretas no tratamento das tendinopatias. A utilização de métodos como a terapia de exercícios excêntricos, que visa melhorar a força e a elasticidade do tendão, tem demonstrado resultados promissores. O uso de terapias biológicas, como as injeções de plasma rico em plaquetas (PRP), também tem ganhado atenção, pois acredita-se que elas possam estimular a regeneração celular e ajudar no reparo das fibras tendíneas danificadas. No entanto, o uso de tais tratamentos ainda é controverso e carece de mais evidências clínicas para consolidar sua eficácia.

Além disso, o foco no gerenciamento das sobrecargas é essencial. Ajustes na técnica de movimento, o fortalecimento dos músculos adjacentes ao tendão e a modulação da intensidade do treino são componentes fundamentais para a prevenção e recuperação de lesões. O controle da carga de trabalho, a variação de atividades e o descanso adequado são estratégias cruciais para evitar a progressão das tendinopatias.

Entender o ciclo de lesão e reparo no tendão de Aquiles, as características das tendinopatias e os fatores biomecânicos que contribuem para o desgaste tendíneo é fundamental para desenvolver abordagens de tratamento mais eficazes. A evolução na compreensão dessas condições exige que os profissionais de saúde, atletas e indivíduos lesionados adotem uma visão holística e multidisciplinar, considerando não apenas a patologia do tendão, mas também os fatores externos e internos que influenciam sua saúde e função.

Qual é a melhor técnica para o alongamento do tendão de Aquiles?

O alongamento do tendão de Aquiles é uma técnica cirúrgica essencial para o tratamento de diversas deformidades do pé, como a equinismo, que ocorre devido ao encurtamento do tendão de Aquiles ou dos músculos da panturrilha. A escolha do procedimento adequado depende de uma série de fatores, incluindo a gravidade da deformidade, a saúde do paciente e as metas específicas de recuperação. As técnicas podem ser classificadas em diferentes níveis, com base na sua complexidade e no grau de alongamento que proporcionam.

Entre as técnicas mais comuns, a Z-lengthening (alongamento em Z) é uma das mais eficazes. Este procedimento é realizado com uma incisão longitudinal na parte posterior do tendão, medindo-se cuidadosamente o grau de alongamento necessário. A técnica de Hoke e a de White também são bastante utilizadas. Ambas envolvem a divisão do tendão de Aquiles em seções, mas com variações no número de cortes e na abordagem para evitar lesões no nervo sural. O método de Z-lengthening oferece controle mais preciso do alongamento, porém apresenta um risco maior de formação de tecido cicatricial excessivo, o que pode afetar a recuperação do paciente.

A abordagem percutânea, por sua vez, representa uma alternativa menos invasiva, sendo recomendada em casos mais simples ou para pacientes que necessitam de uma recuperação mais rápida. Técnicas como a de Hoke, com cortes transversais e incisões mínimas, são eficientes, mas exigem habilidade do cirurgião para evitar complicações. Quando realizada corretamente, permite ao paciente uma recuperação mais ágil, com o uso de uma tala para estabilizar o tornozelo e promover a cicatrização.

Em casos mais graves de encurtamento do tendão, procedimentos mais extensos, como o alongamento do músculo gastrocnêmio e soleus, são indicados. A técnica de Vulpius, por exemplo, envolve uma incisão longitudinal no terço inferior da panturrilha, seguida de um corte preciso na aponeurose do gastrocnêmio-soleus. Este método é eficaz para corrigir deformidades severas, mas apresenta um risco maior de lesão nervosa, especialmente do nervo sural, além de exigir uma recuperação mais longa, com a necessidade de imobilização e restrições no movimento por um período prolongado.

Além disso, é importante considerar o impacto que o alongamento do tendão de Aquiles pode ter na força muscular. Procedimentos mais extensos, como o de Baumann e Strayer, podem resultar em uma perda significativa de força, o que pode ser problemático em pacientes que dependem da força muscular para suas atividades diárias ou profissionais. Portanto, a seleção do método deve sempre ser individualizada, considerando tanto os aspectos funcionais quanto os estéticos.

Independentemente da técnica escolhida, o acompanhamento pós-operatório é crucial. A reabilitação adequada, que inclui fisioterapia e uso de órteses, é essencial para garantir uma recuperação bem-sucedida e evitar complicações como a rigidez ou recidiva da deformidade. Durante esse período, o paciente deve ser monitorado cuidadosamente para ajustar o plano de tratamento conforme necessário.

Quais são as opções de tratamento para a ruptura aguda do tendão de Aquiles e suas complicações?

Nos casos de ruptura aguda do tendão de Aquiles, as opções de tratamento incluem abordagens conservadoras, miniabertas e percutâneas, sendo estas últimas alternativas eficazes para pacientes com ruptura recente. Em 1977, Ma e Griffith descreveram a primeira técnica percutânea, que apresentou bons resultados, mas com o tempo, surgiram complicações, como o risco de lesão do nervo sural devido ao entrelaçamento dos pontos e a dificuldade em garantir a posição adequada das extremidades da ruptura, resultando em um reparo com complexos gastrosoleares alongados.

Entre as técnicas miniabertas, destaca-se a desenvolvida pelo grupo de Dresden, liderado pelo Dr. Amlang, no início deste século. Amlang propôs uma técnica inovadora, que permitia a inserção de um material instrumental reutilizável (instrumentos de Dresden) através de uma única abordagem, 3 cm acima da ruptura. Com essa técnica, as suturas eram feitas percutaneamente na extremidade distal da ruptura e resgatadas pela abordagem proximal, sem entrelaçá-las, realizando a tenorrrafia de forma eficiente. O sucesso dessa abordagem foi evidenciado pelos bons resultados, com baixos índices de re-ruptura e lesão do nervo sural, o que fez com que se tornasse popular, especialmente na Europa e na América Latina.

A técnica de Dresden modificada é indicada, com boas evidências científicas, para pacientes com rupturas de 2 a 8 cm abaixo do tendão de Aquiles e com menos de 21 dias de evolução. Em atletas, a técnica miniaberta é preferível, com algumas modificações na ancoragem distal. Estudos isotônicos demonstraram uma recuperação "integral" da força muscular e torque articular, evidenciando que não é necessário submeter esses pacientes a cirurgias abertas.

Nos casos de re-rupturas, lesões subagudas (mais de 21 dias de evolução) ou lesões abertas, a abordagem preferida é a cirurgia aberta. Já o tratamento conservador é reservado para pacientes não ambulatórios ou com limiar funcional muito baixo, além daqueles com condições de tecidos moles comprometidas, como queimaduras ou úlceras.

O tratamento conservador, embora amplamente utilizado, também apresenta complicações, sendo a re-ruptura completa a mais comum. Em alguns estudos, as taxas de re-ruptura variam entre 3% e 20%. Essas re-rupturas frequentemente ocorrem entre a décima e a décima sexta semana, quando os pacientes sentem-se bem, mas a cicatrização ainda não está completa. Em casos de comprometimento funcional significativo do complexo gastrosolear, é indicada a reintervenção cirúrgica.

Além das re-rupturas, o tratamento conservador pode acarretar complicações como trombose venosa profunda e embolia pulmonar, atrofia muscular e perda de força. Essas complicações necessitam de avaliação contínua para determinar a necessidade de tratamento cirúrgico subsequente.

Por outro lado, a reparação percutânea, que visa reduzir as complicações da ferida operatória e acelerar a reintegração do paciente, apresenta taxas mais baixas de complicações operatórias e infecções superficiais e profundas. No entanto, algumas séries indicam taxas ligeiramente mais altas de re-ruptura em comparação com a cirurgia aberta. Além disso, lesões do nervo sural também foram relatadas. Assim como no tratamento conservador, o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar permanece.

Em rupturas crônicas do tendão de Aquiles, o consenso é que o tratamento cirúrgico seja o mais indicado. Técnicas de sutura de ponta a ponta, utilização de tecidos locais, enxertos alógenos ou elementos sintéticos podem ser usados, dependendo das características do paciente e do planejamento pré-operatório. O tratamento conservador é reservado para pacientes com baixa demanda ou com contraindicações para a cirurgia.

Como Avaliar e Tratar Pé Plano Flexível e Rígido em Crianças: Abordagens Diagnósticas e Terapêuticas

O diagnóstico e o tratamento de pés planos flexíveis e rígidos nas crianças exigem uma análise cuidadosa e multidisciplinar, considerando tanto a avaliação clínica quanto os exames de imagem. A tomografia computadorizada (TC) é fundamental para a avaliação de coalizões talocalcaneanas, sendo um dos métodos mais eficazes para observar a morfologia da articulação e a extensão da coalizão. Quando se observa uma coalizão, é essencial realizar exames bilaterais para avaliar possíveis patologias contralaterais, uma vez que mudanças sutis na relação entre as superfícies articulares podem ser difíceis de identificar. A TC pode fornecer informações valiosas para o planejamento cirúrgico, principalmente na avaliação da coalizão talocalcaneana (TC), como a presença de estreitamento do espaço articular, a extensão da coalizão para a faceta posterior, e o impacto sobre a mobilidade articular.

O tratamento conservador do pé plano flexível em crianças é sempre a primeira linha, especialmente quando o paciente está assintomático. A observação, nesses casos, é fundamental, pois o uso de órteses não corrige a alinhamento nem previne a dor futura. No entanto, muitos pais e médicos solicitam ou indicam intervenções precoces, o que torna crucial a educação do paciente e dos responsáveis. Quando há sintomatologia, as órteses pré-fabricadas ou customizadas podem aliviar a dor ao inverter o retropé, aliviar as pressões sobre os tecidos moles plantares e reduzir a atividade muscular exagerada. Embora muitos médicos encontrem as órteses úteis, a literatura científica sobre sua eficácia é mista. Alguns estudos não encontraram melhorias significativas ao comparar órteses personalizadas com as pré-fabricadas, e uma revisão da Cochrane de 2010 concluiu que não há evidências claras de que as órteses possam alterar a forma do pé a longo prazo ou evitar disfunções futuras. Contudo, em alguns casos, as órteses podem melhorar a dor e a função, especialmente em pés planos flexíveis com tendão de Aquiles encurtado, onde o alongamento do tendão deve ser parte do tratamento.

Quanto ao tratamento cirúrgico, ele é indicado para casos de pé plano flexível que não respondem a 3-6 meses de tratamento conservador, sendo a dor o principal critério para a intervenção. A principal abordagem cirúrgica envolve procedimentos de tecidos moles e osteotomias para realinhar o pé. A utilização de osteotomias, como a osteotomia de alongamento do calcâneo, é preferida, pois preserva a mobilidade, ao contrário das excisões ósseas ou arthrodeses, que comprometem a funcionalidade articular e aumentam o risco de degeneração das articulações adjacentes, especialmente em crianças. Técnicas como a osteotomia de alongamento do calcâneo (CLO), proposta inicialmente por Evans em 1975 e modificada por Mosca em 1995, são amplamente utilizadas. Esta técnica visa corrigir o valgo do retropé e restaurar a cobertura da cabeça do tálus.

Outra técnica, a osteotomia "triple C" (calcâneo-cuboide-cuneiforme), é eficaz no tratamento do pé plano flexível severo, envolvendo deslocamento medial do calcâneo, alongamento da coluna lateral do pé e correção do valgo do retropé, além de realinhar a articulação talonavicular. Embora a literatura relacione bons resultados clínicos e radiográficos a essas técnicas, é necessário considerar a complexidade e a individualidade de cada caso.